Способ формирования антирефлюксной манжетки при лапароскопической фундопликации в модификации РНЦХ

В настоящее время не вызывают сомнений преимущества лапароскопического доступа для выполнения фундопликации у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) на фоне скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [5, 19, 24].

Лапароскопическая фундопликация получила широкое распространение как менее травматичная процедура, сокращающая период восстановления, по сравнению с лапаротомией [2, 4, 6, 7, 22]. В литературе описано множество способов выполнения лапароскопической фундопликации, однако единого мнения о преимуществах какой-либо одной методики нет. Поэтому продолжаются исследования по совершенствованию лапароскопической техники формирования фундопликацион-ной манжеты [8, 9, 16, 17, 20, 21, 23, 25].

Фундопликацию в модификации РНЦХ с применением малоинвазивной техники начали выполнять с начала 2008 года [13]. Эффективность этой операции у больных с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом не уступает открытой операции, хороший результат достигнут в 95% наблюдений [15]. В процессе работы для сокращения времени операции и упрощения техники ее выполнения лапароскопическая методика формирования манжетки была изменена.

Целью данной работы является оценка эффективности модифицированного способа лапароскопического формирования фундопликационной манжетки в модификации РНЦХ в сравнении с классическим вариантом этой операции.

Материалы и методы

Лапароскопическая фундопликация в модификации РНЦХ по поводу рефлюкс-эзофагита на фоне скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполнена 45 пациентам. Из них 27 пациентам, составившим контрольную группу, фундопликацию выполнили в классическом варианте. В качестве основной группы изучены результаты лечения 18 больных с рефлюкс-эзофагитом, у которых был использован модифицированный вариант лапароскопического формирования манжетки.

Основная и контрольная группы достоверно не отличались по основным показателям. Преобладали женщины (66 и 55%), возраст от 33 до 65 лет, средний возраст 48,5 и 50,1 лет в контрольной и основной группах соответственно.

Наиболее частой жалобой больных была изжога как основной симптом ГЭРБ. Частота распределения жалоб пациентов показана в таблице 1.

Короткий пищевод 1 степени был диагностирован у 7 больных контрольной группы (25,9%) и 4 больных основной

Симптомы заболевания у больных ГЭРБ до операции

Симптомы ГЭРБ	Основная группа, 18 пациентов		Контрольная группа, 27 пациентов		Р
	абс.	%	абс.	%
Изжога	17	94,4	23	85,1	р>0,05
Боли за грудиной	10	55,5	9	33,3	р>0,05
Отрыжка	8	44,4	7	25,9	р>0,05
Срыгивание	3	16,6	5	18,5	р>0,05
Тошнота	1	5,5	4	14,8	р>0,05

Таблица 2

Средние результаты суточной pH-метрии в предоперационном периоде

Показатели суточной рН-метрии	Основная группа, n=18	Контрольная группа, n=27	Норма
Общее число гастроэзофагеальных рефлюксов	84,1±11,5	97,45 ±6,30	менее 47
Самый продолжительный рефлюкс (мин.)	25,5±2,5	32,14±3,56	менее 20
% времени с рН<4	7,95±1,5	8,6±1,2	менее 4,5
Время с рН<4 (мин.)	8,56±1,63	6,32±1,42	менее 5
Кислотность желудочного сока	2,02±0,44	1,84±0,65	1,5-2,0
Индекс DeMeester	29,34±2,2	27,7±2,14	менее 14,72

группы (22,2%). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностирована рентгенологически у 24 (89%) контрольной и у 16 (88%) больных основной группы (рис. 1). У части пациентов с ГЭРБ на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечалась дисфагия в связи с пептической стриктурой нижней трети пищевода, потребовавшей перед опера

Рис. 1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Таблица 1

цией выполнения сеансов эндоскопического бужирования: в основной группе 2 (11%), в контрольной — 2 (7%) пациента. У 3 больных контрольной и 2 основной группы была картина выраженного рефлюкс-эзофагита при отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Показаниями к фундопликации считали: тяжелый рефлюкс-эзофагит, не поддающийся консервативной терапии, или осложненный пищеводом Барретта либо пептической стриктурой дистальной части пищевода; гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при соответствующих результатах суточной pH-метрии.

