Специализированная психиатрическая помощь в Кемеровской области

Самусь Ирина Валерьевна, к.м.н., и.о. зав. организационно-методическим отделом.

В Кемеровской области существует разветвленная сеть медицинских организаций, оказывающих все виды специализированной психиатрической помощи взрослому населению, детям и подросткам с психической патологией. Специализированная психиатрическая помощь на территории Кемеровской области оказывается в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», Федеральным законом от 02.07.1992 г. № 3285-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», с Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 г. № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» и утвержденными Приказами Минздрава России Стандартами оказания медицинской помощи. При оказании психиатрической помощи соблюдаются права граждан в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», Федеральным законом от 02.07.1992 г. № 3285-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» [1].

Обсуждение . Система оказания психиатрической помощи в Кемеровской области традиционно носит многоступенчатый характер. Её структура включает стационарную помощь, амбулаторную (диспансерную) и стационарзамещающую или внебольничную помощь, представленную отделениями медико-психосоциальной помощи в амбулаторных условиях, дневными стационарами, медико-реабилитационными отделениями для формирования навыков независимого проживания в сообществе, лечебно-трудовыми мастерскими.

Специализированная психиатрическая помощь в Кемеровской области оказывается в 5 психиатрических больницах, 5 психоневрологических диспансерах и в 20 психиатрических кабинетах (взрослых и детских) при ЦРБ и ЦГБ. Для внебольничной лечебно-реабилитационной помощи выделено 1415 мест в подразделениях, использующих стационарзамещающие технологии (дневной стационар – 598, отделение медико-психосоциальной работы в амбулаторных условиях – 347, лечебно-трудовые мастерские – 584, медико-реабилитационные отделения для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи, – 170). При фактическом наличии психиатрических кабинетов в ЦГБ Мариинска, ЦРБ Чебулинского, Яйского и Ижморского районов в них отсутствуют врачи-психиатры. Психиатрическая помощь оказывается силами областных специалистов амбулаторного звена и врачами-терапевтами данных больниц.

В 2012 г. были разработаны маршруты оказания психиатрической помощи в рамках трехуровневой системы оказания медицинской помощи [2], т. е. всем психиатрическим учреждениям области был присвоен уровень оказания помощи. В учреждениях первого уровня, а к ним принадлежат все психиатрические кабинеты при центральных районных больницах и диспансерные отделения при психоневрологических диспансерах, оказывается первичная специализированная психиатрическая помощь и помощь при неотложных состояниях. В учреждениях второго уровня оказывается специализированная психиатрическая помощь в условиях стационара. К таким учреждениям относятся психоневрологические диспансеры со стационарными койками и психиатрические больницы кроме клинических (Калтан, Прокопьевск, Ле-нинск-Кузнецкий). В учреждениях третьего уровня оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь в медицинских организациях клинического уровня, являющихся завершающим этапом лечения больных, проживающих в регионе – это Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница и Новокузнецкая клиническая психиатрическая больница. Таким образом, на севере и юге области сформировано два мощных центра по оказанию специализированной помощи, в результате чего достигается доступность, равномерная обеспеченность и качество как амбулаторной, так и стационарной помощи.

Коечный фонд в психиатрических стационарах составляет 2565 коек (в том числе 188 наркологических). С 2013 по 2014 г. произошло сокращение коечного фонда на 54 койки (за счет сокращения 40 коек психотуберкулезного отделения и 17 коек «стражного» отделения ГКУЗ КО «Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», введения в структуру Междуреченского ПНД дополнительных трёх наркологических коек). Следовательно, показатель обеспеченности койками на 10 тысяч населения снизился на 2,1 % и составил 9,4 на 10 тысяч населения. Показатель обеспеченности психиатрическими койками равен 8,7 на 10 тысяч населения.

В течение 2014 г. отмечается увеличение среднего числа дней занятости койки в году на 3,1 %, показатель составил 354,3 (в 2013 г. – 343,6), при этом данный показатель возрос как для контингента взрослых и подростков с 348,1 до 357,2, т. е. на 2,6 %, так и для детей – с 308,1 в 2013 г. до 317,7 в 2014 г., т. е. на 3,1 %.

Одним из показателей эффективности работы стационарной психиатрической службы является средняя длительность пребывания пролеченного больного. В динамике с 2012 г. средняя длительность пребывания пролеченного больного по всем психическим расстройствам менялась как в сторону увеличения, так и снижения. По сравнению с 2013 г. данный показатель снизился на 3,2 % и составил 62,3 дня, что значительно ниже аналогичного показателя по СФО и РФ на 16,3 % и 16,4 % соответственно. В разрезе нозологических групп наблюдается снижение на 13,6 % средней длительности пребывания больного с психозами и состояниями слабоумия, в частности с шизофренией – на 9,9 %. Средняя длительность пребывания пролеченного больного с психическими расстройствами непсихотического характера и умственной отсталостью не превышает значений аналогичного показателя по СФО и РФ.

