Способ коррекции артрогенного конгестивного синдрома у пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей С5-С6 клинических классов

Введение. Трофические нарушения являются наиболее тяжелым осложнением хронических заболеваний вен (ХЗВ) нижних конечностей [3, 6]. Возникающие при этом выраженные патологические изменения микроциркуляции и тканевого метаболизма способствуют снижению сократительной способности икроножных мышц с последующим резким нарушением их эвакуаторной функции [1, 2, 13]. Функциональная картина двигательных и статодинами-ческих нарушений, развивающихся у пациентов с Х3В, их влияние на прогрессирование заболевания нуждаются в углубленном изучении и коррекции [4, 7, 14]. Недостаточное внимание уделяется частому сочетанию ХЗВ и заболеваний опорно-двигательной (ОДС) системы [7, 14]. С нашей точки зрения, в диагностическом комплексе у пациентов С5-С6 классов необходимо шире использовать биомеханические методы выявления функциональной недостаточности нижних конечностей (ФН) [4, 7, 14]. Применяемые в настоящее время оперативные способы коррекции венозной гемодинамики в полной мере не устраняют все патогенетические механизмы хронической венозной недостаточности (ХВН) и являются только одним из этапов комплексного лечения [3, 8]. Только целенаправленное комбинирование методов консервативного и оперативного лечения у пациентов С5-С6 клинических классов является залогом успешной медицинской реабилитации [5, 7, 9]. Применение технических устройств, направленных на стимуляцию мышечно-венозной помпы нижних конечностей при ХЗВ, находит все более широкое применение в клинической практике [2, 10, 11, 12, 13]. Поэтому разработка и внедрение современных неспецифических методов медицинской реабилитации пациентов с ХЗВ нижних конечностей, включение их в комплекс предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного периода, по нашему мнению, является актуальным.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с ХЗВ нижних конечностей за счет применения биомеханической коррекции артрогенного конгестивного синдрома.

Материалы и методы исследования. Проведено обследование и лечение 160 пациентов с С5-С6 клиническими классами (по СЕАР) ХЗВ. Из них – 102 с С5 клиническим классом ХЗВ, причинами которых у 26 (25,5 %) пациентов была варикозная (ВБ), а у 76 (74,5 %) – посттромбофлебитическая (ПТБ) болезни. Возраст составлял от 20 до 85 лет, в среднем 61,7±2,4 лет. Преобладали лица мужского пола – 54 %.

Причиной развития ХВН у 58 пациентов с С6 классом в 23 наблюдениях была ВБ (39,6 %), а у 35 – ПТБ (60,4 %). Возраст составлял от 20 до 78 лет, в среднем 64,2±3,1 года. Преобладали женщины – 48 (82,7 %). Время от появления первых симптомов ХВН до развития трофических язв (ТЯ) у пациентов с ВБ и ПТБ соответственно составило 9,2 и 6,4 года.

Для выявления сопутствующей патологии ОДС и ФН, а также патогенетической обоснованности применения биомеханической стимуляции (БМС) использованы: ультрасонодопплерография (УСДГ) на аппаратах Aloka 4 и Logic 7; компьютерная фотоплантография (КФ) на аппаратно-программном комплексе «КОМОТ»; рентгенография голеностопного сустава и клинический анализ движения (подометрия, гониометрия, функциональная ЭМГ) на аппаратно-программном комплексе «МБН – Биомеханика».

Для БМС использовали механотерапевтическое устройство, в котором режим продольного колебания мышц нижних конечностей достигался пневматической вибрацией за счет передачи колебаний эластических оболочек пневмовибраторов переменной частоты, длительности и дозированной силы ударной волны [10]. Диапазон параметров упругих колебаний эластической оболочки пневмокамер: амплитуда – 0±50 мм, частота – 2±30 Гц и давление – 0±3,0 кгс/см². Рабочее давление сжатого воздуха от 0,1 до 0,5 кгс/см². Для коррекции функций стоп и локомоторного реконструирования ходьбы использовали устройство для стимуляции функциональной двигательной активности с расположенными под пяточной и пальцевой областями обеих стоп пневмовибраторами. Их переменное включение позволяло имитировать ходьбу в различных скоростных режимах. Курс БМС состоял из 7–14 ежедневных 15 минутных процедур в ортостатическом положении пациента.

