Спаечный процесс как проблема абдоминальной оперативной онкологии

Основным методом лечения больных с лока‑ лизованными и местнораспространенными опу‑ холями желудочно‑кишечного тракта в настоящее время остается хирургический [1]. Оперативное лечение опухолей органов брюшной полости сопровождается высоким уровнем спайкообразо‑ вания [2]. Спаечный процесс и борьба с его послед‑ ствиями издавна занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии [3]. Операционная трав‑ ма является обязательной составляющей любого хирургического вмешательства, принимающего характер мощного стрессирующего фактора [4]. Рубцово‑спаечный процесс брюшной полости по‑ сле перенесенных операций и травм наблюдается в 12–40 % случаев, что значительно осложняет про‑ ведение повторных хирургических вмешательств [5, 6]. Особенно актуальна данная проблема у паци‑ ентов с кишечной непроходимостью опухолевого генеза, когда после проведенной обструктивной резекции толстой кишки необходимо проводить реконструктивно‑восстановительные операции [7]. Грозным осложнением адгезивного процесса в брюшной полости является спаечная кишечная непроходимость, смертность от которой достигает 13–55 % [5, 8–10].

В обзоре отражены эпидемиология, этиология, патогенез, количественная и качественная класси‑ фикация рубцово‑спаечного процесса в брюшной полости, способы диагностики, методы профилак‑ тики развития спайкообразования.

Общая характеристика спаечного процесса

Спайки брюшной полости представляют собой фиброзные тяжи, формирующиеся вследствие травматизации брюшины, ее высыхания во вре‑ мя хирургического вмешательства, инфекции, лучевой терапии, ишемии, реакции на инородное тело, эндометриоза. Имеет значение генетическая предрасположенность [11]. Образование спаек обу‑ словлено, с одной стороны, характером основного заболевания, возрастом, нутритивным статусом, сопутствующей патологией (сахарный диабет, хроническая инфекция и других), а с другой – индивидуальными особенностями, связанными с функцией лейкоцитов и активностью фибробла‑ стов [12]. Процесс спайкообразования является компенсаторным процессом, развивающимся в ответ на операционную или иную травму [13]. Операционная травма различного объема сопрово‑ ждается изменениями вазодилатирующей функции

эндотелия сосудов брюшины, характеризующими развитие обратимой послеоперационной эндотели‑ альной дисфункции. Изменение функционального состояния брюшины в связи с эндотелиальной дисфункцией ее сосудов является важнейшим этапом патогенеза [14]. Во время оперативного вмешательства происходят следующие процессы: повреждение брюшины, ишемия, гипоксия кле‑ ток, воспалительная реакция ткани, образование фибриновых сращений, фибринолиз. При доста‑ точном фибринолизе образования спаек не будет [15]. Патогенез спайкообразования отличают три важных процесса, вызванных травмой:

• 1)    ингибирование систем деградации фибрино‑ литических и внеклеточных матриц;

• 2)    индукция воспалительной реакции, вклю‑ чающей продуцирование цитокинов и трансфор‑ мирующего фактора роста ß (TGF‑ß1), ключевого регулятора тканевого фиброза;

• 3)    индукция тканевой гипоксии после пре‑ рывания доставки крови к мезотелиальным и субмезотелиальным фибробластам, что приводит к увеличению экспресии индуцированного гипок‑ сией фактора‑1 α и сосудистого эндотелиального фактора роста, ответственного за образование коллагена и ангиогенез [16].

Ишемия тканей замедляет процесс регенерации брюшины. Возникшая гипоксия снижает скорость ремезотелизации и стимулирует рост соедини‑ тельной ткани [17]. Нейтрофилы, макрофаги, фибробласты, необходимые для репарации по‑ врежденной поверхности, нуждаются в гликолизе для пополнения энергетических запасов. Лактат, формирующийся в условиях гипоксии, является важным стимулом синтеза коллагена и важней‑ шим механизмом заживления ран. Следовательно, основными механизмами, нарушение которых при‑ водит к патологической форме заживления брю‑ шины, то есть к формированию спаек, являются инфламация, пролиферация и иннервация [18].

