Современный взгляд на оптимальные способы подготовки толстой кишки перед плановыми колоректальными операциями

Операции на толстой кишке характеризуются высоким риском развития осложнений, в том числе инфекционных. Из-за высокой микробной нагрузки толстокишечного содержимого манипуляции с толстой кишкой могут привести к контаминации брюшной полости или раны, что является фактором риска инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Поиск оптимального способа подготовки толстой кишки к операции является предметом дискуссии в течение многих лет. Для настоящего обзора использовалась электронная система американской национальной медицинской библиотеки PubMed, а также электронная база ClinicalTrials.gov. Проводился поиск статей по ключевым словам: mechanical bowel preparation, surgical site infection, oral antibiotics.

В качестве стандартной процедуры при плановых операциях на протяжении многих лет используется механическая подготовка кишки (mechanical bowel preparation – MBP). Для этого применяются два основных класса препаратов: осмотические агенты и слабительные, стимулирующие перистальтику, также возможно их сочетание. Ранее предполагалось, что MBP необходима не только для снижения объема внутрикишечного содержимого, обсемененного бактериями, но и для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений и несостоятельности анастомоза. Однако эти идеи сложились исторически и не имели доказательной базы. В последние десятилетия обоснованность рутинного использования MBP подвергалась сомнению.

Другим вектором интересов является использование пероральных антибиотиков для деконтаминации при подготовке к операции. MBP в комбинации с пероральными антибиотиками (oral antibiotics – OA) широко использовалась начиная с 1970-х годов ХХ века [1]. Однако с пересмотром взглядов на резонность использования MBP необходимость применения OA также стала предметом исследований.

Долгое время MBP применялась рутинно, однако современные подходы зачастую требуют отказа от нее. Еще в прошлом веке проведено большое количество исследований, опровергающих преимущества MBP. Так, в 1972 г. E.S. Hughes предположил, что использовать MBP необязательно. Больные в группе с механической подготовкой кишки не имели преимуществ в сравнении с пациентами без подготовки. Отказ от MBP, по мнению автора, должен хорошо приниматься как пациентами, так и средним медицинским персоналом [2].

Позже появились данные, что MBP не только не дает преимуществ по сравнению с ведением предоперационного периода без MBP, но чаще наносит вред: приводит к структурным повреждениям стенки кишки. В ходе проспективного рандомизированного исследования (основная и контрольная группы по 25 пациентов) P. Bucher et al. продемонстрировали, что утрата слизистой оболочки стенки кишки чаще наблюдалась в группе с MBP, чем без MBP (96 и 52 % соответственно; p<0,001), утрата эпителиальных клеток – у 88 и 40 % пациентов (p<0,01). Воспалительные изменения чаще наблюдались в группе с MBP: инфильтрация лимфоцитами – у 48 и 12 % (p<0,02), полиморфноядерными лейкоцитами – у 52 и 8 % (p<0,02) [3]. Fa-Si-Oen et al. показали, что MBP делает содержимое кишки более жидким и менее управляемым, что увеличивает риск развития инфекционных осложнений и несостоятельности анастомоза [4]. I.J. Dahabreh et al. отметили, что MBP плохо переносится пациентами, может являться причиной дегидратации и электролитных нарушений [5].

Многие исследования показали, что MBP не снижает частоту развития инфекционных осложнений, несостоятельности анастомоза и других осложнений при проведении плановых операций на кишке [5–14]. C.M. Contant et al. в ходе мультицентрового рандомизированного исследования сравнили две группы пациентов, перенесших плановые операции на ободочной или прямой кишке с формированием первичного анастомоза с MBP и без нее (670 и 684 пациента соответственно). Не показано значимых различий в частоте несостоятельности анастомоза, которая составила около 5 % в обеих группах. Частота инфекционных осложнений, длительность госпитализации, послеоперационная летальность также достоверно не различались. Обращает внимание то, что вну-трибрюшные абсцессы чаще встречались в группе без MBP, чем с MBP (4,7 и 2,2 % соответственно, p=0,001). Тип анастомоза, объем кровопотери и статус пациента по классификации ASA признаны независимым фактором риска развития несостоятельности анастомоза. Примечательно, что лапароскопический доступ был критерием исключения [6].

Slim et al. провели метаанализ 14 рандомизированных клинических исследований, включивших 4 859 пациентов. При сравнении двух групп пациентов (с MBP и без нее) не было показано достоверных различий в частоте возникновения несостоятельности анастомозов (4,02 и 3,44 %; p=0,46), а также внутрибрюшных и внутритазовых абсцессов [7]. По результатам другого метаанализа, включившего 18 рандомизированных исследований, также не было получено убедительных данных за наличие преимуществ использования МВР [5]. Ряд исследований показал, что MBP не влияет на долгосрочную выживаемость [8, 9].

