Спиральная компьютерная томография в диагностике острого нарушения интестинального кровообращения при ишемической болезни кишечника

Несмотря на длительный процесс изучения ишемической болезни кишечника (ИБК) и наличие множества новых диагностических методов, до сих пор существует проблема ранней диагностики острой интестинальной ишемии (ОИИ).

Смазанная клиническая картина ОИИ с отсутствием патогномоничных симптомов приводит к тому, что нарушение кровотока в бассейне верхней брыжеечной артерии (ВБА) протекает под маской других заболеваний, и верный доопераци-онный диагноз устанавливается лишь в 18–45% наблюдений.

Отсутствие четкой клинической картины и трудности ранней диагностики ОИИ способствуют сохранению высокой летальности – до 67–97% [1, 2, 3, 5]. Это диктует необходимость совершенствования именно ранней диагностики ОИИ (до развития некроза кишечника и перитонита).

С середины 1980-х годов появляется ряд публикаций, где рассмотрена возможность применения КТ при острой ишемии и инфаркте кишечника [6].

В эксперименте при острой окклюзии ВБА, используя муль-тиспиральную компьютерную томографию (КТ), отмечено нарушение контрастирования дистальных ветвей и отсутствие кишечного артериального рисунка [7].Чувствительность этого метода составила 95,8%, а специфичность – 100% [7]. Однако отношение к КТ до сих пор довольно противоречиво. Так, при помощи КТ лишь в 60% наблюдений выявляются неспецифические признаки ишемии кишечника: дилатированные кишечные петли, утолщение стенки кишки, пневматоз, асцит, внутристеночный газ в кишке, инфаркты печени и селезенки, а также газ в портальной системе [4, 8–13]. Выявление портомезентериального газа у больных с ОИИ некоторые авторы считают плохим прогностическим признаком, повышающим летальность до 75–90% [14, 15]. Исследователи рекомендуют выполнять КТ-ангиографию при подозрении на ОИИ, так как она позволяет поставить правильный диагноз на ранних стадиях заболевания и, соответственно, позволяет быстрее перейти к этапу реваскуляризации [16]. Контраст-усиленная спиральная КТ обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью [20]. На СКТ (Спиральная компьютерная томография) можно визуализировать изменения стенки тонкой кишки [17]. При использовании бифазной КТ с КТ-ангиографией мезентериальная ишемия диагностируется в 94% случаев [18]. Неспецифичность некоторых выявляемых признаков ишемии кишечника и недоступность специальной аппаратуры для общебольничных учреждений (до недавнего времени) не позволяли КТ занять лидирующее место в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения [9, 19].

Увеличение продолжительности жизни, «омоложение» сосудистой патологии, обусловленной многими факторами, а также рост числа госпитализированных больных с ИБК [1, 17] делают эту проблему чрезвычайно актуальной.

Цель исследования: показать возможность применения СКТ в диагностике острого нарушения интестинального кровообращения при ишемической болезни кишечника.

Материалы и методы

Материалом настоящего исследования являются результаты диагностики и лечения 38 больных с нарушением кровообращения в бассейне ВБА в период с 2010 по 2013 г. Возраст больных колебался от 43 до 93 года. Средний возраст составил 68,4±5,5 лет. Из них мужчин было 20 (52,6%) и 18 женщин (47,4%).

По результатам наших наблюдений, гендерных различий по возрасту и полу не отмечено (критерии Колмогорова–Смирнова и Манна–Уитни). Основной контингент больных состоял из нетрудоспособного населения .

В первые сутки госпитализации оценка по шкале APACHEII варьировала от 7 до 19 баллов, средняя оценка тяжести состояния по шкале APACHEII 14,2±1,5 балла.

Таблица 1

Сроки диагностики нарушения интестинального кровообращения

Время	Количество больных
до 12 часов	8 (21,0%)
от 12 до 24 часов	19 (50,0%)
более 24 часов	11 (29,0%)
Всего:	38

О неудовлетворительной диагностике на догоспитальном этапе можно судить по диагнозам, с которыми направляли больных на госпитализацию.

Значительное число больных – 29 (81,6%), поступали в стационар с диагнозами наиболее часто встречающихся заболеваний. СКТ брюшной полости c болюсным контрастированием выполняли в экстренном порядке в качестве основного и обязательного метода исследования при подозрении на ОИИ. Больным с перитонеальной симптоматикой выполнялась лапаротомия.