Для оценки результатов использовали опросный лист SF-36 и критерии доказательной медицины: снижение относительного риска (СОР), снижение абсолютного риска (САР), отношение шансов (ОШ) и число больных (ЧБНЛ), которых необходимо лечить для предотвращения неблагоприятного исхода у одного пациента. Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами вариационной статистики с помощью программы «Microsoft Excel». Рассчитывались среднее арифметическое (M) и стандартная ошибка среднего (m). Различия между величинами считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95 % и более (p < 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. У пациентов С5 класса ХЗВ выраженные трофические расстройства циркулярно охватывали большую часть голени. При УСДГ несостоятельность клапанов подкожных вен выявлялась в 86,2 %, глубоких – в 53,7 %, а перфорантных – в 46,2 % наблюдений. Сочетание несостоятельности клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен – в 24,7 % наблюдений. Это приводило к дискоор-динации работы и недостаточности мышечно-венозной помпы стопы и голени. Выявлялась выраженная дилатация вен и ухудшение показателей периферической гемодинамики. Диаметр мышечных вен голени составлял 3,6±0,4 мм. Их стенка также подвергалась варикозной трансформации с развитием клапанной несостоятельности. Фиксировался ретроградный кровоток из мышечных вен в непрямые перфорантные вены задней поверхности голени. Средняя продолжительность рефлюкса крови по бедренной вене составляла – 4,2±0,9 с, по подко- ленной – 2,6±1,1 с, по задним большеберцовым венам – 1,7±0,3 с (физиологическая норма до 0,5 с). При ХЗВ С5 класса значительно ухудшалась гемодинамика в глубокой и поверхностной венозной системах. Уменьшался объем транспортируемой ими крови. Возрастала нагрузка на систему мышечных и подкожных коллатералей, отводящих 48,84 % венозной крови.

При проведении КФ у 97 (95,1 %) пациентов было выявлено комбинированное плоскостопие различной степени. У женщин деформации стоп наблюдались в 97,8 %, чаще в сочетании с вальгусной установкой стоп и деформацией первого пальца по типу Hallux valgus. Несомненно, что слабость мышечно-связочного аппарата и дисплазия ОДС, приводящие к подобным деформациям при отсутствии адаптационной коррекции и лечения, отягощают течение ХВН и ухудшают течение послеоперационной реабилитации усилением застойных явлений.

Результаты ЭМГ у больных С5 класса свидетельствовали о снижении биоэлектрической активности мышц голени по сравнению с данными практически здоровых лиц. Количественные показатели амплитуды потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) большеберцовой мышцы у пациентов с ВБ составили 1,34±0,17 mV, с ПТБ – 1,14±0,12 mV, а у практически здоровых – 3,18±0,34 mV. Количественные показатели ПДЕ икроножной мышцы соответственно составили 0,86±0,02 mV, 0,65±0,07 mV и 1,33±0,13 mV.

У 79 (77,5 %) пациентов С5 класса на рентгенограммах, выполненных в переднезадней и боковой проекциях, фиксировались изменения, характерные для артроза голеностопного сустава. Движения в нем ограничивались и нередко сопровождались выраженным болевым синдромом. Нарушалась статодинамическая функция и усиливались явления ФН. Пациенты ограничивали двигательную активность, что приводило к снижению тонуса и эффективности работы икроножных мышц с резким падением их эвакуаторной функции. Сочетание ХВН и патологии ОДС приводило к их взаимному отягощению (порочному кругу) с развитием арт-рогенного конгестивного синдрома.

Применение биомеханических методов функциональной диагностики у пациентов с С5 классом подтвердило нарушение статодинамической функции и позволило выявить выраженную ФН, даже при одностороннем поражении. Цикл (в секундах) шага у пациентов С5 класса превышал средние показатели практически здоровых лиц. Наблюдалась асимметрия с уменьшением длительности цикла шага на стороне поражения. Длительность первого периода двойной опоры, как для пораженной – 14,02±1,07 %, так и для интактной конечности – 14,6±2,06 % была достоверно больше нормы – 13,3±0,92 % (p < 0,05). Второй период двойной опоры был увеличен на стороне поражения – 14,58±1,03 %. Аналогичные изменения наблюдались и у показателя начала второго периода двойной опоры. Пространственные показатели скорости и частоты шага у пациентов с С5 классом были снижены и находились в пределах 68,2±1,05 и 86,1±2,1 шаг/мин, соответственно. Пространственные характеристики шага: длина шага – 58,3±1,4 (пораженная сторона) и 59,8±0,3 (интактная сторона) см, база шага – 8,5±1,04 см, угол разворота – 8,5±2,8° правой и 7,6±1,2° левой стоп. Таким образом, у пациентов С5 класса длина шага уменьшилась по сравнению с нормой. Отмечалась тенденция к увеличению базы шага и уменьшению угла разворота на пораженной конечности.

