Способ комплексного ведения лапаротомного доступа при операциях на органах брюшной полости

Введение. На сегодняшний день лапаротомия является наиболее распространенным способом доступа при проведении хирургических операций на органах брюшной полости и малого таза. Однако после операции высок риск возникновения инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ), которые способствуют развитию внутрибольничных инфекций и могут значительно увеличивать смертность пациентов [1].

Согласно данным зарубежных исследований частота ИОХВ после плановых лапаротомий может достигать 25 % [2]. Риски возникновения ИОХВ разнообразны и могут быть разделены на две основные категории: индивидуальные и связанные с самим хирургическим вмешательством. К первым относятся возраст, алиментарная недостаточность, ожирение, сахарный диабет, длительный стаж курения, ослабленный иммунитет; ко вторым – срок предоперационной госпитализации и неполное соблюдение правил асептики и антисептики в операционном блоке и перевязочном кабинете [3, 4].

Профилактика риска развития инфекционных осложнений является важной и экономически целесообразной мерой для системы здравоохранения в целом, поскольку она снижает расходы на лечение пациентов и уменьшает продолжительность их пребывания в стационаре [5].

Отметим, что соблюдение правил асептики и антисептики в ходе хирургического вмешательства, использование антибиотико-профилактики перед операцией позволяют минимизировать риск возникновения ИОХВ, предотвращая контаминацию инфекционными агентами раневой поверхности передней брюшной стенки [6]. Однако даже эти профилактические меры не могут полностью исключить риск инфекции в области хирургического вмешательства.

Другим осложнением, возникающим в раннем послеоперационном периоде и связанным с лапаротомией, является выраженный болевой синдром, который способствует увеличению сроков реабилитации и фармакологической коррекции, а также обуславливает применение опиоидных анальгетиков, что влечет за собой возможное развитие психосоматических расстройств [7].

Таким образом, болевой синдром и инфекция области хирургического вмешательства негативно влияют на репаративные процессы организма в целом, так как приводят к возникновению других проблем, связанных с оказанием медицинской помощи.

Следовательно, несмотря на достижения современной хирургии и фармакологии, профилактика развития ИОХВ после плановой лапаротомии и обеспечение адекватного обезболивания остаются актуальными задачами.

Цель исследования. Оценка эффективности нового метода профилактики, направленного на снижение риска развития инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства и уменьшение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы. На базе двух лечебных учреждений (ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер) проведено проспективное исследование.

Критерии включения:

• •    плановое хирургическое вмешательство;

• •    операции по поводу злокачественного новообразования I–IIIстадии.

Критерии исключения:

• •    операции, выполненные по экстренным и срочным показаниям;

• •    хирургические вмешательства у паллиативных и декоменсированных пациентов с злокачественными новообразованиями IV стадии.

Протокол ведения пациентов в послеоперационном периоде был единым. Антибактериальная терапия проводилась согласно рекомендациям СКАТ. Стратификация послеоперационных инфекционных осложнений проводилась по классификации CDC [8]. Степень их тяжести определялась по классификации Cvaien – Dindo [9].

Все пациенты предоставили добровольное информированное согласие на использование методики. Исследование получило одобрение этических комитетов ГУЗ ОКОД и ГУЗ УОКБ.

Болевой синдром оценивался с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Кроме того, измерялся уровень кортизола до операции, в 1-е и на 5-е сут после хирургического вмешательства.

Обезболивание в послеоперационном периоде себя включало использование НПВС либо инфузионных форм ингибиторов ЦОГ-2 (парацетамол 500 мг) 1–2 раза в день. При возникновении прорывных болей применялись опиоидные анальгетики (промедол 20 мг/мл – 1 мл).

Ведение послеоперационной лапаротом-ной раны осуществлялось по следующему алгоритму.

После завершения оперативного пособия производится ушивание лоскутов брюшины непрерывным узловым швом атравматичной иглой. Далее через контрапертуру, расположенную в 3 см от основного лапаротомного разреза, на ушитую брюшину устанавливается перфорированный микроирригатор (рис. 1).