Классификация спаечного процесса

Каждый хирург определяет спайки в зависи‑ мости от собственного опыта и возможностей. В связи с этим предложено множество способов оценки спайкообразования, но до сих пор ни один из них не является универсальным в применении на практике [19]. Этиологически спайки бывают врожденные и приобретенные (поствоспалитель‑ ные и послеоперационные) [16]. К врожденным аномалиям можно отнести: тяжи Лейна, мембраны Джексона, печеночно‑ободочную или пузырно‑ двенадцатиперстную связку [20]. Н.Г. Венгерович и соавт. при моделировании ранения брюшной полости использовали патологоанотомическую классификацию спаек брюшной полости и наблю‑ дали плоскостные, перепончатые, шнуровидные, тракционные и сальниковые спайки [21].

Существуют различные способы и шкалы оцен‑ ки выраженности спаечного процесса в брюшной полости. Все способы оценки выраженности спаеч‑ ного процесса в брюшной полости условно можно разделить на макроскопические (визуальные), описываемые хирургом при визуальном осмотре брюшной полости как в клинике, так и в экспе‑ рименте; микроскопические (морфологические), описываемые морфологом и характеризующие, по сути, степень зрелости соединительной ткани; комплексные, включающие 1 и 2 составляющие [19].

Существует большое количество эксперимен‑ тальных моделей спайкообразования. К основ‑ ным из них относят: моделирование спаек путем повреждения висцеральной брюшины, резекцию тонкой кишки или энтеротомию, повреждение париетальной брюшины, введение в брюшную полость инородных тел [22]. При моделировании тем или иным способом перитонеальных спаек после определения активности спаечного процесса оценивается площадь образованных спаек в про‑ центах, их тип – плотность и наличие сосудов – и прочность [23], а также исследуются различ‑ ные виды пластик для реконструкции брюшной стенки с минимальным формированием висцеро‑ париетальных адгезий [24]. В.В. Паршиков и соавт., исследуя спаечный процесс в брюшной полости после ненатяжной пластики ультралегкими син‑ тетическими и титансодержащими эндопротезами, использовали макроскопическую оценку степени выраженности спаечного процесса по модифици‑ рованной шкале Вандербильтского университета, по которой оценивали площадь спаечного процесса (0–4 балла) и прочность сращений (0–3 балла). Баллы суммируются, составляя в итоге от 1 до 7 [23, 25]. Известны следующие способы оценки распространенности спаечного процесса: способ оценки спаечного процесса, основанный на рас‑ пространенности послеоперационных спаек в той или иной анатомической области; на распростра‑ ненности в брюшной полости спаек основан также способ О.И. Блинникова и соавт., которые выделя‑ ют 4 степени выраженности спаечных сращений; Н.Л. Матвеев с соавт., исследуя эффективность противоспаечного препарата 4 % икодекстрина, использовали шкалу, по которой оценивали на‑ личие спаек, их тяжесть и распространенность в 13 анатомических областях; а также система оценки спаечного процесса в брюшной полости, включающая в себя не только макроскопиче‑ ские и морфологические аспекты, предложенная Е.И. Верухлецким и соавт. [26–29]. Для объектив‑ ной оценки выраженности спаечного процесса в брюшной полости разработана шкала оценки, кото‑ рая учитывает не только количество, локализацию спаек в брюшной полости, но и строение спаек, наличие или отсутствие васкуляризации, а также наличие деформации кишечной трубки. Каждый критерий оценивался по балльной шкале от 0 (отсутствие признака) до 4 баллов (максимальная выраженность признака), полученные баллы по всем категориям суммировались [19].

Наиболее универсальной классификацией является спаечный индекс брюшины (Peritoneal Adhesion Index), который впервые был предложен итальянским хирургом D.S. Salomone [16, 30, 31]. Данный метод оценки выраженности спаечного процесса проводится посредством заполнения тематических карт пациентов. Каждый квадрант оценивался и получал определенный балл в за‑ висимости от выраженности спаечного процесса. Проводилось сравнение квадрантов между со‑ бой. Подсчитывалась сумма баллов в различных областях живота: эпигастрии, мезогастрии, гипогастрии.

