Современный взгляд на проблему диагностики и лечения патологии стопы, возникающей в результате сочетанного воздействия холодных и влажных условий внешней среды

Патология стопы, вызванная сочетанным воздействием холодных и влажных условий внешней среды, значительно снижает «качество жизни» людей [1]. Она встречается у военнослужащих, моряков, альпинистов, туристов, а также работников широкого круга сугубо мирных профессий, осуществляющих свою трудовую деятельность во влажных условиях природной среды (старатели, шахтеры, рыбаки и т.д.), бездомных и людей, ведущих асоциальный образ жизни [2]. Несмотря на многочисленные попытки людей предохранить свои стопы от переохлаждения водой различными техническими решениями, начиная с непромокаемой обуви и улучшением условий труда, они только несколько ослабили остроту проблемы, но не решили её кардинально. Проводя анализ специальных литературных источников, мы с удивлением обнаружили, что информация, посвященная проблеме диагностики и лечения патологии стопы, возникшей в результате переохлаждающего воздействия влажных условий в немногочисленных отечественных специальных литературных источниках, изложена излишне лаконично и фрагментарно [3–5]. Все это в итоге приводит к дефициту информации по данной проблеме у медицинских специалистов и, как следствие, ухудшению результатов диагностики, а также лечения пациентов с патологией стопы, возникшей в результате сочетанного воздействия холодных и влажных условий внешней среды. На восполнение этого дефицита информации и направлен данный литературный обзор.

Сахаров С.П., Бекшоков К.К., Керимов А.А. и др.

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ СТОПЫ, ВОЗНИКАЮЩЕЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ СОЧЕТАННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ХОЛОДНЫХ И ВЛАЖНЫХ УСЛОВИЙ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

Цель работы : проинформировать широкий круг медицинских специалистов, о современных взглядах на их диагностику и лечение пациентов с патологией стопы, возникающей в результате сочетанного воздействия холодных и влажных условий внешней среды.

История вопроса

Первые, дошедшие до нас описания патологии стопы, возникшей в результате сочетанного воздействия холодных и влажных условий внешней среды – «траншейной стопы», были сделаны французскими врачами армии Наполеона во время похода в Россию в 1812 г. [6]. «Иммерсионная стопа», была впервые описана во время Второй мировой войны у моряков, потерпевших кораблекрушение и спасавшихся на борту спасательных шлюпок [2]. Заболеваемость «траншейной стопой» была весьма распространена среди солдат Франции, Англии, Германии и Австро-Венгрии во время Первой мировой войны [7]. Во время Второй мировой войны на европейском театре военных действий в вооруженных силах США в Голландии было зафиксировано 11 000 случаев «траншейной стопы» только в ноябре 1944 года [2]. В 1982 г. во время Фолклендского конфликта только в одной из бригад вооруженных сил Великобритании у 76% личного состава была зафиксирована «траншейная стопа» [8]. В то же время в русской и Красной армии в годы первой и второй мировой войн, данной патологии не встречалось, в связи с эффективным дренированием окопов, отличной обувью у личного состава и грамотно организованной гигиеной стоп [9]. На наш взгляд, это утверждение крайне сомнительно. Это невозможно было обеспечить с учетом маневренной диверсионно-партизанской борьбы в лесисто-болотистой местности на оккупированной территории Белоруссии, областей Северо-Запада РФ и Республики Карелии. Да и в воспоминания фронтовиков даже, служивших в регулярных частях красной армии воюющих в лесисто-болотистой местности, отмечается, особенно осенне-зимний период, вода по колено в окопах и постоянно мокрые ноги у личного состава. Информация о встречаемости данной патологии у жителей РФ в мирное время отсутствует, несмотря наличие предрасполагающих природно - климатических условий. На наш взгляд, это связано с дефицитом знаний у врачей о данной патологии и как следствие ее не диагностированием.

Терминология и классификация

Существует англоязычный термин «Незамерзающая холодовая травма» (Nonfreezing cold injury, NFCI), обозначающий общее название данной патологии. Под термином NFCI понимают повреждение мягких тканей, нервов и сосудистой системы дистальных конечностей от длительного воздействия влажных, холодных (но не замерзающих; обычно от 0 до 15 °C или от 32 до 59 °F) условий. Чаще всего поражаются стопы, но это состояние может поражать и кисти рук. Термин NFCI заменил собой два исторически сложившихся термина «траншейная стопа» и «иммерсионная стопа» представляющие собой с точки зрения патофизиологии два аналогичных состояния [2].