Для лапароскопического доступа использовали 5 троакаров (рис. 2). Первый троакар для оптики вводили по средней линии в среднем на 5 см выше пупка в зависимости от высоты стояния купола диафрагмы. Далее параректально два троакара, один троакар в правом подреберье по среднеключичной линии для печеночного ретрактора и дополнительный порт по среднеключичной линии слева для атравматического зажима.

Рис. 2. Точки введения троакаров при лапароскопической фундопликации в модификации РНЦХ

Методика РНЦХ подразумевает формирование симметричной 360-градусной фундопликационной манжетки на пищеводе длиной 4 - 5 см. Предложенная модификация упрощает формирование манжетки, предотвращая излишнюю деформа-

Рис. 4. Формирование фундопликационной манжетки

Рис. 5. Сформированная фундопликационная манжетка

Средняя продолжительность наблюдения за больными составила 1,5±0,25 года, минимальная продолжительность наблюдения составила 6 месяцев, максимальная — 2 года.

Результаты и их обсуждение

Средняя продолжительность операции в основной группе составила в среднем на 25 минут меньше, чем в контрольной. Интраоперационных осложнений не было. Летальных исходов не было. В раннем послеоперационном периоде в основной и контрольных группах осложнений не было.

В обеих группах получены хорошие непосредственные функциональные результаты с исчезновением клинической симптоматики.

Длительность послеоперационного пребывания в стационаре составила 4,0±1,5 суток. Столь продолжительное пребы-

Рис. 6. Рентгенконтрастное исследование через 3-е суток после лапароскопической фундопликации (три клинических наблюдения)

вание в стационаре больных, перенесших лапароскопическую операцию, обусловлено необходимостью наблюдения за больными в целях исследования.

При наблюдении до полугода жалобы на периодическую изжогу, возникающую не чаще 2 - 3 раз в неделю, предъявляли 2 (11%) больных основной и 2 (7%) контрольной группы. Дисфагия при приеме твердой пищи, требующая только соблюдения диеты, в контрольной группе развилась у 1 (3%) пациента. «Gas-bloat» синдром у больных установлен не был.

В обеих группах преобладали хорошие результаты оперативного лечения (90 и 93% соответственно).

При наблюдении до одного года удовлетворительные результаты получены у 2 (11%) больных основной и у 2 (7,4%) больных контрольной группы. Во всех случаях выявлен рефлюкс-эзофагит легкой степени, потребовавшей соблюдения диеты и периодического приема антацидных средств. Плохих результатов в обеих группах нет.

Выводы

Предложенная модификация формирования фундоплика-ционной манжетки, как и исходная методика РНЦХ, проде-

Таблица 3

Результаты суточной pH-метрии после операции

Показатели суточной рН-метрии Основная группа, n=12 Контрольная группа, n=18 Норма Общее число гастроэзофагеальных рефлюксов 11,50±8,90 10,67±9,30 менее 47 Самый продолжительный рефлюкс (мин.) 2,36±0,44 2,95±0,56 менее 20 % времени с рН<4 0,8±0,36 1,14±0,16 менее 4,5 Время с рН<4 (мин.) 1,56±1,63 1,32±1,42 менее 5 Кислотность желудочного сока 2,13±0,44 2,36+0,54 1,5-2,0 Индекс DeMeester 3,20±2,52 2,82±2,68 менее 14,72 монстрировала высокую эффективность при лечении больных с ГЭРБ. Указанные преимущества позволяют рекомендовать модифицированную технику формирования фундопликацион-ной манжетки по методике РНЦХ в клиническую практику.