Спонтанная коррекция сагиттального баланса позвоночника после декомпрессивных вмешательств по поводу дегенеративного поясничного стеноза

Дегенеративно-дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника проявляются вертеброгенными неврологическими и болевыми синдромами, нарушениями сагиттального баланса или сочетанием этих признаков [1,2]. При этом сагиттальный баланс напрямую связан с качеством жизни пациентов [3,4]: при его декомпенсации увеличивается болевой синдром, сокращается дистанция ходьбы, уменьшается функциональная дееспособность, снижаются удовлетворенность лечением и качество жизни. Сагиттальный дисбаланс влияет самочувствие и функциональные возможности пациентов, в то время как влияние нарушенных сагиттальных параметров на результаты изолированных декомпрессий остаются противоречивыми и представляет повышенный интерес у мирового научного сообщества [5].

Предположить сагиттальный дисбаланс возможно по жалобам пациента, по его осанке и особенностям ходьбы, однако подтверждение дисбаланса осуществляется по рентгенограммам во весь рост (постуральные рентгенограммы). Коррекция сагиттального баланса выполняется на основе обязательного предоперационного планирования и последующего выполнения корригирующих декомпрессив-но-стабилизирующих вмешательств [6–8]. Однако в ряде случаев после проведения изолированных декомпрессивных вмешательств выявляется улучшение осанки пациентов, уменьшение жалоб, лучшую переносимость физических нагрузок, что определяет достаточно высокое качество жизни [9,10]. По данным авторов после выполнения изолированной декомпрессивной операции происходит некоторая коррекция позвоночно-тазовых параметров в сторону нормальных и компенсированных значений за счет функционального компонента сагиттального дисбаланса [11]. Несмотря на зачастую всё ещё нарушенный баланс за счет структуральных изменений позвоночника (кифотическая деформация, дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, атрофия мышц-экстензоров и др.), пациенты отмечают уменьшение болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, улучшение качества жизни.

Доля функционального в общем сагиттальном дисбалансе остается неоднозначной. Несмотря на интуитивно понятные компенсаторные механизмы, вызывающие анталгическую уста- новку туловища и дисбаланс, способные регрессировать после осуществления декомпрессии, научному исследованию и анализу механизмы функционального и структурального компонентов дисбаланса поддаются плохо, ввиду неоднородности и многофакторности каждого из них. В современной литературе компенсаторные механизмы давно описаны, однако терминология «функциональный» и «структуральный» дисбаланс, равно как и «обратимые» и «необратимые» компенсаторные изменения позвоночника, практически не встречаются и описаны в основном для оценки баланса позвоночника в динамике, что с трудом возможно экстраполировать на пациентов старшей возрастной группы.

Несмотря на повышенный интерес к спонтанной коррекции баланса позвоночника в научном сообществе, механизмы и предикторы улучшения баланса после декомпрессивных вмешательств остаются изученными недостаточно, что предопределило цель настоящего исследования.

Цель

Определить изменения сагиттального профиля позвоночника после проведения декомпрессивного вмешательства у пациентов с дегенеративным поясничным стенозом.

МетодыДизайн исследования

Проспективное наблюдательное исследование.

Критерии соответствияКритерии включения в исследование:

• •    Возраст пациентов 18 лет и старше;

• •    Клинические проявления включают: синдром нейрогенной перемежающейся хромоты и/или моно- или полирадикулопатию;

• •    Морфологический субстрат представлен центральным или двухсторонним латеральным стенозом позвоночного канала на поясничном отделе позвоночника;

• •    Наличие предоперационных МРТ, КТ, постуральной рентгенографии позвоночника;

• •    Запланированное первичное хирургическое вмешательство в объеме микрохирургической декомпрессии невральных структур

Критерии невключения в исследование:

• •    Отказ от участия в проспективном исследовании.

Критериями исключения из исследования стали:

• •    Невозможность пройти клиническую оценку с заполнением клинических опросников на контрольном осмотре (7 клинических случая);

• •    Невозможность выполнить контрольные МРТ и постуральную рентгенографию (5 клинических случаев).