За рубежом в клинической практике используется объединенная классификация Webster-Ungley [10], которая выделяет четыре степени тяжести течения патологического процесса NFCI в зависимости от выраженности клинических проявлений.

Эпидемиология NFCI

Факторы окружающей среды, которые увеличивают скорость охлаждения, такие как ветер и повышенная влажность воздуха, усиливают риск возникновения NFCI [11]. Отмечено, что депрессия, курение, употребление алкоголя, усталость, недоедание, обезвоживание, травматические повреждения, сосудистые заболевания у пострадавших и неподвижность конечностей повышают вероятность появления NFCI, а также усиливают тяжесть течения патологического процесса [2; 12]. Выявлено, что люди африканской расы более предрасположены, как заболеваемости NFCI, так и к более тяжелому её течению [13].

Физиология и патофизиология NFCI

Кожа способствует терморегуляции, являясь поверхностью для теплообмена между человеческим организмом и окружающей средой. В ответ на переохлаждение происходит вначале расширение сосудов, которое приводит к увеличению кожного кровотока, что способствует потере тепла, затем появляется вазоконстрикция уменьшающая кожный кровоток и ограничивая потерю тепла. Кожный кровоток регулируется симпатической иннервацией и местными сосудистыми механизмами. Механизмы центрального гипоталамического контроля реагируют на центральную и периферическую температурную афферентную информацию, вызывая рефлекторную нейрогенную вазоконстрикцию или вазодилатацию. Если позволяет температура внутренних и срединных слоев кожи, локальные изменения температуры кожи могут также вызывать локально опосредованную вазодилатацию или вазоконстрикцию, не зависящую от центральной нервной системы или рефлекторных нейрогенных механизмов. Кожный кровоток может уменьшиться примерно на 90% в холодных условиях по сравнению с кровотоком в состоянии покоя в термонейтральной среде, при этом удовлетворяя более низкие метаболические потребности холодной кожи. Кожный кровоток может также снижаться в конечностях при неподвижности и от давления, создаваемого стягивающей одеждой или обувью в сочетании с отеком [2].

Охлаждение кожи примерно до 15 °C (59 °F) усиливает сужение сосудов рук или ног, делая их уязвимыми для холодовых повреждений. Дальнейшее местное охлаждение вызывает холодовую вазодилатацию с циклическим увеличением кровотока, что защищает ткани организма от холодового повреждения. Индуцированная холодом вазодилатация, также известная как «реакция

Сахаров С.П., Бекшоков К.К., Керимов А.А. и др.

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ СТОПЫ, ВОЗНИКАЮЩЕЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ СОЧЕТАННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ХОЛОДНЫХ И ВЛАЖНЫХ УСЛОВИЙ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

Льюиса Хантинга», возникает в виде коротких циклов от 5 до 10 минут, которые удлиняются с увеличением продолжительности и усилением охлаждения [14]. Снижение температуры внутренних слоев кожи уменьшает величину и частоту циклов. Вызванная холодом вазодилатация может быть устранена при гипотермии. У людей, которые неоднократно подвергались длительному воздействию холода, отмечаются более быстрые циклы, с более высокими пиковыми температурами, чем у тех, кто не подвергался такому воздействию [15].

С точки зрения патофизиологии NFCI представляет собой нейроваскулярное повреждение с нарушением контроля кровообращения и микроциркуляции в тканях [8], которое приводит к микротромбозу, а также повреждению эндотелия в микроциркуляторном русле. Нервы могут быть повреждены непосредственно воздействием холодом или вторично вследствие повреждения их микроциркуляторного русла [16; 17]. Длительная, глубокая вазоконстрикция играет очень важную роль в патогенезе NFCI [8; 14], но не является единственной причиной её возникновения [18]. NFCI возникает, когда конечность подвергается воздействию холода в сочетании с повышенной влажностью внешней среды, в течение относительно длительного периода времени [11]. Степень тяжести повреждения тканей при NFCI напрямую зависит от значений низкой температуры воздействия и её длительности. Точные значения температуры и продолжительности воздействия, которые могут вызвать NFCI, на сегодняшний день неизвестны. Повторные холодовые воздействия с неполным восстановлением между воздействиями вызывают более серьезные повреждения, чем однократное длительное воздействие, из-за реперфузионного повреждения тканей [16]. Исследование на лабораторных крысах показало, что повреждение нервов и выработка активных форм кислорода были выше, когда нервы подвергались прерывистому охлаждению с периодами нагревания по сравнению с условиями постоянного охлаждения [2]. Этот факт, на наш взгляд, может указывать на важную роль свободных радикалов патогенезе NFCI и может являться предметом дальнейших научных исследований. Мы считаем, что NFCI сам по себе вряд ли приводит к некрозу тканей. Они вызывается давлением из-за отека, вызванного NFCI, связанного с ношением сдавливающей обуви или одежды. Выраженные случаи сдавления потенциально могут привести даже к компартмент синдрому. У больных с NFCI ходящих с опухшими ногами, также могут появляться некрозы тканей, вызванные воздействием механических факторов, возникающих непосредственно вследствие ходьбы. Таким образом, патофизиология возникновения и развития патологического процесса у пациентов с NFCI изучена на сегодняшний день фрагментарно.

