Современный взгляд на проблему лечения красного плоского лишая (обзор литературы)

Введение. Красный плоский лишай (КПЛ или Lichen ruber planus) нередко (до 79,8 %) локализуется на слизистой оболочке полости рта (СОПР) и представляет значительные трудности диагностики в практике врача-стоматолога. Сочетанные поражения слизистой оболочки и кожи встречаются у 60 % пациентов. Пик распространенности КПЛ отмечен у женщин в 40–60 лет, в редких случаях – у детей [5, 8, 11, 13, 14]. КПЛ – это хроническое заболевание, которое проявляется на коже, слизистых оболочках, красной кайме губ и сопровождается ороговением эпителия с образованием мономорфных папул. Согласно классификации МКБ-10 для обозначения КПЛ используются коды L43–L43.9.

До настоящего времени точная причина развития КПЛ СОПР не установлена. Большинство исследователей рассматривают его, как полиморбидное состояние, которое вызвано нарушением липидного и углеводного обменов, изменением гормонального фона, нарушением иммунных механизмов на фоне дефицита эстрогенов в сочетании с психоэмоциональным фактором (аутоиммунная природа заболевания) [6, 8, 11]. Микробные маркеры (12 условнопатогенных микроорганизмов повышенной концентрации и два пробиотика с замедленным ростом) были обнаружены у больных КПЛ по результатам исследования методом газовой-хроматографии-масс-спектрометрии. Большинство микроорганизмов – облигатные или факультативные анаэробы, кроме Psеudomonas aеruginosa, Nocardia и Cytomеgalovirus, могут быть палочками, кокками, бациллами, грибами, вирусами, каждый третий выделяет сильные токсины и протеолитические ферменты, некоторые из которых относят к суперантигенам (Streptococcus oralis, Strеptococcus А, Cytomеgalovirus), способным вызывать поликлональную активацию лимфоцитов с гиперсекрецией лимфокинов (что происходит при реакции гиперчувствительности замедленного типа и характерно для КПЛ СОПР) [7].

Ханова С.А. и соавт. [10] выделяют восемь теорий происхождения и развития данного заболевания: 1) нейрогенная; 2) вирусная; 3) токсико-аллергическая; 4) метаболическая; 5) иммунная; 6) генетическая; 7) инфекционная (бактериальная); 8) социально-экологическая.

Согласно классификации Е. В. Боровского, А. Л. Машкиллейсона различают шесть основных клинических форм: 1) типичную; 2) гиперкератотическую; 3) экссудативно-гиперемическую; 4) эрозивно-язвенную; 5) буллезную; 6) атипичную.

Диагностика КПЛ СОПР требует от врача-стоматолога точных знаний не только в области стоматологии, но и дерматовенерологии, внутренних болезней, неврологии и психиатрии. При осмотре необходимо обращать внимание на наличие признаков воспаления, элементы поражения и их локализацию.

Проявления КПЛ на СОПР отличаются своим многообразием, в 1 % эпизодов возможна малигнизация. Точно установить диагноз позволяют общее обследование пациента, бакте-риоскопическое исследование и серодиагностика [3, 12, 13, 14].

Терапия КПЛ проводится с учетом общего состояния организма и влияния местных факторов, большое значение уделяется лечению заболеваний внутренних органов, функциональных изменений нервной системы, психоневрологических расстройств, интоксикации, реабилитации хронических инфекционных вспышек и их ликвидации, санации полости рта. Необходимо комплексное воздействие на организм в целом и непосредственно на очаг КПЛ кортикостероидов, цитостатиков, иммуносупрессантов, ароматических ретиноидов, сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения 320–400 нм и фотосенсибилизатора (ПУВА-терапия), биологических препаратов. Некоторые исследователи придерживаются мнения, что профилактики КПЛ не существует. Другие считают, что регулярное и своевременное проведение лечебно-профилактических комплексов для пациентов с КПЛ позволяют изменить характер и течение заболевания, а также предотвратить эскалацию заболевания. С этой целью рекомендуются курсы витаминотерапии: применение масляного раствора витамина А по 8–10 капель 2–3 раза в день в течение 1–1,5 месяцев, с последующим двухнедельным перерывом. Особое внимание следует уделять диете (снижению количества употребляемых в пищу жиров и углеводов), отказу от вредных привычек – курения и употребления алкоголя [1, 3, 8, 11–14].

Согласно федерaльным клиническим рекомендациям от 2015 года [5] по ведению больных КПЛ назначается следующее лечение:

Системная терапия. Общая терапия включала назначение внутрь седативных средств – атаракса по 0,25 мг 1 раз в день, комплекса витаминов: витрум или супрадин – по 1 таблетке в день в течение 1 месяца, иммуномодулирующего препарата ликопид 10 мг 1 раз в день в течение 10 дней, антигистаминные препараты (перорально или инъекционно): «Кларитин» 0,1 г перорально 1 раза в сутки в течение 7–10 дней или «Эриус» 2,5 мл сиропа 1 раз в сутки, цетрин – по 1 таблетке ежедневно в течение 14 дней, либо нейролептик, обладающий H1-блокирующей активностью: «Гидроксизин» 0,25–0,1 г в сутки перорально в течение 28 дней [5, 11, 12, 13]. Ореховой Л.Ю. и соавт. изучены лечебно-профлактические мероприятия, включающие препараты «Имудон», «Кудесан», «Тенотен» [6].