КТ-ангиография с болюсным введением 100–150 мл неионного контрастного препарата выполнялась на компьютерном томографе SiemensSOMATOM Emotion 16 по стандартной методике – толщина среза 5 мм с последующей реконструкцией до 1 мм. Для контрастирования использовали кубитальный или подключичный катетер, контрастный препарат вводили со скоростью 3–5 мл в секунду с помощью автоматического инъ-ектора. Всем пациентам выполнялось трехфазное исследование (натив, артериальная и венозная фаза контрастного усиления). Обязательным условием информативности исследования являлось получение средней или поздней артериальной фаза для исключения эффекта опережения болюса контрастного препарата. Для анализа выполнялась мультипланарная реконструкция с использованием MIP-режима и объемные 3D-реконструкции. Необходимость дополнить исследование венозной фазой обусловлено редко встречающимся вариантом венозного тромбоза. При выполнении СКТ оценивали: состояние органов брюшной полости, пневматоз кишки, наличие жидкости, образований и т.д., проводя дифференциальный диагноз с другими заболевания, диаметр и проходимость верхней брыжеечной артерии и ее ветвей (наличие окклюзий и стенозов), состояние портальной системы с верхнебрыжеечной венозной системой (наличие окклюзий, стенозов, газа в просвете вен), состояние стенки кишки (наличие утолщения, «слоистости» стенки и газа в стенки кишки).

Статистическую обработку клинических наблюдений выполняли при помощи программы «EPIinfo». При этом рас- считывали частоты и относительные риски, определяли доверительные границы к частотам и относительным рискам. Рассчитывали гистограммы распределения числовых показателей, определяли достоверность различия распределений при помощи непараметрических критериев Колмогорова– Смирнова и Манна–Уитни; рассчитывали параметры и определяли достоверности различия средних по группам при помощи дисперсионного анализа. Изучали связь числовых показателей при помощи корреляционного анализа; выполняли определение чувствительности и специфичности.

Данные представляли в виде M±m, где М – среднее арифметическое, а m – статистическая погрешность среднего (среднеквадратичное отклонение среднего по группе). Различия считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Стандартное СКТ-исследование для оценки области интереса состояло из четырех фаз: нативной – до введения контраста; артериальной – введенный болюс контрастного препарата максимально контрастирует артериальное русло; поздней венозной – контраст находится в венах воротной системы; отсроченной – контрастирование паренхимы органов за счет накопления контраста в межклеточных пространствах.

Диагностическая ценность СКТ нашла отражение в оценке чувствительности и специфичности, где чувствительность составляет 97,4%, а специфичность – 84%.

Всем больным исследование проводили в нативной фазе для проведения дифференциального диагноза. На СКТ находили свободную жидкость в брюшной полости у 6 (15,7%) больных, пневматизацию тонкой кишки в 25 (65,8%) случаях, расширение петель тонкой кишки с уровнями жидкости у 5 (13,1%) пациентов. При СКТ в нативную фазу отчетливо визуализировались кальцинаты в стенках аорты у 21 (55,2%) больного, в устьях висцеральных артерий – у 13 (34,2%) больных, наличие которых позволило предположить стенозы и как следствие нарушение гемодинамики в артериях.

Поражения ВБА были распределены согласно классификации В.С. Савельева (1979) на окклюзионные и неокклюзионные. По уровню поражения: 1-й сегмент – участок ВБА от устья до a. colicamedia ; 2-й сегмент от a. colicamedia до a. iliocolica ; 3-й сегмент – от a. iliocolica до периферии.

В артериальную фазу диагностировали нарушения кровотока в системе ВБА у 31 (81,5%) больных, из них у 11 (35,5%) больных с окклюзией 1-го сегмента (рис. 1), у 9 (29,0%) больных с окклюзией 2-го сегмента (рис. 2, 3, 4), у 6 (19,3%) больных с окклюзией 3-го сегмента (рис. 5, 6), и у 4 (12,9%) больных диагностирован критический стеноз верхней брыжеечной артерии и ее ветвей (рис. 7, 8). У 7 (18,4%) больных артериальная фаза СКТ с болюсным контрастированием была неинформативна.

У 1-го больного диагностирован тромбоз брюшного отдела аорты окклюзирущий устье ВБА со стороны аорты, кровоснабжение тонкой кишки осуществляется из нижней брыжеечной артерии по расширенной Риолановой дуге (рис. 9). У 2-х боль-

Рис. 1. Спиральная компьютерная томография с контрастированием. 3D-реконструкция. Окклюзия 1-го сегмента ВБА

Рис. 2. Спиральная компьютерная томография с контрастированием. Аксиальный срез. Окклюзия 2-го сегмента ВБА

Рис. 3. Спиральная компьютерная томография с контрастированием. Мультипланарная реконструкция. Окклюзия 2-го сегмента ВБА

Рис. 4. Спиральная компьютерная томография с контрастированием. 3D-реконструкция. Окклюзия 2-го сегмента верхней брыжеечной артерии

Рис. 5. Спиральная компьютерная томография с контрастированием. Мультипланарная реконструкция. Окклюзия 3-го сегмента ВБА

Рис. 6. Спиральная КТ с контрастированием. 3D-реконструкция

Окклюзия 3-го сегмента ВБА

ных (5,2%) диагностировали нарушение кровотока в системе верхнебрыжеечной вены в венозную фазу (рис. 10).