Диагностика спаечного процесса

Одни люди более склонны к развитию по‑ слеоперационных спаек, чем другие [11]. К со‑ жалению, нет доступных маркеров, способных прогнозировать до операции возникновение спаек или степень и тяжесть спаечного процесса. Кроме того, нет доступных сывороточных маркеров или сканирований, способных прогнозировать заболе‑ ваемость, тяжесть или степень спаечного процесса [32]. Замечено, что спаечные сращения между листками брюшины у одной части людей могут существовать бессимптомно, у другой приводить к деформации петель кишечника, создавая меха‑ ническое препятствие прохождению химуса [33]. Врожденные или поствоспалительные спайки, как правило, остаются бессимптомными дольше, чем послеоперационные. Не существует прямой корреляции между степенью спаечного процесса и их клиническим проявлением: единая адгезия в «опасной» области может привести к окклюзии кишечника, в то время как пациент, имеющий диффузное распространение адгезии в брюшной полости, может не предъявлять жалоб на протяже‑ нии всей своей жизни [34].

Клинические проявления спаечного процесса у пациентов характеризуются наличием диспепти‑ ческих симптомов, болевого синдрома с локали‑ зацией, зависящей от места расположения спаек, окклюзии кишечника и часто не могут быть связа‑ ны с причиной их возникновения. Внутрибрюшная адгезия преимущественно диагностируется ин‑ траоперационно. Тщательное изучение анамнеза и наличие симптомов могут обосновать подозрение о наличии спаек [32]. В связи с отсутствием патогно‑ моничных симптомов разнообразие клинических проявлений спаечного процесса приводит к слож‑ ностям диагностики этой патологии [35].

Доказательства, указывающие на наличие спа‑ ек, могут быть получены с помощью ультрасоно‑ графии высокого разрешения и функционального кинематографического МРТ, обнаруживающих ограниченное движение относительно друг друга органов, соединенных спайками [32]. Широко распространено использование КТ [36, 37]. Также существует новый ультразвуковой метод, PUGSI, основанный на введении небольшого количества стерильного физиологического раствора под УЗИ‑контролем в область лапароскопического входа [38]. Однако ни один из этих методов не используется в обычной клинической практике. Специфических лабораторных тестов, направ‑ ленных на выявление спаечного процесса, нет, но такие исследования необходимы для дифференци‑ альной диагностики спаечного процесса с другими заболеваниями [39].

Методы профилактики послеоперационного спаечного процесса

Для профилактики спаечного процесса в брюш‑ ной полости используют множество различных мероприятий, однако высокая частота возникно‑ вения спаек в брюшной полости и постоянно уве‑ личивающееся количество пациентов, страдающих спаечной болезнью, заставляют искать новые пути решения этой важной социально‑медицинской проблемы [40].

Существующие на данный момент методы про‑ филактики спайкообразования можно объединить в следующие группы: общие принципы, хирургиче‑ ские методы, фармакологические методы и барьер‑ ные методы [32, 34]. Существуют общие правила, которыми хирург должен руководствоваться во время операции на органах брюшной полости. Пре‑ жде всего, это максимальное уменьшение хирур‑ гической травмы и инвазии в брюшную полость, использование лапароскопии и мини‑доступов; применение хирургической техники, которая по‑ зволит уменьшить продолжительность операции и время контакта кишечных петель со светом и теплом; бережное обращение с брюшиной, предот‑ вращение ее коагуляции, ожогов; по возможности сведение к минимуму количества вводимых в брюшную полость инородных тел, дренажных тру‑ бок; салфетки и тампоны должны быть смочены; обязательная промывка брюшной полости в конце операции (желательно и в начале); адекватная антибиотикотерапия во время и после операции; предупреждение попадания талька с перчаток в брюшную полость; использование увлажнённого газа с максимально низким его давлением при лапароскопии; профилактика пареза кишечника, ранняя активация пациента; гипотермия зоны операции; стимуляция кишечника [34].