Глюкокортикостероидные препараты (ГКС): «Преднизолон» 0,02–0,03 г в сутки перорально в течение 1–2 месяцев с последующей постепенной отменой или «Бетаметазон» 1 мл 1 раз в 2–3 недели внутриочагово или внутримышечно, курс 3–4 инъекции. «Дипроспан» – наиболее безопасный кортикостероид, который может достичь эффекта с помощью небольшого количества инъекций (1 мл внутримышечно 1 раз в месяц). При лечении больных КПЛ могут применяться противомалярийные препараты, которые назначают совместно с ГКС: «Делагил» 0,25 г перорально 1–2 раза в сутки в течение 4–6 недель или «Хингамин» 0,25 г перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней, затем перерыв 2 дня, курсы лечения повторяют в течение 1–2 месяцев [11].

Местное лечение. Назначают ретиноиды для наружного применения, например изотретиноин (гель) 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 8 недель [11]. Дополнительно применяют обезболивающие и ранозаживляющие средства: алоэ древовидного листья, линимент 2 раза в сутки наружно на очаги поражения; лидокаин + ромашки аптечной экстракт цветов, гель: полоску длиной 0,5 см наносят на болезненные или воспаленные участки СОПР и втирают легкими массирующими движениями 3 раза в день; холина салицилат + цеталко-ния хлорид, гель стоматологический 1 см для взрослых и 0,5 см для детей выдавливают на чистый палец и втирают легкими массирующими движениями в пораженный участок слизистой оболочки полости рта 2–3 раза в день до или после еды и перед сном [3, 11].

Если прием кератопластических средств мало эффективен, то препаратами первой линии для лечения больных КПЛ СОПР являются глюкокортикостероиды: триамцинолон (мазь) 3 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 12 недель или бетаметазон (крем/мазь) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 8 недель или флуоцинолонаацетонид (крем/гель/мазь) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4–12 недель или кло-бетазол (крем/мазь) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4–8 недель.

Описана схема применения комбинированного препарата «Пимафукорт» (на основе гидрокортизона и неомицина сульфата) местно на очаги поражения дважды в день по 15–20 минут в течение месяца с перерывами в 2 дня через каждые 4 дня применения. Для купирования болевых ощущенией при приеме пищи «Метрогил-гель» или 1–2 % раствор лидокаина, дополнительно местно–масляный раствор витамина А. В качестве препарата системного действия использовали поливитаминный препарат «Дуовит». Благоприятный эффект (выздоровление и/или стойкая ремиссия) после комплексного лечения вышеуказанными препа-ратми наблюдался у 62,8 % пациентов [4].

Фирсова И.В. и соавт. приводят следующй вариант лечения пациентов с КПЛ СОПР: профессиональная гигиена полости рта и коррекция окклюзионных контактов, местная терапия – аппликицонное обезболивание «Лидоксор гель», антисептическая обработка – 0,05 % раствор хлоргексидина, аппликация протеолитических ферментов – 0,1 % раствор трипсина, кератопластики – «Солкосерил». Дополнительно на очаг поражения – лекарственная композиция L-аргинина и «Тизоля», последний имеет высокую способность к транскутанной диффузии, что способствует глубокому проникновению в ткани патологического очага и доставляет L-аргинин, который в свою очередь является универсальным регулятором физиологических функций. Общее лечение: иммуномодулятор – «Имудон», препарата «Вазатон» для улучшения функционального состояния периферического кровотока и седативный препарат «Тенотен». Аллергических реакций и осложнений при проведении терапии не отмечалось [9].

Немедикаментозное лечение. Описано включение в комплекс лечения светотерапии Bioptron или низкоэнергетической лазерной терапии аппаратом B-Curе Lasеr Dеntal Pro. Лазерная терапия малой мощности известна как «мягкая» или «холодная» терапия, поскольку излучение не воспроизводит тепло. Лечение мягким лазером стимулирует естественные биологические механизмы на уровне клеток и систем организма, в результате чего клетки получают необходимую энергию для активизации процессов, способствующих естественному восстановлению организма [2].

При незначительной инфильтрации очагов поражения назначается узкополосная средневолновая фототерапия с длиной волны 311нм 3–4 раза в неделю в течение 6–12 недель. Па- циентам с выраженной инфильтрацией в очагах поражения показано сочетание ПУВА-терапии и фотосенсибилизаторов: либо перорально метоксален 0,6 мг на кг массы тела, либо наружно метоксален 0,5–1 мг/л, на курс от 8 до 23 процедур [5].

Вывод. Несмотря на значительное количество исследований по теме лечения КПЛ, терапия данной нозологии остается серьезной проблемой для врача-стоматолога на практическом приеме и требует дальнейшего изучения.