Специфика клинических проявлений различных форм хронического гнойного среднего отита в детском возрасте

Хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) страдает от 1,5 до 4% населения в мире , из них дети составляют 1,5% .

При дифференциальной диагностике различных форм среднего отита важную роль играет их клиническая картина.

Многие авторы называют экссудативный средний отит (ЭСО) "тихим" вследствие скудности его клинических проявлений и отмечают, что у 50% детей младшего возраста выявляется ЭСО, протекающий без жалоб. У другой половины детей клиническая картина заболевания характеризуется разнообразием жалоб: снижение слуха, заложенность ушей или чувство дискомфорта, ощущение переливания в ушах при смене положения тела .

При ХГСО жалобы детей, как правило, сводятся к снижению слуха и гноетечению из уха. Иногда заболевание может иметь вялое, бессимптомное течение и жалобы появляются только при обострении процесса, либо при развитии осложнений .

При ЭСО отоскопическая картина может быть весьма разнообразной: втянутость барабанной перепонки от незначительной до выраженной, а иногда - её выбухание; сглаженность её опознавательных пунктов; патологическое окрашивание - от янтарно-желтого до? интенсивно синего; истончение перепонки; вследствие: атрофии; рубцы и петрификаты; наличие просвечивающего уровня жидкости или пузырьков: воздуха в барабанной полости .

Отоскопическая картина при ХГСО имеет свои особенности. Во-первых, это обязательное; наличие перфорации перепонки: Перфорация при мезотимпаните располагается в натянутой части барабанной перепонки и носит название центральной . При эпитимпаните перфорация - краевая, располагается в ненатянутой части барабанной перепонки. Во-вторых, имеют место выделения из уха. При мезотимпаните они слизистые, чаще довольно обильные, но не имеющие запаха; при эпитимпаните - густые скудные с неприятным запахом. При ХГСО могут визуализироваться грануляции и полипы . При эпимезотимпаните перфорация, как правило, краевая с локализацией в расслабленной части барабанной перепонки.

При ЭСО изменения в звуковом анализаторе сопровождаются обычно повышением слуховых порогов при воздушном звукопроведении на 15-35 дБ, причем тугоухость имеет прогрессирующий и флюктуирующий характер . Обычно повышение слуховых порогов при воздушном звукопроведении одинаково по всему диапазону частот или более выражено на низких и высоких частотах . Нередко диагностируется нейросенсорный компонент, то есть имеет место смешанная форма тугоухости . С внедрением в практику акустической импедансометрии установлено, что ЭСО у детей характеризуется тимпанограммой типа «В», снижением пикового давления ниже 150 мм водного столба, низким значением сопротивления и градиента, а при исследовании акустического рефлекса наиболее характерно его отсутствие .

При ХГСО у детей в большинстве случаев отмечается кондуктивная форма тугоухости, гораздо реже — смешанная. В основном имеет место значительная степень тугоухости - повышение слуховых порогов при воздушном звукопроведении на 30-60 дБ, а при костном - на 5-15 дБ. В последние годы увеличилось число случаев ХГСО, протекающих с достаточно выраженной нейросенсорным компонентом тугоухости. При хроническом гнойном мезотимпаните отмечается преимущественно низкочастотная тугоухость, при эпитимпаните — смешанная с преобладанием низкочастотной.

У детей младшего возраста распознать заболевание особенно трудно . Для правильной постановки диагноза необходимо учитывать ряд диагностических признаков. Например, при менингите наблюдается усиление кожных и сухожильных рефлексов, судороги. Поднимается температура тела, появляется резкая, диффузная головная боль, усиливающаяся при давлении на глаза. При исследовании нистагма, как правило, регистрируется быстрый компонент в сторону здорового уха (угнетения). Может наблюдаться рвота. При исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) наблюдается нейтрофильный полинуклеоз, плеоцитоз. СМЖ мутная, давление её – высокое. Хронический гнойный средний отит может протекать в двух вариантах. В первом случае имеет место сухая перфорация барабанной перепонки и стойкое снижение слуха. И лишь при обострении появляются выделения из уха, сопровождающиеся повышением температуры, болью в ухе, признаками общей интоксикации. При втором варианте у детей при хорошем общем состоянии постоянно имеются гнойные или слизистые выделения из уха, которые при обострении усиливаются и сопровождаются, как и в первом случае, общими симптомами интоксикации . Жалобы, как правило, не имеют каких-либо существенных особенностей у детей, страдающих различными формами ХГСО .