Условия проведения

В ходе исследования, была набрана группа взрослых пациентов, с нейрогенной псевдоклаудикацией или корешковым болевым синдромом, обусловленными двусторонним латеральным и/или центральным стенозом поясничного отдела позвоночника с неэффективным консервативным лечением не менее трех месяцев. При этом, основные морфологические изменения были представлены в одно- или полисегментарным дегенеративным сужением позвоночного канала, который мог сочетаться с нарушением баланса позвоночника. Отдельно отмечалось значительное снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов с сагиттальными нарушениями баланса, подтвержденные результатами КТ (в единицах Хаунс-филда) ниже или равных 110HU, что в свою очередь исключало возможность проведения корригирующих стабилизирующих операций с использованием металлических имплантатов.

Продолжительность исследования

Дизайном исследования определено два визита: доопераци-онный (1-3 суток до операции) и послеоперационный (в промежуток между 3 и 12 месяцами после операции). На первом визите (до операции) выполняли МРТ и МСКТ поясничного отдела позвоночника, постуральные рентгенограммы с оценкой параметров сагиттального баланса, а также проводился клинический осмотр с обязательным заполнением клинических опросников: интенсивности болевого синдрома по визуальноаналоговой шкале (ВАШ) для спины и ног, Индекс дееспособности Освестри (ODI), оценка нейропатического характера боли (DN4). На втором визите (контрольный осмотр после операции) выполняли МРТ поясничного отдела позвоночника для верификации рекалибрации канала на уровне вмешательства, постуральные рентгенограммы с оценкой параметров сагиттального баланса, а также заполнение клинических опросников: интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) для спины и ног, Индекс дееспособности Осве-стри (ODI), оценка нейропатического характера боли (DN4).

Описание медицинского вмешательства

Хирургическое лечение – двусторонняя декомпрессия невральных структур из одностороннего доступа по методике «over-the-top». Из одностороннего доступа выполнялась интерляминэктомия на наиболее клинически значимой стороне с медиальной фасетэктомией, резекцией желтой связки, ипси- и контрлатеральной декомпрессией невральных структур на вовлеченных уровнях.

Основной исход исследования

Для оценки коррекции сагиттальных параметров использовался индекс Barrey – при значениях Индекса больше 1 сагиттальный баланс считается декомпенсированным. В случае улучшения позвоночно-тазовых параметров в сторону расчетных, считалось, что выраженность декомпенсированного баланса регрессировала, что положительно скажется на качестве жизни пациентов.

Методы регистрации исходов

По постуральной рентгенографии позвоночника оценивали тип Roussouly и параметры сагиттального баланса: PI (Pelvic Incidence), PT (Pelvic Tilt), SS (Sacral Slope), сегментарные углы LL (L1-S1) на каждом поясничном уровне, LowLL (L4-S1), SVA (Sagittal vertical axis), SFD (Sacro-femoral distance), индекс Barrey, PI-LL. Помимо параметров сагиттального баланса по постуральным рентгенограммам оценивались наличие спондилолистеза, сколиоза; при их недегенеративной этиологии пациенты не включались в исследование. Было выполнено построение регрессионных моделей для определения предикторов изменения индекса Barrey до операции и на контрольном осмотре.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено локальным этическим комитетом НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова (Заседание №1/23 от 05.05.2023).

Статистический анализ

Методы статистического анализа данных:

Анализ был проведен при помощи статистического пакета IBM SPSS 27.

В качестве описательных статистик для количественных переменных приведены средние, среднеквадратические отклонения, медианы, квартили, минимальные и максимальные значения и количество валидных наблюдений. Категориальные признаки приведены с помощью частот и долей в процентах от количества валидных наблюдений. При сравнениях различия принимались статистически значимыми при р-значениях менее 0.05. Поскольку данное исследование носит эксплораторный характер, то поправка на множественность сравнений (в случаях, когда это было применимо) не вводилась.

