Спорные и нерешенные вопросы оказания помощи стомированным пациентам в амбулаторных условиях(обзор литературы)

По статистике ВОЗ на тысячу людей в среднем приходится один стомированный пациент [1]. По данным Министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области и РВ Самарской области в нашем регионе насчитывается 229 тысяч инвалидов, из них около 3000 пациентов со стомой. Хотя заболеваемость раком растет, смертность от онкологических заболеваний снижается. Эта положительная тенденция стала результатом как широкого применения скрининга, так и внедрения более прогрессивных методов лечения [2]. Пациенты, перенесшие оперативное лечение, в результате которого у них появилась стома в России находятся на достаточно длительном стационарном лечении [3]. Так, по клинико-статистическим группам (КСГ) в России на 01.09.2018 г. средний койко-день пациентов с данной нозологией составляет 21 койко-день. Если говорить об экономической стороне вопроса, то при среднем 12 дневном койко-дне в долларовом эквиваленте это обходится нашей стране в 5000-8000 $ на 1 пациента[4].

Длительность нахождения в отечественных стационарах, в том числе в Самарской области, обусловлена как тяжестью оперативного лечения и сопутствующей патологией, так и возникновением осложнений, вследствие чего превышаются средние сроки (свыше 21 койкодня, КСГ 121) госпитализации (согласно данным отчета Самарского областного клинического онкодиспансера за 2018 год). Клинически практически у всех пациентов со стомой, находящихся на лечении в отечественных стационарах, отмечаются опасения выписки из стационара на ранних сроках. Больные, как правило, переживают из-за изменения качества жизни, испытывают страх перед неумением осуществить правильный уход за стомой [3].

Послеоперационные осложнения, связанные с наличием стомы и перистомальной области, многообразны, остаются существенной проблемой как для врачей, так и для больных, однако достоверные причины и механизмы развития осложнений остаются до сих пор недостаточно изученными. Исследования, проведенные в разных странах, показывают, что до 71 % пациентов с илеостомой и 43 % с колостомой имеют различного рода осложнения. Для пациентов мужского пола особую значимость приобретает даже, казалось бы, такой малозначимый с позиций медика вопрос как сексуальность [5].

В России и за рубежом осложнения, связанные с появлением стомы, чаще всего рассматриваются с хирургической точки зрения, в их профилактике и лечении приоритет отдается совершенствованию оперативной техники не прослеживаются единые подходы к классификации, диагностике и методам лечения. [6]. Так, Г.М. Манихас [7] при оценке кожных осложнений разной степени выраженности объединяет мацерацию и воспаление, что не соответствует дерматологическим, клиническим и патоморфологическим критериям. П.Н. Олейников с соавторами [8] относят перистомальный дерматит к воспалительным осложнениям стомы, причиной его возникновения считают попадание кишечного содержимого на кожу, что, учитывая многообразие этиологических факторов, верно лишь отчасти.

Зарубежные исследователи считают, что, несмотря на успехи стоматерапии, кожные проблемы вокруг стомы являются общими для такого рода пациентов. В зависимости от типа стом частота перистомальных кожных осложнений колеблется от 18 % до 60 %. Как указывается в обзоре литературы Salvadalena G. [9], истинную величину частоты этих осложнений измерить трудно из-за различий в структуре исследований, терминологических определениях, отсутствия достоверных методов измерения кожных проблем. Более того, до 40 % пациентов с перистомальными осложнениями не обращались за профессиональной помощью, так как не умели распознать кожные повреждения [10]. Считается доказанным, что проблемы с кожей вокруг стомы значительно повышают стоимость лечения и отрицательно влияют на качество жизни стомированных пациентов [11].

На эффективность реабилитации пациентов, перенесших операции с формированием стомы, оказывают влияние и страх перед неконтролируемыми выделениями, ожидание снижения качества жизни, изменения в образе тела. Возникают и многочисленные социальные проблемы, среди которых можно выделить вопросы трудоустройства, повседневной активности, секса, возможной беременности [12].

