Способ хирургического лечения оскольчатых переломов тел позвонков

1Повреждения позвоночника, удельный вес которых среди травм опорно-двигательной системы доходит до 17,7%, относятся к категории наиболее тяжелых, а большинство пострадавших становятся инвалидами на длительный промежуток времени [1]. Хирургические методы в последние годы находят все более широкое применение при лечении травм позвоночника [2], что, как правило, избавляет таких пациентов от длительного постельного режима и дает возможность добиться полноценной функциональной реабилитации [3]. При нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника (чаще всего это оскольчатые переломы тел позвонков) достаточно широко применяются системы транспедикулярной фиксации [4].

Транспедикулярная стабилизация в случаях сохранения диастаза между фрагментами поврежденного тела позвонка, препятствующего костному сращению и увеличивающего риск вторичного смещения отломков, а также нарушающего трофику костной ткани, не исключает следующие осложнения: посттравматический остеонекроз (болезнь Кюммеля), формирование ложного сустава и рецидив посттравматического патологического кифоза. В то же время известна методика А.А. Афаунова, В.Д. Усикова, В.В. Усикова (2004), направленная на решение этой проблемы [5]. При

Адрес: 410002, г. Саратов, ул. Чернышевского, 148.

Тел.: (845-2) 23 -38 -59.

ее использовании осуществляют транспедикулярную фиксацию позвонков, смежных с травмированным, а в тело поврежденного позвонка через корни его дуг дополнительно вводят винты, что снижает риск вторичного смещения костных отломков. Однако осуществить непосредственно репозицию отломков тела поврежденного позвонка при реализации данного способа не представляется возможным.

С учетом изложенного для лечения оскольчатых переломов тел позвонков нами были предложены «Способ репозиции позвоночника при оскольчатых переломах» [6] и полезная модель для его осуществления [7].

Суть способа состоит в следующем. После осуществления заднего доступа к поврежденному отделу позвоночника под контролем С-дуги в смежные от травмированного позвонки вводят транспедикулярные винты. После этого (рис. 1) транспедикулярно в вентральный фрагмент 1 поврежденного позвонка вводят метчик 2 (рис. 1 а). При этом соблюдают углы наклона при проведении метчика в горизонтальной плоскости: для нижнегрудного отдела 5-10°, поясничного – 15°. За счет динамического ограничителя 3 дальнейшего продвижения метчика 2 за кортикальную пластину вентрального фрагмента 1 не происходит. Далее, продолжая проворачивать метчик 2 , создают динамическую компрессию, благодаря которой осуществляют репозицию вентрального фрагмента 1 (рис. 1 б). Затем через контрлатеральную точку Рой– Камилла 4 (рис 1 б) по каналу, сформированному направителем, вводят транспедикулярный винт 5 ,

а                                б                               в                             г

Рис. 1. Этапы осуществления спондилосинтеза при оскольчатых переломах тел позвонков

фиксирующий репонированный вентральный фрагмент 1 (рис. 1 в). Удаляют метчик 2 и вводят в образовавшийся при этом канал другой транспедикулярный винт 6 (рис. 1 г), после чего производят окончательный монтаж транспедикулярной системы.

Клинический пример. Больная Р., 1954 г.р., поступила в травматолого-ортопедическое отделение Сар-НИИТО по поводу закрытой неосложненной травмы поясничного отдела позвоночника, полученной при падении на спину с высоты 2 метров. При рентгенологическом исследовании выявлен компрессионнооскольчатый перелом тела L1 позвонка (рис. 2 а). Линия перелома проходила через верхнюю и нижнюю

а

а

б

Рис. 2. Рентгенограмма больной Р.: в боковой проекции до операции (а); КТ - исследование L1 позвонка той же больной до операции (б)

б

Рис. 3. Рентгенограмма позвоночника в боковой проекции больной Р. после операции (а);

КТ - исследование L1 позвонка той же больной после операции (б)

замыкательные пластинки тела поврежденного позвонка (тип А по классификации F. Denis), в результате чего образовался крупный вентральный отломок тела позвонка (рис. 2 б). По поводу выявленной патологии больной проведено хирургическое вмешательство с использованием предложенного способа. После осуществления заднего хирургического доступа к травмированному отделу в тела Th12 и L2 позвонков введены по два транспедикулярных винта; затем в вентральный фрагмент тела L1 позвонка транспедикулярно слева введен метчик, ограничитель которого установлен на расстоянии, равном линейному размеру позвонка от корня дуги до вентральной кортикальной пластинки. Далее под контролем С-дуги произведена динамическая компрессия путем последовательных проворотов метчика до получения репозиции вентрального фрагмента. Через контрлатеральную точку Рой–Камилла введен транспедикулярный винт, зафиксировавший вентральный фрагмент в репони-рованном положении. Метчик удален и в его канал введен другой транспедикулярный винт. Осуществлен окончательный монтаж транспедикулярной системы.

При контрольном обследовании имплантированная система стабильна, патологической кифотической деформации нет, позвоночный канал интактен (рис. 3 а, 3 б). Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Больная активизирована и выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-травматолога по месту жительства через 2 недели после операции.

Заключение. Простота технического исполнения и достаточная эффективность данной методики при хирургическом лечении оскольчатых переломов тел позвонков позволяют рекомендовать ее для практического применения.