Поскольку число наблюдений недостаточно большое, чтобы оценить соответствие распределения количественных переменных нормальному закону, то в качестве основных методов анализа применялись непараметрические критерии. Сравне- ния при помощи т-теста также были проведены в качестве поддерживающего анализа, этот анализ показал результаты, в основном согласующиеся с результатами непараметрических критериев.

Сравнения между измерениями до и после операции проведены при помощи непараметрического критерия Вилкоксона. Сравнения между измерениями в группах были проведены при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. Сравнения групп по категориальным признакам проводились при помощи точного критерия Фишера.

РезультатыОбъекты (участники) исследования

В период с января 2023 года по октябрь 2023 года было пролечено 120 пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, которым были проведены первичные декомпрессивные хирургические вмешательства, повторных оперативных вмешательств зафиксировано не было. Критериям соответствия исследования удовлетворяло 96 (80%) пациентов (Схема 1).

Схема 1. Блок-схема исследования.

Diagram 1. Study flow diagram.

Медиана возраста пациентов составила 68.5 [63.5;72.0] лет, большая часть пациентов исследуемой когорты – женщины 66/96 (68.8%), пациенты предъявляли жалобы на основное заболевание длительно – манифестация клинических проявлений более 5 лет назад (43.8%), от 2 до 5 лет (25.0%), от 6 до 12 мес и от 12 до 24 мес (по 12.5%). У 18.8% пациентов был на догоспитальном этапе установлен диагноз сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый), на момент оперативного лечения у всех пациентов считался компенсированным. Индекс коморбидности Чарлсон у большинства пациентов находился в промежутке между 2 и 4, что связано с особенностями стационара, где выполнялась хирургическое лечение – пациенты с высоким индексом коморбидности и высоким анестезиологическим риском не госпитализировались.

С декомпенсированными нарушениями сагиттального профиля (IB≥1) было выявлено 51.04% (49/96) пациентов, в группу компенсированных (имеющих любой из модификаторов классификации SRS Schwab: PI-LL>10, PT>20, SVA>40 или любое их сочетание) - 29.17% (28/96), пациенты с сбалансированным сагиттальным профилем были представлены 19.79% случаев (19/96).

Степень стеноза по классификации Schizas на момент операции соответствовала степени C в 36.46%, степень D в 63.54% случаях. У всех пациентов (100%) в послеоперационном периоде по данным МРТ поясничного отдела позвоночника была верифицирована рекалибрация позвоночного канала на уровне вмешательства.

В 65.6% случаев на любом из уровней определялся спондилолистез I степени дегенеративного генеза. Наиболее часто выполнение декомпрессивного вмешательства требовалось на уровне L4-L5 (78.1%), реже на уровне L3-L4 – 46.88% случаев, на уровне L2-L3 клинически значимые стенозы выявлялись в меньшем числе наблюдений – 21.88% и реже других поясничных уровней выполнялась декомпрессия на уровнях L1-L2 и L5-S1 (по 6.3% в каждом случае).

Интраоперационные осложнения (повреждение или расслоение ТМО) были отмечены в 12.5% случаев; ликвореи, нарастания неврологического дефицита в послеоперационном периоде не отмечено, необходимости выполнения ревизионных хирургических вмешательств не было.

В послеоперационном периоде все пациенты отмечали умень шение интенсивности болевого синдрома в ногах (p=0.004), улучшение функциональной дееспособности по данным ODI (p<0.001). Интенсивность болей в спине изначально не была высокой и, учитывая послеоперационную раневую боль, в целом не показала ухудшение (p=0.375), уровень нейропатии сохранялся на прежнем уровне без отрицательной динамики (p=0.269) (Табл.1).