Рис. 1. Установленный преперитонеально перфорированный катетер

Fig. 1. Preperitoneally placed perforated catheter

Выполняется ушивание апоневроза либо узловым капроновым швом, либо непрерывной петлей из полидиоксанона. Затем в подкожножировую клетчатку передней брюшной стенки через контрапертуру, расположенную в 3 см от основного лапаротомного разреза, устанавливается 2-й перфорированный микроирригатор (с противоположной стороны от 1-го) (рис. 2).

Рис. 2. Введение второго катетера в один из слоев раны

Fig. 2. Placement of a second catheter into a wound layer

Подкожно-жировая клетчатка также ушивается отдельными узловыми швами атравматичной иглой. Микроирригаторы должны быть расположены на всем протяжении раневой поверхности (рис. 3, 4). Такое расположение катетеров позволяет обеспечивать непре- рывную инфузию анестетика и периодическое введение антисептика, что создает оптимальные условия для обезболивания и предотвращения инфекционных осложнений. Далее кожа ушивается отдельными узловыми швами (рис. 5).

Рис. 3. Расположение катетеров в ране (поперечный срез)

Fig. 3. Cross-sectional view of a wound with a catheter

Рис. 4. Расположение катетера в подкожно-жировой клетчатке

Fig. 4. Catheter placement in the subcutaneous tissue

Рис. 5. Вид послеоперационной раны с введенными катетерами

Fig. 5. Postoperative wound with indwelling catheters

В первый установленный в предбрюшин-ное пространство катетер в качестве анестетика непрерывно при помощи дозатора-помпы со скоростью 5 мл/ч в течение 3 сут вводится 0,2 % ропивакаин. Во второй микро- ирригатор, установленный в подкожно-жировой клетчатке, в качестве антисептика бо-люсно по 20 мл 3 р./сут с интервалом 8 ч на протяжении 3 сут вводится раствор повидон-йода (рис. 6).

Рис. 6. Введение лекарственного средства в рану

Fig. 6. Introduction of a drug into the wound

Результаты. Предлагаемый метод был применен у 10 больных. Структура исследуе- мых пациентов представлена в табл. 1 и на рис. 7.

Таблица 1

Table 1

Clinical Data of the Studied Patients

Показатель Parameter	M±SD / Me	95 % ДИ (Q₁–Q₃) 95 % CI (Q₁–Q₃)
Возраст, лет Age, years old	66,50	64,25–68,75
Пол, абс. Gender, abs. (%)	Жен. / Female	2 (20)
	Муж. / Male	8 (80)
Продолжительность операции, мин Operating time, min	190,00±42,75	159,42–220,58
Кровопотеря, мл Blood loss, ml	400,00	400,00–400,00
Уровень кортизола, нг/мл Cortisol level, ng/ml	96,20±12,95	86,94–105,46

Клинические данные исследуемых пациентов

2 (20 %)

3 (30 %)

(50 %)

• ■    Резекции ободочной кишки / Intestinal resections

• ■    Гастрэктомия / Gastrectomy

• ■    Гистерэктомия / Hysterectomy

Рис. 7. Типы операций

Fig. 7. Types of operations

В табл. 2 представлены результаты оценки также динамика уровня кортизола в процессе болевого синдрома у пациентов по ВАШ, а лечения.

Оценка болевого синдрома

Таблица 2

Table2

Pain assessment

Показатель / Parameter	M±SD / Me	95 % ДИ (Q₁–Q₃) 95 % CI (Q₁–Q₃)
ВАШ в 1-е сут, баллов VAS, Day 1, score	8,50±1,27	7,59–9,41
ВАШ на 5-е сут, баллов VAS, Day 5, score	4,50	4,00–5,00
Уровень кортизола в 1-е сут, нг/мл Cortisol level, Day 1 (ng/ml)	179,50±7,63	174,04–184,96
Уровень кортизола на 5-е сут, нг/мл Cortisol level, Day 5, (ng/ml)	147,10±4,12	144,15–150,05

Примечание. ВАШ – визуально-аналоговая шкала.