Одна из сложных и больших проблем кузбасского здравоохранения, как и российского в целом, – это кадровый дефицит. Укомплектованность психиатрических учреждений врачебными кадрами составляет 42,9 %. Число физических лиц врачей-психиатров уменьшается: с 216 по государственным психиатрическим учреждениям до 203. Соответственно снижается и обеспеченность врачами-психиатрами, данный показатель в 2014 г. составил 7,0 на 100 тысяч населения. Коэффициент совместительства врачей-психиатров в 2012 г. в целом по стране составил 1,6, в Кемеровской области прослеживается увеличение от 2,17 в 2012 г. до 2,3 в 2014 г, т. е. на 5,7 %. Число занятых должностей по Кемеровской области в 2014 г. увеличилось на 5,9 % по отношению к 2012 г. и 2013 г. Данный показатель выше, чем в РФ (1,29) на 31,8 % по итогам 2013 г.

Все работающие врачи-психиатры имеют сертификаты специалиста-психиатра, а 88,2 % врачей присвоены квалификационные категории, из них высшую квалификационную категорию имеют 59,2 %, первую категорию – 33,5 %, вторую категорию – 7,3 %. Для сравнения: в РФ по итогам 2012 г. сертификаты имели 97,1 % врачей-психиатров, что на 2,9 % ниже, чем в Кемеровской области, а квалификационные категории в РФ имеют 56,3 %.

Уровень госпитализации в специализированные психиатрические медицинские организации Кемеровской области снижается из года в год и к началу 2015 г. составил 561,1 на 100 тысяч населения, что на 8,7 % меньше по отношению к 2012 г. и на 2,4 % относительно 2013 г. Данный показатель превышает аналогичный в СФО и РФ на 25,2 % и 23,1 % соответственно. Обращает на себя внимание уменьшение на 38,9 % в 2014 г. числа больных, госпитализированных в психиатрический стационар в связи с непсихотическими психическими расстройствами, по сравнению с 2013 г. Данный показатель меньше аналогичного в СФО и РФ на 30,6 % и 33,7 % соответственно. В течение последних 3 лет наблюдается неуклонный рост числа пациентов, госпитализированных в связи с психозами, состояниями слабоумия и умственной отсталостью. Уровень госпитализации больных с психозами превышает аналогичный показатель в СФО и РФ на 26,5 % и 20,1 % соответственно. Уровень госпитализации больных с умственной отсталостью выше аналогичных в СФО и РФ на 2,8 % и 31,6 % соответственно.

Показатель общей заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения в Кемеровской области в 2014 г. снизился на 5,2 % по сравнению с 2013 г. и остается ниже, чем в СФО и РФ на 22,4 % и 2,2 % соответственно. Общая заболеваемость психозами и состояниями слабоумия в Кемеровской области продолжает оставаться на высоком уровне и превышает аналогичный показатель по СФО и РФ на 17,5 % и 21,2 % соответственно. Показатель общей заболеваемости в группе непсихотических психических расстройств ниже аналогичных показателей в СФО и РФ на 29,0 % и 9,7 % соответственно.

Показатель первичной заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения в Кемеровской области остается относительно стабильным в течение последних 2 лет и составляет 332,4 на 100 тысяч населения в 2014 г. (т. е. произошел рост по сравнению с 2013 г. на 3,1 %). Он на 21,1 % меньше аналогичного показателя в СФО и превышает данный показатель по РФ на 1,2 %. Помимо того, в течение последних 2 лет наблюдается рост первичной заболеваемости в группе психозов и состояний слабоумия в группе умственной отсталости. И напротив, первичная заболеваемость в группе непсихотических психических расстройств имеет тенденцию к снижению. Показатель первичной заболеваемости в группе психозов превышает аналогичные показатели в СФО и РФ на 44,2 % и 43,0 % соответственно, показатель первичной заболеваемости в группе умственной отсталости превосходит аналогичные показатели в СФО и РФ на 24,2 % и 57,1 % соответственно. Показатель первичной заболеваемости в группе непсихотических психических расстройств ниже аналогичных показателей в СФО и РФ на 48,0 % и 31,5 % соответственно.

Общее число посещений участкового врача-психиатра в 2014 г. снизилось на 0,2 % за счет уменьшения количества обращений по поводу оказания медицинской помощи – на 9,1 %. Число посещений к врачу-психиатру с целью психиатрического освидетельствования в рамках медицинского осмотра за счет бюджетных средств увеличилось на 34,9 %.

