Спасительная операция при стойком парезе тонкой кишки у раненых в живот — подвесная энтеростомия по С.С. Юдину (к 80-летию описания автором метода)

Идея наложения отверстия, которое бы сообщало просвет кишки с внешней средой с целью её декомпрессии, появилась в конце XVIII — начале XIX в. Однако, такого рода вмешательства неизменно заканчивались летальным исходом. Благоприятного исхода после формирования энтеростомы у больного с кишечной непроходимостью впервые добился чешский хирург, автор двуствольного anus praeternatuarlis K. Maydl в 1883 г. С этого момента энтеростома, как один из эффективных методов хирургического лечения кишечной непроходимости, стала применяться в медицинских учреждениях Европы и Америке. В 1902 г. на съезде германских хирургов L. Heidenhain доложил о применении энтеростомии у 6-ти больных с паралитической непроходимостью, четверо из которых выздоровели. По мере накопления клинического материала хирурги стали сдержанно относиться к подобным операциям. Это было связано с тяжёлыми гнойно-септическими осложнениями и высокой летальностью. Так, И.И. Греков в 1912 г. рекомендовал заменить энтеростомию опорожнением пере-растянутых петель кишки путём её пункции с ушиванием отверстия после эвакуации содержимого. Повторный интерес к

Рис. 1. Юдин Сергей Сергеевич (1891–1954), старший инспектор-консультант при главном хирурге Красной армии.

энтеростомии возобновился в 30–40-х гг. прошлого столетия. Значительный вклад в разработку и пропаганду этого метода внёс С.С. Юдин (Рис. 1). Подробное описание наложение подвесной энтеростомы он изложил в работе «Как снизить

Рис. 2. Титульный лист книги С.С. Юдина «Как снизить послеоперационную смертность у раненых в живот на войне?».

послеоперационную смертность у раненых в живот на войне?», вышедшей в 1943 году [1] (Рис. 2).

Получившая название «Подвесная энтеростомия по С.С. Юдину» операция вошла в арсенал военно-полевых хирур-

Рис. 3. Подвесная энтеростомия по С.С. Юдину. Введение зонда в просвет и фиксация его к стенке кишки.

гов. По данным А.А. Бочарова и С.И. Ба-найтиса метод подвесной энтеростомии по С.С. Юдину был применён более, чем у 12% раненных, оперированных по поводу огнестрельных ранений живота.

Сокращённо техника её выполнения состояла в следующем. На противобры-жеечный край, выведенной в лапаротом-ную рану паретически изменённой петли тонкой кишки, накладывается кисетный шов. Операционное поле тщательно отграничивается тампонами. В центре кисетного шва проделывается отверстие, в которое вставляется дренажная трубка (зонд) диаметром 0,8–1 см и длинной 10–12 см с кососрезанным концом и двумя боковыми отверстиями. На неё предварительно накладывается резиновая манжета (Рис. 3).

С помощью кисетного шва эта манжета фиксируется к стенке кишки или погружается в её просвет с дополнительной фиксацией кишечного зонда путём прошивания одной нитью его стенки и стенки кишки. Через небольшой разрез кожи по наружному краю прямой мышцы живота брюшная стенка прокалывается троакаром. Через его просвет наружный конец дренажной трубки выводится из брюшной полости (Рис. 4).

Далее кишка за зонд подтягивается к передней брюшной стенке. Оказавшись снаружи, резиновая манжетка сдвигается к месту прокола кожи и фиксируется через него к апоневрозу (Рис. 5).

По мнению С.С. Юдина — это важнейший и самый ответственный этап всей операции. Для надёжности работы кишечного дренажа и профилактики отхождения кишки от передней брюшной стенке манжета дополнительно фиксировалась к коже капроновой нитью. Как правило, спасительная энтеростомия

Рис. 4. Подвесная энтеростомия по С.С. Юдину. Выведение зонда на переднюю брюшную стенку.