По наблюдениям И.П. Енина (2004) при мезотимпаните дети жалуются, как правило, на выделения из уха, снижение слуха и шум в пораженном ухе. Ф.В. Семенов и соавт. (2004) провели анализ 702 историй болезни детей до 14 лет с ХГСО. Авторы отмечают, что дети чаще всего предъявляли жалобы на наличие отделяемого из уха и снижение слуха. Так, 94% больных с эпитимпанитом отмечали выделения из уха, 76% - снижение слуха. При мезотимпаните 84% детей предъявляли жалобы на наличие отореи и 63% - на сниженный слух. Другие жалобы, такие как боль в ухе, головная боль, головокружение, повышение температуры тела встречались значительно реже. Последние могут свидетельствовать о развитии осложнений.

У детей младшего возраста анамнез собирается со слов родителей, дети постарше могут самостоятельно отвечать на вопросы, которые связаны с их жалобами, или клиническими проявлениями заболевания. При сборе анамнеза важны сведения о предшествующих инфекционных заболеваниях. По данным М.Р. Богомильского (2002) эпитимпанит чаще возникает после скарлатины, дифтерии или кори, а также после гриппа. Имеет значение и факт перенесенного острого гнойного среднего отита.

Также большое значение имеют длительность заболевания, частота и упорство рецидивов, насколько часто возникают обострения и какими клиническими симптомами они сопровождаются (повышение температуры, головная боль, нарушение статики, боли в ухе, общие симптомы интоксикации, характер и количество отделяемого).

Оториноларинголог должен обратить внимание и на данные предыдущих обследований (аудиограммы, анализ мазков на флору и её чувствительность к антибактериальным препаратам, а также (если имеются) результаты обычного рентгенологического и КТ исследований височной кости). Имеют значение и наличие данных об эффективности предыдущего лечения (какие препараты использовались, длительность ремиссии).

Особенностью хронического среднего отита у детей является взаимосвязь клинической картины заболевания с возрастом - в раннем возрасте обострения проявляются ярким манифестирующим характером с выраженной общей симптоматикой, в старшем - преимущественно локальными симптомами .

Все полученные данные в ходе сбора анамнеза вкупе с клинической картиной, данными аудиологического, рентгенологического, микробиологического и отоскопического методов исследования позволяют поставить правильный диагноз, оценить тяжесть заболевания, а также наилучшим образом подобрать вид лечения.

Компьютерная томография (КТ) височных костей в последнее время приобретает все большее значение и вытесняет рентгенографию при диагностике различных заболеваний . При ХГСО этот метод позволяет с высокой точностью установить не только объем деструктивных изменений височной кости, но и оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, выявить распространение процесса в полость черепа .

Однако в связи со значительной стоимостью оборудования для КТ и самого исследования, этот метод, к сожалению, применяется реже, чем традиционная рентгенография височных костей.

При воспалительных процессах в ухе КТ позволяет выявить изменения слуховых косточек; видны даже утолщения складок слизистой оболочки барабанной полости, что существенно для определения сообщаемости верхнего и среднего отделов барабанной полости. Иногда даже при КТ очень трудно определить размеры и распространенность холестеатомы, так как этому могут мешать значительный отек слизистой оболочки барабанной полости и антрума и наличие грануляций .

Е.И. Зеликович (2004) методом КТ обследовала 38 пациентов с ХГСО (в группу больных входили как взрослые, так и дети), что позволило автору выделить КТ-признаки хронического гнойного нехолестеатомного среднего отита. К ним относятся склеротические изменения костной ткани сосцевидного отростка (82,7%), нарушение пневматизации полостей среднего уха, в том числе барабанной полости (80,7%) за счет наличия патологического субстрата, деструктивные изменения слуховых косточек (50%), кариозные изменения стенок полостей среднего уха (21%).

В другой своей работе Е.И. Зеликович (2004) выделяет КТ-признаки ХГСО с холестеатомой. К ним относятся: деформация аттика за счет разрушения латеральной стенки мягкотканным образованием, расширение входа в антрум, наличие в антромастоидальной области полости со склерозированными стенками, кариозные изменения слуховых косточек, смещение (дислокация) цепи косточек, кариозные изменения стенок полостей среднего уха, включая крышу и лабиринтную стенку барабанной полости, что позволяет диагностировать фистулу лабиринта и внутричерепные осложнения холестеатомы.

Несомненно, при внутричерепных отогенных осложнениях КТ имеет первостепенную роль,- так. как позволяет с высокой точностью установить объема деструктивных, изменений височной кости, определить локализацию процесса в полости черепа, а также вид и; объем хирургического вмешательства.

Таким образом подводя итог литературного обзора можно отметить ,что своевременная диагностика заболевания дает ускоренный темп к выздоровлению больного .