Становление помощи больным со стомой формировалось параллельно с разработкой необходимых средств, предназначенных для ухода за стомами. В настоящее время описано и предложено к разработке около 450 систем, устройств и клапанов, предназначенных для сбора кишечного содержимого [13]. Наиболее серьезный прорыв в развитии приспособлений, предназначенных для ухода за стомами, был связан с открытием клеящейся основы, способной одновременно фиксировать собирающий мешок к коже и защищать ее от агрессивного кишечного содержимого. Норма Джил пациентка с илеостомой, прооперированная американским хирургом Turnbull G.B. (США) по поводу язвенного колита в 1958 году, стала первым специалистом по уходу за больными с кишечными стомами. Уже в 1961 году было открыто училище для подготовки стоматерапевтов, а в 1968 г. создана Американская Ассоциация стоматерапевтов. Такого рода практика быстро распространилась по всему миру, и в 1976 г. была создана Всемирная ассоциация сестер по уходу за стомами [14].

По завершению стационарного этапа пациент передается на амбулаторное долечивание. Стома (противоестественный задний проход) – тяжелое физическое и психологическое испытание для каждого больного. Появление противоестественного заднего прохода приводит к столь тягостным многочисленным функциональным, психологическим и социальным последствиям, что предполагает востребованность в специализированной медицинской помощи [15]. Вышесказанное требует не только медицинской реабилитации, но и социальной адаптации [16, 17], что, в свою очередь, диктует необходимость проведения комплексных мероприятий по реабилитации, эффективность которых в настоящее время далеко не идеальна. Разноречивые литературные данные оценки качества жизни больных после хирургиче- ского лечения по поводу опухолевого поражения кишечника, требующих наложения стом, не дают четких критериев оценки качества жизни в зависимости от выбранного метода хирургического лечения и клинических рекомендаций по ведению пациентов со стомой в постгоспитальном периоде не только в России, но и в развитых странах [18, 19].

В современном урбанистическом обществе качество жизни у данной категории больных становится основным критерием выбора оптимальной программы лечения и реабилитации. Среди нерешенных вопросов следует выделить: проблему ускоренного восстановления после операции (Enhanced recovery after surgery, ERAS), определение оптимальных сроков госпитализации, углубленного изучения вопросов реабилитации и разработку комплексной программы коррекции психологической дезадаптации у данной группы пациентов [20, 21]. Среди отечественных публикаций, посвященных комплексной реабилитации стомированных больных, одной из первых была работа Г.И. Воробьева с соавт. [22]. Более поздние публикации Воробьева Г.И. с соавт. [23] значительно расширили наши представления о данной проблеме. Также следует упомянуть диссертационную работу Манихаса Г.М. [7], в которой был обобщен опыт работы отделения реабилитации стомированных пациентов на базе онкологического стационара.

Но и за рубежом, где стоматерапия практикуется достаточно долго, нет единой системы оказания помощи стомированным пациентам, в том числе в странах с государственной медициной. Сведения о структуре помощи стомированным пациентам единичны и дают лишь общее представление об истории создания, проблемах и перспективах развития специализированной службы, взаимодействии ее с общественными организациями. Хотя в Fliescher I. [24] и описаны общие принципы организации стома-центра на базе госпиталя скорой медицинской помощи, тем не менее универсальной эту тему не назовешь.

Одной из основных задач помощи стомированным больным является адаптация пациента к самостоятельному уходу за стомой, а также создание условий для реабилитации и высокого качества жизни. Доказано, что обучение пациентов с кишечной стомой имеет первостепенное значение в процессе перехода пациента от стационарной медицинской помощи к самостоятельному уходу [25]. Chaudhri S. с соавторами [26] в рандомизированном контролируемом исследовании у 42 пациентов показали, что в группе больных, получивших интенсивное предоперационное обучение, сроки приобретения навыков ухода за стомой сократились до 5,5 дней против 9 дней в контрольной группе (Р = 0,0005), а время пребывания в стационаре уменьшилось до 8 дней против 10 дней в контрольной группе (Р = 0,029), что соответствует общемировой тенденции к снижению продолжительности пребывания в стационаре у обсуждаемой категории больных. Именно в этом свете идея, высказанная и реализованная авторами, представляется интересной для внедрения в наших условиях.

На госпитальном этапе основной задачей врача в послеоперационном периоде является стабилизация состояния пациента, профилактика и лечение возможных осложнений. Когда эта цель достигнута, то на первый план выходит работа среднего медицинского персонала, занимающегося такими важнейшими для больного проблемами, как подбор и наложение ка-лоприемника с учетом врачебных рекомендаций, а в отсутствии клинического психолога и коррекцией психо-эмоционального статуса, помогая тем самым приспособиться к качественно новым условиям жизни.