по С.С. Юдину выполняла свою роль в первые 5–6 суток послеоперационного периода. Удалять зонд из просвета кишки рекомендовалось на 8–10 сутки. При тяжёлом парезе автор считал необходимым накладывать две подвесные энтеростомы: одну — в одном метре от связки Трейца, вторую — на один метр выше илеоцекального угла.

Несмотря на то, что подвесная энтеростомия по С.С. Юдину сыграла огромную роль в лечении раненных с огнестрельными ранениями живота, она не была лишена недостатков. Так, несмотря на простоту выполнения манипуляций, манжета не всегда могла создать надёжное соприкосновение висцерального и париетального листков брюшины. Наиболее частым осложнением было раннее отхождение тонкой кишки от передней брюшной стенки. Ряд авторов отмечали, что введение короткой энтеростомической трубки не давало возможность осуществить полноценную декомпрессию всей тонкой кишки. Кроме того, формировавшиеся после удаления энтеростомы высокие тонкокишечные свищи приводили к истощению больных. Тем не менее и в послевоенные годы эта операция находилась в арсенале неотложных хирургов и с успехом применялась при лечении тяжелых форм перитонита и кишечной непроходимости.

В 1965 г. начальник кафедры хирургии усовершенствования врачей №2 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, во время войны главный хирург Черноморского флота,

Рис. 5. Подвесная энтеростомия по С.С. Юдину. Фиксация зонда к передней брюшной стенке.

Рис. 6. Начальник кафедры хирургии усовершенствования врачей №2 Военно-Медицинской академии им. С.М. Кирова, генерал-майор м/с, профессор Иван Демьянович Житнюк (1903–1976).

генерал-майор м/с, профессор И.Д. Жит-нюк (Рис. 6) в 12-м номере журнала «Вестник хирургии им. И.И. Грекова» опубликовал усовершенствованный им способ подвесной энтеростомии по С.С. Юдину [2]. В последующем этот метод декомпрессии тонкой кишки получил название «Подвесная ретроградная энте-ростомия по И.Д.Житнюку» и, на протяжении 20 лет, в нашей стране являлся основным способом декомпрессии тонкой кишки при лечении перитонита и кишечной непроходимости.

Рис. 7. Подвесная энтеростомия по И.Д. Жит-нюку. Схема расположения зонда в просвете тонкой кишки.

Суть энтеростомии по И.Д. Житню-ку состояла в том, что дренирование тонкой кишки носит характер ретроградной интубации с использованием длинных кишечных зондов с множеством боковых отверстий (Рис. 7).

Начало дренирования тонкой кишки производилось в 10–60 см от илеоцекального угла. Нарезание отверстий в зонде осуществлялось через каждые 10 см. По мере продвижения зонда электроотсосом эвакуировалось тонкокишечное содержимое и газы. Выведение кишечного зонда на переднюю брюшную стенку осуществлялось в правой или левой подвздошной области. При фиксации кишки к передней брюшной стенке резиновая манжетка не использовалась. Вокруг зонда накладывались два инваги-национных кишечных шва. Кроме того,

Рис. 8. Подвесная энтеростомия по И.Д. Жит-нюку. Фиксация кишки с энтеростоми-ческой трубкой к передней брюшной стенке.

отдельными швами стенка кишки фиксировалась к передней брюшной стенке (Рис. 8).

Усовершенствованный И.Д. Жит-нюком метод энтеростомии по С.С. Юдину оказался более эффективным и безопасным. Возникающие после удаления зонда кишечные свищи имели менее агрессивный характер. Они в течение 3–7 суток самостоятельно закрывались. Постепенно, в конце 80 — начале 90-х гг. открытые способы декомпрессии тонкой кишки при лечении перитонита и кишечной непроходимости были заменены закрытыми назагастроинтести-нальными интубациями с использованием зондов типа Миллер-Эббота [3; 4].

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов (The author declare no conflict of interest).