Клиническая картина NFCI

Клиника патологического процесса при NFCI характеризуется строгой стадийностью течения с обязательным последовательным прохождением всех четырёх стадий [8; 12]. Но, продолжительность стадий у различных пациентов может существенно отличаться. Клинические стадии течения патологического процесса при NFCI:

• I.    I стадия, протекает непосредственно во время холодового воздействия и характеризуется потерей чувствительности. Больные часто жалуются, что пораженные участки ощущаются онемевшими и похожими на деревянный брусок. Ретроспективное исследование показало, что наиболее частым начальным симптомом NFCI была потеря чувствительности, продолжающаяся более 30 минут. Потеря проприоцепции может вызвать неуклюжесть и нарушения походки. Пораженные конечности обычно безболезненны. Сначала они могут быть ярко-красными, а затем становиться бледными или белыми из-за выраженной вазоконстрикции. В более поздней части первой стадии периферический пульс уменьшается [13].

• II.    II стадия возникает, когда пострадавшего перемещают в теплую среду и продолжается во время и после согревания. Обычно эта стадия длится несколько часов, но может продолжаться и несколько дней. Руки и ноги приобретают пятнистую бледно-голубую окраску из-за слегка усиленного кровотока. Изменение цвета может быть незаметным у жертв с сильно пигментированной кожей. Периферический пульс вначале ослаблен, но позже становится скачкообразным, хотя наполнение капилляров все еще задерживается. Пораженные конечности могут отекать. Они остаются локально холодными и с полным или частичным отсутствием чувствительности, особенно в дистальных отделах, всю вторую стадию [2].

• III.    III стадия обычно начинается внезапно и длится несколько суток или недель, а в тяжелых случаях – от 6 до 10 недель. Эта стадия характеризуется ярко-красными отечными конечностями с скачкообразным пульсом и замедленным наполнением капилляров, что, вероятно, вызвано повреждением микрососудов. Пораженные конечности чрезвычайно болезненны и гипералге-зичны, хотя некоторые дистальные области могут оставаться с полным или частичным отсутствием чувствительности. Как правило, видимых некрозов тканей нет, но на нежизнеспособных участках, подвергшихся давлению, могут появиться волдыри или обесцвечивание кожных покровов [2].

• IV.    IV стадия возникает после исчезновения гиперемии кожных покровов. Она может длиться от нескольких недель до нескольких лет, а в тяжелых случаях может продолжаться всю жизнь пациента. Если нет некрозов тканей, кожные покровы пораженных конечностей визуально кажутся без изменений. Одним из наиболее частых стойких проявлений NFCI во время четвертой стадии является повышенная чувствительность к последующему воздействию холода. Чувствительность

  
  

Сахаров С.П., Бекшоков К.К., Керимов А.А. и др.

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ СТОПЫ, ВОЗНИКАЮЩЕЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ СОЧЕТАННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ХОЛОДНЫХ И ВЛАЖНЫХ УСЛОВИЙ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ к холоду может начаться в любое время, вплоть до 6 недель после травмы, даже в легких случаях, когда неврологические симптомы исчезают в течение первой недели. Пораженные конечности быстрее охлаждаются при воздействии холода, доставляют больше дискомфорта и медленно согреваются. Последующее воздействие холода может вызвать интенсивную вазоконстрикцию, часто сохраняющуюся в течение нескольких часов, даже после кратковременного воздействия холода. В ретроспективной серии случаев у пациентов субъективно отмечались более холодные конечности, аномальное ощущение покалывания и снижение чувствительности к легким прикосновениям, но без проприоцептивной потери чувствительности или нарушения походки. Многие пострадавшие с тяжелыми травмами испытывают хроническую боль, часто усиливающуюся при воздействии холода. Могут оставаться небольшие участки в дистальных отделах конечностей с отсутствием чувствительности. Гипергидроз является частым осложнением при тяжелых случаях NFCI. У пациентов также могут развиться хронические неврологические заболевания, такие как комплексный регионарный болевой синдром или другие аналогичные синдромы. В редких случаях ткань, пораженная пролежневым некрозом, может стать откровенно некротизированной на четвертой стадии, что потребует ампутации. Сенсорная невропатия также может привести к таким осложнениям, как травмы и инфекции, включая остеомиелит или сепсис [13].