Основные результаты исследования

При сравнительном анализе угловых параметров до и после операции по данным постуральной рентгенографии выявлено статистически значимое изменение значения нижнепоясничного лордоза LowLL(L4-S1) (p=0.03), значимые различия в индекс Barrey (p=0.048), а также сегментарных углов L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1 (Табл. 2). Другие критерии: PT (p=0.069), SS (p=0.475), L1-S1 (p=0.701), SVA (p=0.094), сегментарный угол L1-L2 (p=0.146), PI-LL (p=0.688) значимо до и после операции не различались (p>0.05).

Табл. 1

Сравнение данных клинических опросников до и после операции (медиана [ИКИ]).

Table 1

Comparison of data from clinical questionnaires before and after surgery.

Клинические параметры	До операции, МЕД [ИКИ]	После операции, МЕД [ИКИ]	p-значение
ВАШ спина	0 [0; 4]	3 [0.5; 5]	0.375
ВАШ ноги	5 [3; 8]	2 [1; 6]	0.004
DN4	2.5 [1; 3]	2 [0.5; 3]	0.269
ODI	45.3 [30.5; 52.2]	22.2 [14; 42.2]	<0.001

Табл. 2

Сравнение параметров сагиттального баланса пациентов до и после операции, значимые различия (медиана [ИКИ], p>0.05).

Table 2

Comparison of sagittal parameters of patients before and after surgery, significant differences (p>0.05).

Параметры саг. баланса	До операции, МЕД [ИКИ]	После операции, МЕД [ИКИ]	p-значение
LowLL (L4-S1)	27.5 [23.5; 33.5]	31.0 [23.0; 40.0]	p=0.032
Barrey Index	1.101 [0.359; 1.498]	1.059 [0.602; 1.244]	p=0.048
Сегм. угол L2-L3	5.0 [3.0; 9.0]	10.0 [3.0; 19.0]	p=0.023
Сегм. угол L3-L4	7.0 [3.5; 10.0]	16.0 [6.0; 19.0]	p=0.002
Сегм. угол L4-L5	6.0 [3.5; 9.0]	20.0 [12.0; 25.0]	p=0.003
Сегм. угол L5-S1	8.5 [5.0; 12.5]	18.0 [16.0; 26.0]	p=0.002

Таким образом, в послеоперационном периоде отмечено увеличение сегментарных углов на L2-S1 уровнях, увеличение нижнепоясничного лордоза LowLL (L4-S1), уменьшение дисбаланса (уменьшение индекс Barrey) – улучшение регионарных и глобальных параметров баланса вследствие проведения изолированного декомпрессивного вмешательства без применения какой-либо коррекции угловых взаимоотношений.

Дополнительные результаты исследования

В рамках проведенного исследования был выполнен регрессионный анализ в поисках предикторов изменения индекса Barrey после декомпрессивного вмешательства. Определено, что значимыми предикторами изменения индекса Barrey яв- ляются значения Pelvic Incidence (p=0.07), Возраст пациента (p<0.001), значение SVA до операции (p=0.002).

ОбсуждениеРезюме основного результата исследования

Текущее проспективное исследование посвящено изучению изменения угловых параметров поясничного отдела позвоночника после декомпрессивных вмешательств. В результате его проведения мы показали, что декомпрессивные вмешательства при лечении таких пациентов улучшают региональные (L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1, LowLL(L4-S1) и глобальные (Index Barrey) угловые параметры без применения каких-либо конструкций и/или корригирующих маневров, что положительно влияет на качество жизни пациентов. Работ, посвященной данной теме не так много, и представлены они публикациями последних десяти лет, что подтверждает актуальность исследования.