Кинематика движений крупных суставов изменялась в сторону снижения амплитуд движения. Это являлось следствием выраженных отеков, болевого синдрома и трофических процессов, приводящих к деформации голени и голеностопного сустава. Отмечалось снижение амплитуды локомоций, более выраженное в голеностопном суставе, особенно на стороне поражения – Г 3 = –10,3±1,09°. Выявленная отчетливая функциональная асимметрии на уровне локомоций во всех суставах ног свидетельствует о функциональном истощении уже не 18

только пораженной, но и здоровой конечности. Кроме того, характерным симптомом являлась асимметрия периодов опоры пораженной и интактной конечностей при односторонней патологии. Коэффициент асимметрии от 8 до 11 %. Имелась выраженная неустойчивость походки. Дисбаланс соотношений периодов опоры и переноса подчеркивает, что конечности уже не обеспечивается режим, приближенный к норме за счет функционального напряжения здоровой конечности. Увеличение периода одиночной опоры на пораженную конечность означает истощение естественных компенсаторных возможностей организма пациента. Патологическая асимметрия в тяжелых случаях могла достигать 20 % и выше. Увеличение на пораженной стороне второго периода двойной опоры соотносится с данными ЭМГ и свидетельствует о резком снижении функциональной активности задней группы мышц.

Во временной последовательности перекатов стопы особенно были редуцированы фазы контакта переднего отдела стоп с поверхностью опоры. Время переката через носок снижалось до 16,2±1,3%, при показателе у практически здоровых лиц в пределах 22,1±0,6 % (p < 0,05). Укорочение переката через носок приводило к усилению, и без того крайне выраженных, проявлений ХВН. Отмечалось пролонгирование переката через голеностопный сустав в период опоры с обеих сторон, преимущественно на патологически измененной конечности – 35,2±1,9 % и 33,6±1,3 %, соответственно, при норме – 32,5±0,4 %. Фиксировалось статистически достоверное (p < 0,05) увеличение времени переката через пятку для обеих нижних конечностей – 11,3±3,2 % и 9,5±0,8 %, больше на стороне поражения при норме – 8,9±0,3 %. Это свидетельствовало о выраженной дисфункции голеностопного сустава.

При С5 классе функциональная ЭМГ выявляла нарушение биоэлектрического профиля работы мышц со снижением пиковой амплитуды максимума 1 – сокращение задней группы мышц голени в среднем в 2,8–3,5 раза, а максимума 2 – в 2,5–3 раза ниже нормы. Дополнительное проведение ЭМГ при изометрическом сокращении икроножных мышц венозной выявляло прогрессирующее снижение средней амплитуды колебаний ПДЕ. Полученные данные удостоверяют развитие выраженной ФН у пациентов С5 класса не только пораженной конечности, но и здоровой.

У 20 % пациентов С6 класса при распространении ТЯ на переднюю поверхность голени развивался оссифицирующий периостит с очагами остеосклероза. Частые рецидивы и длительное течение заболевания вызывали вовлечение в патологический процесс мышц, сухожилий, надкостницы и костей, сопровождающееся образованием в нижней трети голени деревянистой плотности «турникета», который резко ограничивал подвижность голеностопного сустава и значительно ухудшал работу мышечно-венозной помпы. Это, в свою очередь, приводило к прогрессированию артрогенного конгестивного синдрома. У 26 пациентов С6 класса описанные изменения привели к артрозу голеностопного сустава, а у 12 больных – к его контрактуре. Статодинамические нарушения при этом усиливались. Постепенно снижались не только реакции опоры, но и амплитуды локомоции суставов, причем не только голеностопных, но и коленных, а при дальнейшем прогрессировании и тазобедренных. КФ выявила у подавляющего большинства пациентов – 55 (94,8 %) комбинированное плоскостопие. У женщин деформации стоп наблюдались в 79,3 %, а в 82,3 % они сочетались с вальгусной установкой стоп и Hallux valgus. Анатомические и количественные характеристики при УСДГ сосудов, результаты ЭМГ исследований функционального состояния мышц голени, а также функциональное состояние ОДС при данном классе ХВН аналогичны С5 и не имели статистически значимых отличий.

Проведенная оценка клинико-функциональных нарушений у пациентов с С5-С6 классами ХЗВ свидетельствует о срыве компенсаторных реакций ОДС и необходимости включения в лечебный комплекс корректирующих мероприятий, в частности – БМС нижних конечностей.

Повторные ЭМГ исследования, выполненные у 58 пациентов с ХВН С5 класса (табл. 1) показали, что как после 1 сеанса БМС, так и после окончания ее курса наблюдалось увеличение ПДЕ как икроножной, так и передней большой берцовой мышц (р < 0,05).