NFCI не является прогрессирующим состоянием. Самые тяжелые симптомы проявляются в первые несколько суток. После этого симптомы, вызванные NFCI, обычно улучшаются или остаются стабильными. Усиление симптомов не следует связывать с NFCI.

Диагностика NFCI

Диагностика NFCI проводится клинически, существующие лабораторные и инструментальные технологии мало информативны. Критерии постановки диагноза NFCI:

• 1.    Пребывание пострадавшего в условиях, достаточных для того, чтобы вызвать значительное периферическое охлаждение, особенно во влажной и холодной среде с температурой воды <15 °C (59 °F), в сочетании с наличием холодных и онемевших участков дистальных отделов конечностей, в течение нескольких часов или суток.

• 2.    Наличие периферической невропатии более 1 недели после воздействия холода в сочетании с повышенной влажностью на дистальные отделы конечностей, если исключены другие причины.

Дифференциальная диагностика NFCI

Отморожение, в отличие от NFCI, происходит только при температурах воздуха значительно ниже точки за- мерзания и не может возникнуть в холодной воде, даже в морской. Теоретически отморожение и NFCI могут возникать вместе, если ткань с NFCI впоследствии замерзнет. Отмороженные ткани до оттаивания выглядят бледноголубыми, желтыми или белыми. В отличие от ткани с NFCI, отмороженная ткань, которая не оттаяла, является твердой или твердой и выглядит восковидной.

Пролежни мягких тканей могут в ряде случаев возникнуть в связи с NFCI из-за отека внутри сдавливающей одежды и обуви. При NFCI пролежни безболезненны, так как ткани лишены чувствительности. Пролежни мягких тканей при NFCI крайне редко могут вызвать ишемию с локальной потерей ткани (гангреной). В тяжелых случаях при NFCI может возникать компартмент-синдром с последующим дистальным поражением тканей. Некрозы тканей после воздействия температур значительно ниже точки замерзания, обычно вызваны отморожением.

Инфекции мягких тканей могут вызывать покраснение и отек кожи с последующим некрозом, обычно односторонним. Инфекции редко поражают только дистальную часть конечности. Системные симптомы и признаки часто присутствуют при инфекции и редко встречаются при неосложненном NFCI.

Феномен Рейно, сильная вазоконстрикция в ответ на холод, обычно поражает руки или ноги с обеих сторон. Побледнение быстрое и четко разграничено с соседними участками непораженной кожи. Полное выздоровление достигается без последствий после согревания.

Отморожение, сдавливающий некроз, инфекции мягких тканей и феномен Рейно могут возникать в следствии NFCI.

Общие принципы лечебных мероприятий при NFCI

NFCI являются трудными для лечения, могут у пациентов существенно снижать качество жизни, за счет хронических невропатий и гиперчувствительности к холодовому воздействию, которые могут не редко не поддаваться лечению. Лечение NFCI носит симптоматический характер, так как патогенетическое отсутствует. Состав лечебных мероприятий зависит от этапа оказания медицинской помощи.

Догоспитальный этап оказания медицинской помощи при NFCI

Первое, что необходимо сделать это предотвратить дальнейшее охлаждение [9]. Конечности при NFCI следует пассивно согреть при комнатной температуре и приподнять под углом 30 градусов. Не доказано, что быстрое согревание при NFCI улучшает результаты лечения [19]. Согревание теплой водой, горячим воздухом или грелкой не допустимо. Погружение пораженных конечностей в теплую воду только усиливает болевой и отечный синдром у пострадавших [20], а также повышает метаболические потребности поврежденной кожи [12]. Для борьбы с болевым синдромом могут назначаться не наркотические анальгетики или НПВС в стандартных дозировках. По-

Сахаров С.П., Бекшоков К.К., Керимов А.А. и др.