В сложившейся в России системе оказания медицинской помощи пациентам со стомой еще длительное время после операции и выписки пациент вынужден обращаться к врачу по вопросам ухода. Как правило, данная помощь не носит специализированный характер и сво- дится лишь к санации и обработке воспаленного кожного покрова. Между тем, общемировой опыт показывает, что специально обученный средний медперсонал может самостоятельно оказывать квалифицированную реабилитационную помощь стомированным пациентам в рамках своей компетенции совместно со стоматерапевтами амбулаторно [27].

В настоящее время в России помощь стомированным пациентам чаще всего оказывается либо в перевязочных кабинетах при стационарах, либо в кабинете для стомированных больных при онкополиклинике, что приводит к дополнительной нагрузке на персонал. Если подходить к проблеме с позиции пациента, то реабилитационная помощь по уходу за колосто-мой в поликлиниках по месту жительства была бы гораздо эффективнее.

Появление стомы у пациента переводит его в категорию инвалидов. Согласно законодательству РФ, реабилитация инвалидов проводится на основе индивидуальной программы реабилитации (ИПР), которая составляется на комиссии медико-социальной экспертизы. Реабилитационные мероприятия проводятся в реабилитационных учреждениях различной направленности, как государственных (стационары, амбулаторные комплексы), так и в негосударственных (общественные организации, коммерческие фирмы по продаже средств реабилитации). В России нет специализированного лечебно-профилактического учреждения санаторно-курортного типа, либо специализированного отделения для проведения оздоровительного воздействия на стомированных пациентов [28]. Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных свидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации. Согласно Постановлению Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке признания граждан инвалидами» [29].

Путь, который пациент со стомой проходит от выписки из стационара до признания инвалидом на медико-социальной экспертной комиссии составляет от 3 до 6 месяцев, что исключает возможность использования льготных средств индивидуальной реабилитации [30]. Таким образом, данная категория граждан не получает от государства поддержки и остается наедине со своими проблемами почти полгода. Вышесказанное диктует необходимость пересмотра последовательности оказания медицинской помощи и социальной поддержки данной группы пациентов. Сегодня в РФ помощь на этом этапе осуществляется только общественными организациями, существующими далеко не везде.

В настоящее время в ряде городов России появились региональные общественные организации для поддержки людей со стомой: «АСТОМ» (г. Москва), «АССКОЛ» (Санкт-Петербург), «УРАЛСТОМ» (Пермь), «СТОМАСТ» (Астрахань), «АССТОМ–ВОЛОГДА» (Вологда), «ТАМБОВ-АСТОМ» (Тамбов), «БУРАСТОМ» (Республика Бурятия), «АРМСТОМ» (Армавир), «КУБСТОМ» (Краснодар), «АСТОМДОН» (Ростов-на-Дону), «МАГСТОМ» (Магнитогорск). В Самаре для стомированных пациентов имеется реабилитационный центр РООИСБ «Вместе», в городском округе Тольятти, да и в других городах нашей области, к сожалению, подобных организаций нет.

Среди вышеперечисленных организаций в России первой стала московская общественная организация РООИСБ «АСТОМ», созданная благодаря усилиям и энтузиазму самих стомированных больных, зарегистрированная как самостоятельное юридическое лицо в марте 1993 г. В настоящее время организация «АСТОМ» объединяет в своих рядах около 5 тыс. стомированных человек всех возрастов и самых разнообразных профессий [31]. Активное участие в профессиональной реабилитационной помощи стомированным инвалидам принимает иностранный коммерческий субъект – компания-производитель специальных технических средств реабилитации для стомированных пациентов «Колопласт» (Дания). Она же выпускает широкий ассортимент калоприемников и средств по уходу за кожей вокруг стомы, литературу для стомированных пациентов, что позволяет больным выбирать и менять кало-приемники, использовать различные средства при возникновении кожных перистомальных осложнений. Действует телефон горячей линии.

Анализируя опыт зарубежных стран, отметим, что, к примеру, в Дании систематизированные принципы реабилитации пациентов со стомой появились ещё в начале 1950-х годов. Там же был изобретен и официально зарегистрирован первый калоприемник и начато производство технических средств реабилитации по уходу за стомой. В 1955 г. в Дании была создана первая общественная ассоциация стомированных пациентов «СОРА», включающая в себя в настоящее время более 3500 человек. Именно Дания является родиной новой специализации в медицине – стоматерапии, а, следовательно, и стоматерапевтов. В 1989 г. медсест-ры-стоматерапевты создали ассоциацию стоматерапевтов Дании, насчитывающую в настоящее время более 200 медсестер-стоматерапевтов [32]. Все стомакабинеты сформированы на базе лечебных учреждений, большинство из них функционируют на базе специализированных, профильных медучреждений, в них в обязательном порядке имеется медсестры-стоматерапевты. В Дании действуют утвержденные Министерством здравоохранения стома-терапевтические стандарты по оказанию реабилитационной помощи. Одновременно со значительной государственной помощью действуют совместные проекты общественной ассоциации пациентов и ассоциации медсестер-стоматерапевтов [33].