На конец 2014 г. в Кемеровской области на диспансерном наблюдении у врача-психиатра находилось 31 179 больных, или 1140,4 психически больных в расчете на 100 тысяч населе- ния, что оказалось на 3,6 % ниже по сравнению с предыдущим годом (1183,6 на 100 тысяч населения). Данный показатель по Кемеровской области выше окружного на 11,2 %, но ниже федерального показателя на 1,4 %. Число больных, которым прекращено диспансерное наблюдение (266,0 на 100 тысяч населения) в 2,3 раза больше числа больных, взятых на диспансерное наблюдение (113,7 на 100 тысяч нас.). Соотношение числа больных, взятых на диспансерное наблюдение и снятых с учета, составляет: в Прокопьевской психиатрической больнице – 1:1,8, в Ленинск-Кузнецкой психиатрической больнице – 1:2,4, в Беловском психоневрологическом диспансере – 1:1,9, в АнжероСудженском психоневрологическом диспансере – 1:5,3, в Юргинском психоневрологическом диспансере – 1:2,6.

Также по Кемеровской области уменьшилось число психически больных, которым оказывается лечебно-консультативная помощь, по сравнению с 2013 г. на 27,4 % (с 1716,5 до 1246,8 на 100 тысяч населения), в основном за счет снижения контингента больных непсихотическими психическими расстройствами (на 32,4 %) и умственной отсталостью (на 43,8 %). При этом число больных психозами увеличилось в 2014 г. по отношению к 2013 г. с 289,9 до 316,7 на 100 тысяч населения, т. е. на 9,6 % (в частности доля больных шизофренией в 1,6 раза). Следует отметить, что в целом по области число психически больных, получающих консультативную помощь, ниже, чем в СФО на 36,9 %, в РФ на 17,1 % (по итогам 2011 г.). Количество больных непсихотическими психическими расстройствами и умственной отсталостью ниже, чем в СФО, на 43,3 % и 27,4 % соответственно. Областные показатели контингента больных лечебноконсультативной группы, страдающих психозами, в частности шизофренией, превышают аналогичные показатели по СФО и РФ.

В целом по области доля умерших в психиатрических стационарах не изменилась и составила 0,5 % от числа пролеченных, или 84 человека. Наибольший удельный вес умерших отмечается в Калтанской психиатрической больнице – 1,7 % от всех пролеченных больных, что объясняется наличием отделения для лечения психически больных, страдающих туберкулезом.

С каждым годом увеличивается число больных, находящихся на принудительном лечении, и в 2014 г. доля таких пациентов составила 10,9 % по отношению ко всем больным, состоящим на конец года. Наибольшее увеличение наблюдается в Калтанской психиатрической больнице – в 8 раз. В Новокузнецкой клинической психиатрической больнице число находящихся на принудительном лечении больных значительно отличается в меньшую сторо- ну относительно среднеобластного показателя. Средняя длительность пребывания в стационаре на принудительном лечении общего типа снизилась на 27,9 % и в 2014 г. составила 286,7 дня. Самый низкий данный показатель отмечается в Калтанской психиатрической больнице (80,0 дня) и самый высокий (1119,2 дня) – в Ле-нинск-Кузнецкой психиатрической больнице. Принудительное лечение специализированного типа осуществляется в Кемеровской областной клинической психиатрической больнице, где средняя длительность пребывания в стационаре составила 407,5 дней.

При анализе показателей работы судебнопсихиатрической экспертной службы отмечается увеличение числа лиц, прошедших экспертизу в разрезе каждой территории и в целом по области. При этом изменился удельный вес признанных невменяемыми – снизился с 7,4 % в 2013 г. до 5,7 % в 2014 г. При общем росте числа проведенных судебно-психиатрических экспертиз соотношение амбулаторных и стационарных экспертиз увеличилось с 3,9:1 до 5,7:1 за счет увеличения соотношения числа проводимых экспертиз Кемеровской судебнопсихиатрической комиссией в сторону амбулаторных СПЭ.

Определены задачи на будущее: решение кадровых вопросов, информатизация службы, улучшение материально-технической базы, оказание специализированной психиатрической помощи в соответствии с Порядком и Стандартами, критериями качества оказания специали- зированной психиатрической помощи, соблюдение прав психически больных, полипрофес-сиональная биопсихосоциальная модель оказания специализированной психиатрической лечебно-реабилитационной помощи.

Выводы . Таким образом, наряду с имеющимися проблемами (недостаточные кадровая обеспеченность и материально-техническая база), для оказания специализированной психиатрической помощи на территории Кемеровской области имеются все необходимые условия – это достаточный коечный фонд, развитие стационарзамещающих подразделений, удовлетворительное обеспечение современными лекарственными препаратами, высокий научный потенциал, а главное – богатые традиции лечебной и реабилитационной работы, высокий профессионализм и ответственность каждого участника лечебно-диагностического процесса.