В связи с появлением данных в пользу отказа от MBP некоторые научные сообщества обновили свои рекомендации [15, 16]. Клинические рекомендации Canadian society of colon and rectal surgeons поддержали исключение MBP из предоперационной подготовки при плановой право- или левосторонней гемиколэктомии. Однако имеется недостаточное количество аргументов, поддерживающих или опровергающих использование MBP при операциях с лапароскопическим доступом, а также у пациентов перед низкой передней резекцией прямой кишки [16].

Вопрос резонности использования MBP при подготовке к операциям на прямой кишке не до конца изучен. Во многих исследованиях вмешательства на прямой кишке были критериями исключения. В настоящее время имеется мало исследований, рассматривающих исключительно такие операции. Van’t Sant et al. проанализировали подгруппу рандомизированных больных, перенесших плановую низкую переднюю резекцию. У пациентов с MBP в сравнении с группой без MBP не было показано достоверных различий в частоте несостоятельности анастомоза (7,6 и 6,6 % соответственно, p=0,803). Также не выявлено различий в возникновении раневой инфекции (p=0,43). Умеренная раневая инфекция, определенная авторами как возникновение эритемы или серомы, зарегистрирована в 8 и 10 % случаев; раневая инфекция тяжелой степени, то есть, по мнению авторов, выделение гноя, некроз или расхождение краев раны, – в 9 и 7 % наблюдений [17].

Представляют интерес данные, полученные в ходе многоцентрового рандомизированного исследования GRECCAR III, включившего 178 пациентов с верифицированным раком прямой кишки, перенесших открытую или лапароскопическую сфинктерсохраняющую резекцию прямой кишки. Пациенты были рандомизированы в 2 группы: с применением MBP и без нее. При формировании низких анастомозов выполнялась временная превентивная илеостомия. Количество осложнений в течение 30 дней после операции было достоверно выше в группе без MBP (44 и 27 %; p=0,018). Инфекционные осложнения также чаще встречались в группе без MBP (34 и 16 %; p=0,005). На основании полученных данных авторы предлагают продолжить использование MBP при операциях на прямой кишке [18].

Роль MBP при лапароскопическом доступе в колоректальной хирургии также неясна. В ходе лапароскопической операции в связи с невозможностью пальпации органа могут наблюдаться определенные сложности в визуализации первичной опухоли. В связи с этим при лапароскопии чаще требуется интраоперационное эндоскопическое исследование, для которого необходима предоперационная подготовка кишки. При нарушении режима приема препарата заполнение обильным жидким содержимым петель тонкой кишки может затруднять визуализацию при лапароскопических операциях. О. Zmora et al. в ретроспективном исследовании показали, что при правильных критериях отбора лапароскопия может безопасно выполняться без MBP [19].

Таким образом, по данным многих авторов, использование МВР не дает преимуществ в непосредственных результатах лечения, таких как частота развития инфекционных осложнений, несостоятельность анастомоза. Механическая подготовка кишки к операции также не отражается на долгосрочных результатах лечения. В связи с этим многие авторы рекомендуют отказаться от рутинного использования MBP при плановых операциях на ободочной кишке.

Эффективность применения MBP при операциях на прямой кишке и при лапароскопическом доступе изучена недостаточно. Имеется только одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), прицельно рассматривающее вопрос использования МВР перед резекцией прямой кишки [18]. РКИ, сравнивающие больных с и без MBP целенаправленно при лапароскопии, в настоящее время отсутствуют. Требуется дополнительное изучение эффективности MBP при операциях на прямой кишке и при лапароскопии в рамках проспективных рандомизированных исследований.

Применение MBP в комбинации с антибиотиками широко использовалось с 1970-х гг. прошлого века [1]. Однако в течение последнего десятилетия был проведен ряд исследований, показавших нецелесообразность использования MBP. Тем не менее имеются данные, что MBP все еще имеет смысл при плановой резекции толстой кишки, возможно, в сочетании с пероральными, слабо абсорбируемыми антибиотиками [20]. При данном подходе MBP используется для улучшения распределения антибиотика по длине кишки [21]. Нерешенным остается вопрос, нужна ли комбинация системных и пероральных антибиотиков или достаточно только системной антибиотикопрофилактики.

Стоит обратить внимание на понятие «surgical site infection» (SSI), так как во многих исследованиях оно является первичной конечной точкой. SSI – это инфекция, возникающая в течение 30 дней после операции или в течение года, если на месте операции оставлено инородное тело (имплант). Большая часть микробиоты кишки является условно-патогенной. Вскрытие просвета кишки, которое происходит во время операции на толстой кишке, может приводить к контаминации и развитию SSI. В зависимости от уровня поражения различают: поверхностную SSI (включает поражение кожи и подкожной жировой клетчатки), глубокую SSI (поражаются расположенные глубже мягкие ткани, т.е. мышцы и фасции), органную или полостную SSI (включает поражение любых органов и частей тела кроме слоев стенки раны, произведенной во время разреза) [22].