Обсуждение основного результата исследования

Большой вклад в качество жизни пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника вносит сагиттальный дисбаланс позвоночника: в зависимости от величины дисбаланса происходит снижение уровня удовлетворённости пациента качеством жизни и лечением [12–14]this balance is constantly thwarted by single-foot support. This analysis involves the study of parameters which are now well defined. The pelvic incidence is constant, and the sacral slope and the pelvic tilt are positional. The cervical parameters are the upper (O–C2. Глобальное или региональное нарушение угловых взаимоотношений у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника может быть обусловлено как компенсаторными механизмами, имеющим тенденцию к регрессу после устранения патологического субстрата, так и структуральными – необратимыми – изменениями. К компенсаторным механизмам, имеющим возможность коррекции и нормализации относят: ретроверзию (увеличение PT), уменьшение угла SS, переразгибание в смежных сегментах позвоночника, сгибание в коленных суставах, тыльное сгибание в голеностопных суставах. К необратимым изменениям относят дископатии и спондилолистез (ретролистез) [15,16]. При грубых дегенеративных изменениях, декомпенсации дисбаланса компенсируемые параметры теряют способность к возвращению к коррекции [17].

Наше исследование показало, что после декомпрессивного вмешательства по поводу дегенеративного стеноза позвоночного канала отмечается значимое увеличение сегментарных углов L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1, нижнепоясничного лордоза LowLL(L4-S1), а также значимое улучшение Index Barrey в сравнении с дооперационными значениями. G. Pennisi показал схожие данные: у пациентов с дегенеративным поясничным стенозом и сагиттальном дисбалансом после декомпрессив- ного вмешательства значимо улучшаются LL, SS, PT, а также уменьшается значение SVA пропорционально увеличению угла поясничного лордоза (LL) [18]. D. Trenchfield также отметил улучшение угловых взаимоотношений в послеоперационном периоде – увеличение значений LL и SS после декомпрессивных вмешательств [19] J. Bouknaitir [20] выявил уменьшение сагиттального дисбаланса в соответствии со значениями SVA и PI-LL после выполнения декомпрессивного вмешательства, что также ассоциировано с улучшением клинических результатов, что частично совпадает с результатами нашей работы.

В современной литературе описаны механизмы компенсации нарушений баланса, связанного с анталгической установкой туловища, направленной на снижение болевого синдрома, однако определить вклад обратимых изменений в общий дисбаланс не всегда представляется возможным. С целью выявления предикторов коррекции баланса позвоночника, как модифицируемого фактора, влияющего на качество жизни пациентов, был проведен анализ изменения индекса Barrey. Несмотря на то, что декомпрессивные вмешательства не имеют своей целью коррекцию глобального и регионарного баланса, но нашим исследованием в том числе продемонстрирована спонтанная коррекция этих параметров в послеоперационном периоде. Согласно регрессионному анализу значимыми предикторами изменения индекс Barrey в результате изолированного декомпрессивного вмешательства, то есть спонтанной коррекции параметров глобального баланса, являются значения Pelvic Incidence, Возраст пациента, значение SVA перед операцией. Именно на основании этих данных можно судить о функциональном компоненте дисбаланса, а значит и вероятном улучшении баланса без применения корригирующих вмешательств и осуществления манёвров с достижением положительных клинических результатов. Необходимы дальнейшие исследования с большим размером выборки для расчета пороговых значений, при которых можно рассчитывать на наибольшие коррекции глобального баланса позвоночника в сторону оптимальных значений.

T. Hikata показали различия в исходах декомпрессивных вмешательств у пациентов с дегенеративным поясничным стенозом в зависимости от степени сагиттального баланса — при SVA >80 мм не удалось достичь значительной коррекции, что негативно сказывалось на качестве жизни и функциональных результатах этих пациентов [21]. D. Trenchfield продемонстрировал, что у пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала и грубыми нарушениями сагиттального баланса после изолированного декомпрессивного вмешательства был достигнут хороший клинический результат, а сагиттальный профиль улучшился вне зависимости от тяжести стеноза и исходной деформации, хоть и остался неоптимальным [19]none have evaluated the impact of spinal stenosis severity on sagittal correction.Methods: Patients undergoing posterior lumbar decompression (PLD, что в целом соответствует и нашим результатам.

Y. Yoshida показал, что значение PI-LL менее 10 градусов до операции значимо увеличивает вероятность нормализации сагиттального профиля пациентов [22] Y. Ogura определил, что при предоперационном значении PI-LL >19.2° вероятность спонтанной коррекции после декомпрессивного вмешательства значительно снижается [23]. Однако в нашей работе значение PI-LL до операции оказалось незначимым фактором.