Note. VAS – Visual Analog Scale.

У всех пациентов наблюдалось ускоренное заживление раны и отмечено отсутствие болевых ощущений в области хирургического вмешательства, что позволило обойтись без наркотических анальгетиков. Случаев развития ИОХВ не отмечалось. Возникшие осложнения относились 1-му и 2-му типам по классификации Clavien – Dindo, т.е. определялись как малые, и не были связаны с побочными эффектами предлагаемой методики.

Обсуждение. Существует множество методов профилактики развития инфекций области хирургического вмешательства. Одним из них является превентивная обработка раны антисептиком. По данным зарубежных исследований, интраоперационное орошение раневой поверхности раствором повидон-йода перед ушиванием значительно снижает риск развития ИОХВ по сравнению с применением других антисептиков или полным отсутствием воздействия [10, 11]. Также было установлено, что повидон-йод является наиболее эффективным и безопасным антисептическим средством по сравнению с хлоргексидином и раствором пероксида водорода [12]. Кроме того, продемонстрировано, что применение антисептических растворов для промывания ран может снизить потребность в использовании антибактериальных препаратов [13].

Согласно некоторым исследованиям непрерывная инфузия местного анестетика в ткани области хирургического вмешательства через катетер со множеством небольших отверстий позволяет значительно снизить послеоперационную боль, сократить потребление наркотических анальгетиков и сроки пребывания в стационаре. Это в свою очередь способствует более быстрому началу послеоперационной реабилитации и уменьшает риск возникновения инфекционных осложнений. У пациентов, которым проводили инфузии местного анестетика через катетер, установленный в рану, уже в первые сутки после операции отмечалось значительное снижение болевых ощущений и потребности в наркотических анальгетиках [14]. В различных исследованиях были предложены разнообразные методы установки катетеров, однако наиболее эффективной была признана установка в предбрюшинное пространство

Недостатком данного метода является размещение катетера в углу обширной раны, что может затруднить процесс регенерации тканей. Кроме того, используется только один катетер.

Авторы способа профилактики нагноения послеоперационных ран С.Н. Щерба и В.В. Половинкин предложили методику, которая заключается в том, что на дне раневой полости устанавливают перфорированную трубку, выводя ее концы наружу через заранее подготовленные контрапертуры на коже пациента, после чего фиксируют трубку к коже и герметично закрывают. Начиная со следующего дня после операции и в течение первых 2–3 послеоперационных дней ежедневно вводят 100–150 мл антисептического раствора через один из концов трубки, при этом второй конец остается закрытым. Это создает внутрираневую гидравлическую компрессию антисептика. Давление увеличивается до тех пор, пока раствор не начнет частично просачиваться между кожными швами. Затем закрытый конец трубки открывают и удаляют весь антисептик из раны. После этого полностью аспирируют оставшееся содержимое как в дренажной трубке, так и в ране. С 3–4-го по 9–10-й дни продолжают ежедневное промывание раны проточным способом без использования гидравлической компрессии [19].

Эта методика предполагает аспирацию содержимого дренажной трубки после введения большого объема антисептика, что усложняет процедуру и может увеличить вероятность развития осложнений. Кроме того, как и в первом методе, применяется только один катетер.

Ключевой особенностью нашего метода является комплексный подход, который гарантирует как эффективное обезболивание, так и про- филактику ИОХВ. В отличие от ранее существующих методик предложенный способ подразумевает использование двух перфорированных микроирригаторов, размещенных на различных уровнях послеоперационной раны.

Заключение. Разработанный метод значительно улучшает течение раннего послеоперационного периода, обеспечивает более эффективное и безопасное лечение пациентов. Его применение в клинической практике может снизить риск развития инфекций после плановых хирургических вмешательств при использовании лапаротомного доступа, а также обеспечить адекватное обезболивание, что позволит отказаться от наркотических анальгетиков, избежать нежелательных осложнений и сократить сроки госпитализации пациента.