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ СТОПЫ, ВОЗНИКАЮЩЕЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ СОЧЕТАННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ХОЛОДНЫХ И ВЛАЖНЫХ УСЛОВИЙ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ страдавшие с отеками на нижних конечностях не должны ходить, за исключением тех случаев, когда ходьба необходима для эвакуации. Пациенты, которые вынуждены ходить, должны по возможности с целью нивелирования механического травмирующего фактора носить толстые свободные носки и не тесную обувь [2].

Госпитальный этап оказания медицинской помощи при NFCI

При поступлении в госпиталь выполняется рентгенография пораженных конечностей с целью выявления переломов костных структур. При наличии нарушений целостности кожных покровов выполняются мероприятия по профилактике столбняка [19]. Больные госпитализируются. Режим постельный с приподнятым положением пораженных конечностей под углом 30 градусов, с целью снижения болевого и отёчных синдромов [8]. Пораженные сегменты конечностей должны быть оголены. Воздух в палате комнатной температуры, максимально сухой.

Медикаментозное лечение:

• 1.    Лечение и профилактика локальных микроцирку-ляторных нарушений в пораженных отделах конечностей (в первые 24 часа после возникновения NFCI назначается внутривенно антиагрегантный препарат илопрост) [21].

• 2.    Борьба с болевым синдромом (назначаются ненаркотические анальгетики или НПВС в стандартных дозировках, амитриптилин (50–100 мг 1 раз в сутки на ночь, в случае их неэффективности с целью ку-пированния нейропатических болей применяется габапентин в стандартных дозировках) [8; 22].

• 3.    Антибиотикотерапия. Субфебрильная лихорадка (38–38,5 °C или 100,4–101,3 °F) часто развивается у больных с NFCI впервые 12–36 часов и не является показанием для назначения антибиотико терапии. Показанием для назначения антибиотикотерапии у пациентов с NFCI является наличие вторичных инфекционных осложнений в виде инфекции кожи и подкожной клетчатки. Их возбудители стафилококки, стрептококки и псевдомонады. Входными воротами для обычно являются эрозии и изъявления кожных покровов [23].

Осложнения NFCI

Главным осложнением NFCI, существенно снижающим качество жизни, являются хронические умеренно выраженные нейропатические боли в пораженных сегментах конечностей постоянного характера. Медикаментозное лечение до сих пор не разработано. Для снижения выраженности болей достаточно эффективно применяется аккупунктурная терапия [24; 25].

Довольно распространенным не приятным осложнением NFCI является выраженный гипергидроз стоп, который может вызывать рецидивирующие паронихи-альные инфекции грибковой этиологии [8].

Профилактика возникновения NFCI

Меры по профилактике NFCI:

• 1.    Регулярная ежедневная ротация людей, находящихся в холодных и влажных условиях внешней среды, является основой профилактики возникновения NFCI [13].

• 2.    Подготовка и обучение людей к работе в холодных и влажных условиях внешней среды может снизить стресс и смягчить вазоконстрикцию, уменьшая вероятность возникновения NFCI [26].

• 3.    Обязательное сохранение достаточного двигательного режима у людей, находящихся в холодных и влажных условиях внешней среды [27].

• 4.    Адекватное горячее питание, богатое животным белком и жирами [27].

• 5.    Назначение ответственного по проверке состояния дистальных сегментов нижних конечностей в подразделении (обычно стрелок-санитар), осуществляющего их визуальный осмотр не реже двух раз в сутки [22].

• 6.    Изолирующая, свободная одежда и обувь, которые сохраняют руки и ноги человека в тепле и сухости [26].

• 7.    В холодных и влажных условиях внешней среды смена носков 2-3 раза в сутки. Использование только носков хлопчато-бумажной ткани или натуральной шерсти [12; 28].

• 8.    При использовании сапог с пароизоляцией, применение талька, не содержащего асбеста, в дополнение к регулярной смене носков [12].

• 9.    Отказ от нанесения кремов на ноги или руки в холодных и влажных условиях внешней среды [2].

Заключение

Несмотря на общий большой прогресс в медицине в последние десятилетия, существенного улучшения результатов лечения NFCI не достигнуто. Причиной этого является фрагментарная изученность патофизиологических особенностей возникновения и развития данного патологического процесса. Как следствие, отсутствие схем эффективного комплексного патогенетически обоснованного лечения и профилактики заболевания. Проблема лечения патологии стопы, возникшей в результате сочетанного воздействия холодных и влажных условий внешней среды до сих пор ждет от специалистов своего решения.