Таким образом, можно отметить, что результаты исследований, изучавших изменение угловых взаимоотношений после декомпрессивных вмешательств на поясничном отделе позвоночника и влияние предоперационного глобального дисбаланса, пока не имеют однозначных данных, однако схожи по основным параметрам баланса, участвующим в компенсаторных механизмах коррекции дисбаланса.

Глобальное или региональное нарушение угловых взаимоотношений у пациентов с дегенеративным поясничным стенозом в том числе обусловлено функциональным дисбалансом. Декомпрессивные вмешательства при лечении таких пациентов улучшают региональные и глобальным угловые параметры без применения каких-либо конструкций и/или корригирующих маневров, что положительно влияет на качество жизни пациентов. Нейрохирургический подход позволяет уменьшить влияние, а в ряде случаев, устранить, ортопедические проблемы пациента, на которые он не был первоначально направлен. Это также подтверждается нашими клиническими примерами (Рис.1,2).

Рис. 1. Пациентка Г., 84 года. Дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5 (Рис.1, А, Б). Постуральная рентгенография позвоночника (сагиттальные проекции). Позвоночно-тазовые параметры до операции: Pi=64°, Pt=32°, Pi-LL=24°, GLL=40°, LowLL=23°, SVA=201мм, Индекс Баррей – 2.84 (Рис. 1, В). Расчётные (оптимальные) параметры сагиттального баланса для пациента: Pt<20°, Pi-LL=10°, GLL=56°, LowLL=38.5°, SVA≤40мм, Индекс Баррей < 1.0. Хирургическое лечение - микрохирургическая декомпрессия «over-the-top» на уровне L4-L5 (Рис.1, Г, Д). Позвоночно-тазовые параметры через 6 месяцев после операции: Pt=28° (-4°), Pi-LL=8° (-16°), GLL=56° (+16°), LowLL=29° (+6°), SVA=77мм (-124мм), Индекс Баррей – 1.21 (-1.63) (Рис. 1, Е). Несмотря на всё ещё декомпенсированный сагиттальный баланс, после операции выявлена тенденция к его нормализации.

Рис. 2. Пациентка Б., 72 года, дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5 (Рис.2, А, Б). Постуральная рентгенография позвоночника (сагиттальные проекции). Позвоночно-тазовые параметры до операции: Pi=77°, Pt=26°, Pi-LL=9°, GLL=68°, LowLL=40°, SVA=130мм, Индекс Баррей – 2.28 (Рис. 2, В). Расчётные (оптимальные) параметры сагиттального баланса для пациента: Pt<20°, Pi-LL=10°, GLL=70°, LowLL=46°, SVA≤40мммм, Индекс Баррей < 1.0. Хирургическое лечение - микрохирургическая декомпрессия «over-the-top» на уровне L4-L5 (Рис.2, Г, Д). Позвоночно-тазовые параметры через 6 месяцев после операции: Pt=25° (-1°), Pi-LL=-2° (-11°), GLL=73° (+5°), LowLL=40° (0°), SVA=50мм (-80мм), Индекс Баррей –0.6 (-1.68) (Рис. 2, Е). После выполнения изолированно декомпрессивной операции у пациентки произошла компенсация сагиттального баланса.

Заключение

При изолированных декомпрессивных вмешательствах, выполненных у пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала, отмечается улучшение регионарных и глобальных угловых параметров сагиттального баланса, то есть спонтанная коррекция баланса без применения каких-либо корригирующих маневров. Предикторами спонтанной коррекции баланса при выполнении таких вмешательств являются значение PI, возраст пациента, значение SVA перед операцией. Изолированная декомпрессия интраканальных сосудисто-нервных образований на поясничном уровне позволяет в ряде случаев устранить ортопедические проблемы пациента, на которые хирургическое вмешательство не было первоначально направлено.