Однако в ряде случаев (при абдоминальной травме, перфорациях полых органов, повышенной кровоточивости тканей, выраженном бактериаль‑ ном загрязнении брюшной полости) хирургиче‑ ские методы малоэффективны или неэффективны вовсе [41]. Доказано значение в уменьшении адге‑ зиогенеза экономной, тщательной хирургической техники, подтверждена необходимость использова‑ ния малотравматичных хирургических технологий.

В этом плане значительные преимущества имеет лапароскопия. Преимущество лапароскопии со‑ стоит в том, что она предупреждает высушивание брюшины и снижает риск инфицирования тканей, тем самым способствуя снижению адгезиогенеза [42]. Имеются данные о применении в послеопе‑ рационном периоде динамической лапароскопии (second‑look laparoscopy), во время которой выпол‑ няется механическое разделение рыхлых после‑ операционных сращений серозных поверхностей и удаляется выпот и нити фибрина. В качестве патогенетического средства, предотвращающего переход фибриногена в фибрин во время лапа‑ роскопической санации брюшной полости, было предложено вводить в нее фосфатно‑цитратный буферный раствор с pH 5,6 [43, 44].

С целью профилактики послеоперационного спайкообразования применяются способы изо‑ ляции зоны анастомоза от париетального листка брюшины – способ отграничения зоны толстоки‑ шечного анастомоза после резекции толстой кишки при колоректальном раке [45].

Не менее важным является своевременное восстановление нормальной функции желудочно‑ кишечного тракта. Для этого советуют раннюю активизацию (со 2‑х сут после операции), полно‑ ценное и рациональное питание, стимуляция перистальтики в первые 4–5 дней, до наступле‑ ния регенерации мезотелия брюшины. Для про‑ филактики брюшинного фиброза предложен ряд физических способов, таких как лазерное облуче‑ ние, обработка брюшной полости ультразвуком и электростимуляция перистальтики. Для предупре‑ ждения развития спайкообразования предлагали вводить в брюшную полость в послеоперационном периоде кислород [43].

Для фармакологической профилактики спай‑ кообразования используются химические агенты, воздействующие на отдельные звенья его патоге‑ неза, т.е. способные предотвратить образование фибрина или активировать процессы фибринолиза [41]. Описано большое количество лекарственных препаратов, применяемых системно и местно: противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты и кортикосте‑ роиды), ферменты (стрептокиназа, урокиназа), ан‑ тикоагулянты (гепарин). Однако их применение не нашло широкого распространения в связи с низкой эффективностью, неблагоприятными побочными эффектами (геморрагические осложнения, перито‑ нит) [46–48]. В литературе имеются сообщения об использовании в качестве средства профилактики спайкообразования мази «Левомиколь» [46, 49].

Известно несколько классификаций противо‑ спаечных барьеров. Л.М. Кондратович подразделя‑ ет противоспаечные барьеры на несколько групп: механические барьерные препараты; полутвердые барьерные препараты; гелеобразные барьерные препараты; жидкие барьерные препараты; препа‑ раты, предварительно покрывающие перитонеаль‑ ные поверхности; сурфактантоподобные вещества [15]. Н.И. Аюшинова с соавт. противоспаечные барьерные препараты подразделяют на две груп‑ пы: макромолекулярные растворы и механические барьеры. По агрегатному состоянию противоспа‑ ечные барьеры классифицируются следующим образом: газы (воздух, кислород, гелий); аэрозоли (лекарственные взвеси); жидкости (декстраны, гемодез); гели (гиалуроновая кислота, карбок‑ симетилцеллюлоза, фосфотидилхолин); твердые вещества – пленки (Seprafilm, Interceed), мембраны (Гора тефлон) [46].

В поисках наиболее оптимального материала были сформулированы требования к «идеальному» противоспаечному барьеру: высокоэффективный; безопасный; не вызывает воспаления, иммунной реакции; полностью рассасывается; сохраняется на протяжении критической фазы ремезотелиза‑ ции (5–7 дней); удерживается на месте без швов и скрепок; остается активным в присутствии кро‑ ви, желчи, кишечного содержимого; не нарушает процесс заживления послеоперационной раны; не провоцирует возникновение инфекции; не об‑ ладает канцерогенным эффектом; не способствует спайкообразованию [46, 50].