В Великобритании функционируют 10 некоммерческих организаций, оказывающих помощь стомированным больным, адреса, телефоны горячей линии прописаны для каждого графства, четко прописана маршрутизация, регулярно проводтся дни «открытых дверей» для обсуждаемой категории больных. Все группы объединены в единую организацию Объединенного королевства [34]. Заслуживает уважения опыт работы служб по оказанию реабилитационной помощи стомированным пациентам в Португалии. В этой стране существует государственная программа реабилитации обсуждаемой категории больных, согласно которой они получают специальные технические средства реабилитации (калоприемники и мочеприемники) бесплатно. Выдаются данные расходные средства без ограничений ежемесячно [35].

С 1995 г. во Франции функционирует международная некоммерческая организация, изучающая качество жизни (МАРI Research Institute), являющаяся основным координатором всех исследований в данной области. Институт выпускает 2 международных журнала, ежегодно проводит конгрессы Международного общества по исследованию качества жизни (International Society of Quality of Life Research – ISOQOL), внедряя в жизнь тезис о том, что целью любого лечения является приближение качества жизни больных к уровню практически здоровых людей. Основным направлением работы этой организации является изучение качества жизни онкологического больного, разработка и усовершенствование способов его оценки [36]. Понятие качества жизни больного появилось в Index medicus в 1977 году и широко используется в медицине за рубежом. Под качеством жизни в Европе и России понимается интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии, тогда как американские исследователи определяют качество жизни как физическое, эмоциональное, социальное, финансовое и духовное благополучие человека [37]. Основными составляющи- ми качества жизни являются: боль; общее качество жизни; общее здоровье; жизнеспособность; социальное функционирование; ролевое эмоциональное функционирование (роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности), психическое здоровье, сексуальное функционирование, степень проявлении различных симптомов заболеваний (усталость, слабость, дерматиты, нагноения, запахи); физическое функционирование [38].

Течение послеоперационного процесса тесно связано со сроками нахождения в стационаре. Очевидно, что возможность передачи пациентов со стомой на раннее амбулаторное долечивание в отличие от устоявшихся в России принципов лечения окажет не только благоприятное влияние на течение послеоперационного периода, но и положительно скажется на качестве жизни. Мы разделяем мнение Tannock I.F. [39] считающего, что необходима как стандартная терапия онкологического больного, так и индивидуально ориентированное лечение. Следует особо отметить, что оценка качества жизни самим пациентом отличается от оценки лечащего врача. Изучение качества жизни больного до и в процессе лечения позволяет получить ценную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и лечение. При плохой переносимости лечения, сложном режиме приема лекарств, неудобстве ухода за стомой, ухудшении самочувствия пациента неизбежно снижается качество жизни [40]. Классические работы Вишневского А.А. с соавторами [41] показали, что на изменение качества жизни влияет не симптом, а симптомокомплекс.

Переживания больных со стомой наряду с наличием потенциально смертельного заболевания связаны и с проблемами косметического и эстетического характера. Психологические проблемы, связанные с чувством утраты привлекательности, сексуальности, нередко приводят к депрессивным реакциям. Все это создает у больных состояние постоянного эмоционального напряжения, ведущего к психосоциальной дезориентации [42–44]. Для психологического портрета пациентоа со стомой характерны: заниженная самооценка, повышенная личностная тревожность, искажение внутренней картины болезни. Неприятие своего «физического Я» в сочетании с зависимостью от критического отношения социального окружения перерастает в негативное эмоционально-ценностное отношение к собственной личности, чувство зависимости от телесного дефекта, дезадаптации в социуме [45, 46]. Вышесказанное диктует необходимость своевременной и целенаправленной психологической коррекции в системе комплексной реабилитации стомированных больных. В настоящее время очевидно, что для ведения стомированных пациентов необходим мультидисциплинарный подход, включающий слаженную работу хирургов, стоматерапевтов, психологов.