О значимости в диагностики ОИИ наличия дефекта кон-растирования ВБА говорит достаточно высокая чувствительность (81,5%) и специфичность (100%) данного признака. Однако некоторые эмболии и тромбозы дистальных сосудов с мелким диаметром не визуализируются, что связано с разрешающей способностью современных КТ-ангиографии. В этих

Рис. 7. Спиральная КТ с контрастированием. Мультипланарная реконструкция. Критический стеноз 1-го сегмента ВБА

Рис. 8. Спиральная КТ с контрастированием. 3D-реконструкция. Критический стеноз 1-го сегмента ВБА

Рис. 9. Спиральная КТ с контрастированием. 3D-реконструкция.

Тромбоз брюшного отдела аорты. Подвздошные артерии не контрастированы. Расширены коллатеральные сосуды и Рио-ланова дуга

Рис. 10. Спиральная КТ с контрастированием. Аксиальный срез. Окклюзия верхней брыжеечной вены случае для оценки, а также для подтверждения диагноза следует полагаться на оценку изменений кишки.

В паренхиматозную фазу возможно не только поставить диагноз ОИИ, но и за счет изменения стенки кишки определить стадию, что дало возможность выбрать лечебную тактику, адекватную стадии заболевания. Если изменены стенки кишки, то мы можем предположить стадию инфаркта. Изменения в стенке кишки на СКТ также помогало диагностировать неокклюзионный тип нарушения мезентериального кровообращения в 4-х (10,5%) случаях.

При нарушении мезентериального кровообращения в паренхиматозную фазу в 21 (55,2%) наблюдении визуализировалось утолщение и слоистость стенки тонкой кишки (рис. 11, 12).

Слоистость и утолщение стенки кишки составили 55,2%, а специфичность этого признака в нашем исследовании – 80%. Низкую специфичность определяло то, что у ряда больных со спорными признаками перитонита стенка кишки утолщалась.

У 3 (7,9%) больных с окклюзией ВБА диагностировали раздутые петли с истончением стенки тонкой кишки «толщиной с лист бумаги». У ряда пациентов контрольной группы были раздутые петли тонкой кишки, и истончение стенки было связано со спаечной непроходимостью (рис. 13).

Рис. 12. Спиральная КТ с контрасти рованием. Аксиальный срез.

Утолщение стенки тонкой кишки

Рис. 11. Спиральная КТ с контрастированием. Аксиальный срез. Инфильтрация и «слоистость» стенки тонкой кишки у больной с окклюзией верхней брыжеечной вены

Рис. 13. СКТ с контрастированием. Аксиальный срез. Раздутые петли с истончением стенки тонкой кишки

Рис. 14. СКТ с контрастированием. Аксиальный срез. Газ в стенки кишки

Значимость в диагностики ОИИ истончения стенки тонкой кишки весьма спорна, о чем говорит достаточно низкая чувствительность (7,9%) и специфичность (60%) данного признака.

У 12 (31,5%) больных визуализирован газ в стенке тонкой кишки (рис. 14). У одного пациента контрольной группы с парезом кишки был также визуализирован газ в подвздошной кишке и куполе слепой кишки. Чувствительность этого признака составляла 31,5%, а специфичность – 98%. У 5 (13,1%) пациентов диагностирован газ в системе верхней брыжеечной вены (рис. 15), чувствительность признака была равна 13,1%, а специфичность – 100%. У 3 (7,9%) из них газ визуализируется в портальной вене (рис. 16) и у 2 (5,2%) пациентов – в печени (рис. 17). Чувствительность признаков составляла 7,9% и 5,2% соответственно, а специфичность – 100%.

Рис. 15. СКТ с контрастированием.

Аксиальный срез. Газ в системе верхней брыжеечной вены (указано стрелкой)

Рис. 16. СКТ с контрастированием. Мультипланарная реконструкция. Газ в портальной вене. Газ в стенке кишки (указано стрелкой)

Рис. 17. Спиральная КТ с контрастированием. Аксиальный срез. Газ в печени (указано стрелкой)

Суммируя все признаки, характерные для нарушения мезентериального кровообращения по результатам СКТ с болюсным усилением, мы получили достаточно высокую достоверность методики, отраженную в оценке чувствительности и специфичности, где в целом чувствительность составляет 97,4%, а специфичность – 84%.

Заключение

Отсутствие патогномоничных симптомов при ОИИ и течение болезни под маской других заболеваний, малая информативность при использовании стандартных инструментальных методов диагностики приводят к тому, что правильный дооперационный диагноз устанавливается лишь в 18–45% наблюдений, что ведет к неадекватной лечебной тактике.

Принципиально новые возможности в диагностике ОИИ предоставляет СКТ. КТ с контрастным усилением помогает установить наличие, локализацию и протяженность поражения ВБА, выраженность коллатерального кровотока, а также отдифференцировать окклюзионную ишемию от неокклюзионной и артериальную ишемию от венозной, что в совокупности и определяет тактику лечения.