N. Anjum et al. в ходе проспективного рандомизированного исследования сравнили две группы пациентов: 95 больных получали только MBP, 95 – MBP и пероральные антибиотики. Общая частота SSI была достоверно ниже во второй группе – 27,3 и 8,42 % (p<0,001). Частота поверхностной SSI, глубокой SSI, органной или полостной SSI оказалась также достоверно ниже, чем в группе сравнения. Однако данное исследование является одноцентровым, что является недостатком [23].

M. Chen et al. провели метаанализ 7 РКИ, включивших 1769 пациентов. 885 пациентов получали MBP в комбинации с системными и пероральными антибиотиками, 884 пациента – MBP в комбинации с системными антибиотиками. Общая SSI была достоверно ниже в первой группе – 7,2 и 16,0 % соответственно (p<0,00001). Тем не менее частота органной или полостной SSI достоверно не различалась в обеих группах (4,0 и 4,8 %, p=0,56) [24].

Hata et al. сравнили проспективно полученные данные двух групп рандомизированных пациентов, которым была проведена плановая лапароскопическая операция по поводу опухоли толстой или прямой кишки: 289 получали ОА и внутривенную антибиотикопрофилактику, 290 – только внутривенные антибиотики. Обе группы получали MBP. Было показано значимое снижение возникновения SSI в группе с ОА: 7,26 % по сравнению с 12,8 % в группе сравнения (p=0,028) [25].

Другие исследования также отмечают преимущества применения MBP в комбинации с пероральными антибиотиками [26–28]. Так как, по данным многих ученых, использование только МВР не отражается на непосредственных и отдаленных результатах лечения, представляет интерес сравнение групп больных без подготовки, то есть без использования MBP, и больных с MBP в комбинации с пероральными антибиотиками.

R.P. Kiran et al. ретроспективно изучили данные 8 442 пациентов. Общая частота SSI была достоверно ниже в группе пациентов, получавших комбинацию MBP с пероральными антибиотиками, чем в группе без подготовки и в группе с применением только MBP, – 6,2, 14,7 и 12,1 % (p<0,0001); 30-дневная послеоперационная летальность была ниже у больных с комбинацией MBP и пероральных антибиотиков – 0,3, 1,6 и 0,6 % (p<0,0001) [29]. При изучении другой базы E.K. Kim et al. оценили данные 2 475 пациентов. В группе пациентов с полной подготовкой кишки (MBP + пероральные антибиотики) по сравнению с группой пациентов без подготовки отмечена меньшая частота развития органной или полостной SSI (1,61 и 2,97 %, p=0,0231), поверхностной SSI (2,79 и 5,85 %, p=0,0002), общей SSI (5,14 и 9,44 %, p=0,00001). Также отмечен более низкий риск развития клостридиального колита (0,73 и 1,98 %, p<0,0064). Интересно, что уровень SSI достоверно выше после операций с открытым доступом (9,0 %) по сравнению с лапароскопическим доступом (4,9 %, p<0,01 %). Частота развития глубокой SSI не имела достоверных различий [30]. Имеются другие ретроспективные исследования, подтверждающие преимущества MBP и пероральных антибиотиков перед отсутствием подготовки [31]. Недостатком данных исследований является ретроспективный характер. Результаты РКИ, сравнивающих группу с MBP + OA с группой без какой-либо подготовки, в настоящее время отсутствуют. Учитывая полученные данные, в современных рекомендациях по быстрому восстановлению после операции ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) Protocol указано, что не следует использовать MBP без OA в рутинной практике, однако поддерживается использование комбинации MBP и OA [15].

Таким образом, имеются ретроспективные данные и результаты РКИ о том, что пациенты, получающие пероральные антибиотики в комбинации с MBP, имеют значимо меньшую вероятность развития несостоятельности анастомоза, инфекционных осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с теми, кто получал только MBP. Поэтому комбинацию пероральных антибиотиков с MBP следует признать актуальным и перспективным методом предоперационной подготовки. Для подтверждения преимуществ данного метода необходимо проведение рандомизированных клинических исследований, сравнивающих пациентов без подготовки с больными, которым проводилась комбинация OA и MBP. В настоящее время ведется набор пациентов в нескольких РКИ. В исследовании COLONPREP, в которое планируется включить 1112 пациентов, рассматриваются 4 группы с плановой лапароскопической резекцией толстой кишки: MBP + OA, только MBP, только OA, отсутствие подготовки. Всем пациентам проводится внутривенная антибиотикопрофилактика. Первичной конечной точкой является возникновение SSI в течение 30 дней [32]. Исследование MOBILE планирует набор 415 пациентов в 2 группы: MBP + OA и отсутствие подготовки. Первичная конечная точка – частота развития SSI [33].