Реконвалесцентный этап охватывает процесс реабилитации стомированного пациента после его выписки из стационара. К этому времени пациент и его родственники должны уметь пользоваться средствами ухода за стомой, обладать знаниями по уходу за стомой, о режиме и характере питания.

На данном этапе проводятся следующие мероприятия:

• •    Амбулаторное диспансерное наблюдение стомированного пациента.

• •    Окончательный индивидуальный подбор средств ухода за стомой.

• •    Определение степени нетрудоспособности стомированного пациента.

• •    Психологические консультации.

• •    Информационное обеспечение публикациями, учебными пособиями по уходу за стомой.

• •    Наблюдение в кабинете для стомированных больных.

• •    Проведение реконструктивно-восстановительных операций.

Для реализации реабилитационного процесса необходимо: достаточное количество квалифицированных специалистов, имеющих навыки и опыт работы по уходу за пациентами со стомой; наличие качественной, доступной для пациента продукции по уходу за стомой; координация взаимодействия всех участников комплексного реабилитационного процесса (медицинская, психологическая, социальная реабилитация).

В России службы помощи стомированным пациентам стали развиваться преимущественно в центральных регионах на базе крупных специализированных колопроктологиче-ских и онкологических клиник [16, 47]. Общего стандарта организации функционирования кабинета для стомированных больных в России нет. Впервые в России в 1989 году был создан кабинет реабилитации стомированных больных. Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» [48] и Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 341 [49] создали материальную базу для оказания полноценной помощи инвалидам. Стомированные пациенты-инвалиды смогли бесплатно получать средства ухода за стомой.

Экономические затраты государства на хирургическую реабилитацию стомированных больных складываются из следующих расходов:

• •    бюджет здравоохранения (стоимость лечения в стационаре и поликлинике);

• •    бюджет социального страхования (выплата пособий по нетрудоспособности);

• •    потери национального дохода из-за невыходов на работу, инвалидности и смерти.

Источники финансирования здравоохранения в РФ наглядно представлены в виде следующей схемы [50].

Рис. 1. Схема источников финансирования здравоохранения в РФ

По оценкам специалистов ВОЗ, затраты общества на здравоохранение должны быть не менее 6 % ВВП. В ряде стран с социально ориентированной рыночной экономикой (Швей- цария, США, Бельгия, Франция, Германия) этот показатель находится в пределах 7–12 % ВВП. В настоящее время в России наблюдаются значительно более низкие расходы на здравоохранение по сравнению с развитыми зарубежными странами, что снижает качество и доступность медицинской помощи для населения. Государственные расходы на здравоохранение в России в 2018 г. по данным ВОЗ составили 6,08 % ВВП [51]. В расчете на душу населения в год в 2015 г. эти расходы составили в России 524, во Франции – 4026, США – 9536, Германии – 4592 долларов США [52]. Учитывая тот факт, что Россия является социально ориентированным государством, экономические соображения не должны сказываться на главном – здоровье и комфорте пациента.

Функционирующие в настоящее время кабинеты помощи стомированным больным оказывают реабилитационные услуги на поздних послеоперационных сроках после выписки из стационара. К этому времени, как правило, уже пройдена психологическая адаптация, проведено обучение пациентов и родственников, освоена тактика и принципы борьбы с возможными осложнениями. При этом уменьшается нагрузка на кабинет помощи стомированным пациентам на амбулаторном этапе, но значительно возрастают затраты стационарного этапа. В существующей в настоящее время системе практически не отработаны следующие звенья:

• •    Оказание медицинской помощи стомированным больным в соответствии с концепцией ERAS SURGURI [53] с передачей пациентов в раннем послеоперациооном периоде на амбулаторное долечивание под контроль среднего специализированного медицинского персонала кабинетов для стомированных больных с учетом стремления к сохранению качества жизни.

• •    Недостаточно внедрена и развита система телемедицины, формирование электронной записи в кабинет для стомированных больных, дистанционное консультирование, не четко прописана маршрутизация.

На все вышеперечисленные вопросы могла бы ответить современная версия мобильного приложения, включающая не только наиболее часто задаваемые вопросы, но и содержащая руководство по оказанию помощи стомированным пациентам (от питания до ухода за стомой), подробную маршрутизацию, возможность дистанционного консультирования стомате-рапевтами. Разработка такого приложения, как мы полагаем, – дело ближайшего будущего!