Наиболее широкое применение в клинической практике нашли следующие барьерные противо‑ спаечные средства.

– «Adept» – жидкое противоспаечное барьерное средство, основой которого является 4 % икодек‑ стрин в растворе электролитов. Макроскопически представляет собой бесцветную прозрачную жид‑ кость. Действие препарата основано на эффекте ги‑ дрофлотации и длится в течение 3–4 сут. Препарат не дорог, не снижает видимость в зоне операции за счет прозрачности, не потенцирует инфекцию и канцерогенез, не более, чем кристаллоидные рас‑ творы, влияет на заживление лапаротомной раны и швов анастомозов. По дренажам вытекает около 1/3 введенного объема препарата. Однако эффек‑ тивность его спорна. Установлено, что однократное интраоперационное применение препарата Adept в дозе 3 мл, не препятствующей ушиванию операци‑ онных ран при лапаротомной операции, значимо не влияет на интенсивность спайкообразования при экспериментальном спаечном процессе. Приме‑ нение препарата Adept в эксперименте у крыс при‑ вело к развитию побочных эффектов: выраженной эозинофильной инфильтрации зоны образования спайки, гранулематозному воспалению с наличием большого количества клеток Пирогова‑Ланхганса, осумкованному абсцессу сальника, воспалительной инфильтрации зоны спайки [46, 51]. К сходным выводам о неэффективности препарата для про‑ филактики спаечного процесса в брюшной полости пришли D. Poehnert et al. [52] на основе тестиро‑ вания препарата Adept на модели скарификации стенки слепой кишки у самцов крыс линии Lewis.

C.D. Klink et al. [53] на модели скарификации стенки слепой кишки у крыс при исследовании на 21‑е сут выявили снижение частоты развития, но не интенсивности спаечного процесса.

– «Мезогель» – противоспаечный гель на основе природного полимера карбоксиметилцеллюлозы. Представляет собой бесцветную вязкую прозрач‑ ную массу однородной структуры. В исследовани‑ ях по применению «Мезогеля» отмечено удобство, отсутствие серьезных побочных эффектов, а также эффективность действия в сочетании с лапароско‑ пическим адгезиолизисом [44, 46].

– «Сепрафилм» – биодеградируемая мембрана, представляющая собой комбинацию карбоксиме‑ тилцеллюлозы и модифицированной гиалуроно‑ вой кислоты [46, 54]. После нанесения препарат в течение 24 ч превращается в гель и остается эффективным в течение 1 нед. Остается сомни‑ тельным факт, что препарат способен уменьшить частоту спаечной кишечной непроходимости. Он довольно дорогой. Кроме того, за счет модифици‑ рованной гиалуроновой кислоты препарат может привести к несостоятельности анастомозов, об‑ разованию внутрибрюшных абсцессов [46]. Ком‑ бинация «Сепрафилм» и берактант «Сюрванта» эффективна для уменьшения спайкообразования, однако она не превосходит по результатам одно‑ кратное внутрибрюшное применение берактанта «Сюрванта» [55].

– «Интерсид» – противоспаечный барьер на основе окисленной регенерированной целлюло‑ зы. В течение 8 ч после нанесения превращается в гель и остается в брюшной полости до 4 нед. Препарат показал уменьшение количества спаек, однако приходится констатировать, что его эффек‑ тивность уменьшается в присутствии крови и экс‑ судата, поэтому необходима тщательная санация брюшной полости перед нанесением, кроме того барьер непрозрачный, что затрудняет обзор зоны нанесения [46, 56].

В поисках новых веществ для основы про‑ тивоспаечных барьеров были изучены свойства коллагена. Его достоинствами являются слабые антигенные свойства, нетоксичность, высокая биосовместимость, способность к биодеградации и гемостатические свойства. К этому типу барьеров относится противоспаечная мембрана «КолГАРА», состоящая из ренатурированного лошадиного кол‑ лагена I типа. Мембрана удобна в использовании, не смещается при установке, подвергается дегра‑ дации в течение 3–5 нед. Разработан способ при‑