Таблица 1

Динамика амплитуды ПДЕ мышц голени (в mV) у пациентов (n = 58) с ХЗВ С5 класса при БМС нижних конечностей

Группы пациентов и период обследования		Объект исследования
		Икроножная мышца		Передняя большеберцовая мышца
		Амплитуда	M ± m	Амплитуда	M ± m
Пациенты с ВБ, С5 класс (n = 26)	До	0,12–1,6	0,86±0,02	0,18–2,5	1,34±0,17
	После 1 сеанса	0,14–1,7	0,98±0,16	0,6–3,4	1,86±0,21
	После курса	0,17–2,1	1,14±0,08	0,8–3,9	2,11±0,17
Пациенты с ПТБ, стадия реканализации, С5 класс (n = 32)	До	0,09–1,2	0,65±0,07	0,18–2,1	1,14±0,12
	После 1 сеанса	0,11–1,4	1,12±0,06	0,23–2,9	1,31±0,11
	После курса	0,14–1,6	1,18±0,04	0,3–3,3	1,52±0,18

У больных с ПТБ рассматриваемые показатели несколько ниже за счет более выраженной патологии со стороны мышечно-венозной помпы голени.

Результаты УСДГ в процессе проведения курса БМС у пациентов С5 класса свидетельствовали об улучшения венозного оттока из пораженной конечности по системе мышечных и подкожных коллатералей. При ВБ С5 класса объемный кровоток по системе снижался до 258,05±1,03 мл/мин, а при ПТБ до 311,12±1,16 мл/мин. Данные показатели фиксировались после проведения курса БМС и свидетельствовали о росте эвакуаторных возможностей мышечно-венозной помпы пораженной конечности.

Данные биомеханических методов функциональной диагностики, полученные в процессе проведения БМС, свидетельствовали о снижении ФН. После 1 сеанса временные характеристики шага не имели статистически значимых отличий. После 7 сеанса обнаружено усиление компенсаторных реакций за счет изменения внутренней структуры шага. Параметры конвергировали к нормальным показателям, что свидетельствовало о положительной динамике заболевания после БМС. Показатель цикла шага находился в пределах 1,46±0,04 и 1,42±0,03 сек, соответственно на пораженной и интактной конечности. Отмечалось уменьшение разницы в показателях длительности цикла шага. Снижалась асимметрия в показателях длительности периода опоры – 62,16±1,08 % и 62,34±1,18 %. Длина шага – 61,4±1,3 см (на стороне поражения) и 60,2±1,6 см; база шага – 7,2±1,12 см для обеих конечностей; угол разворота стопы – 9,1±1,2° и 8,7±1,1°. Кинематика коленного и тазобедренного суставов указывала на изменения в сторону увеличения амплитуд движения по сравнению с показателями, зафиксированными до начала курса стимуляции. Амплитуды сгибания в тазобедренном суставе составили: Т0 = 26,01±1,04° и Т2 – 8,1±1,35°. Амплитуды локомоций коленного сустава на стороне поражения соответствовали: К1 = 14,9±1,41° и К3 = 49,6°. На стороне пораженной конечности отмечалось увеличение амплитуды голеностопного сустава (Г3 = –12,1±1,03°). Последовательность нормального переката стопы сохранялась с обеих сторон. Отмечалась тенденция к нормализации времени перекатов через голеностопный сустав и через носок. Данные функциональ- ной ЭМГ подтверждали рост пиковых амплитуд максимума1 и максимума2. До 6% снижался коэффициент асимметрии показателей пораженной и интактной конечности при односторонней патологии. Походка становилась более устойчивой. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении общих компенсаторных реакций ОДС на имеющуюся патологию. Нормализация временных и пространственных параметров указывает на снижение степени ФН, нормализацию параметров походки и укрепление задней группы мышц голени. Функциональное состояние ОДС, объемные и скоростные характеристики венозного оттока, результаты ЭМГ, выполненные в процессе проведения курса БМС у 23 больных с ВБ и 35 пациентов с ПТБ болезнями С6 класса не выявили статистически значимых изменений по сравнению с показателями С5 класса (р > 0,05).

Применение парных пневмовибраторов с фазосдвигающим блоком, вызывающим их поочередное срабатывание, имитирует элементы ходьбы с заданной скоростью. Это позволило достигать лечебного эффекта не только за счет стимуляции мышечно-венозной помпы, но и за счет восстановления и коррекции рессорной, балансировочной и толчковой функций стоп в условиях статического и динамического их нагружения, а также разработки голеностопного сустава. Улучшалась опорная функция и вырабатывался динамический стереотип ходьбы. Это позволяло снизить временной дисбаланс последовательности фаз перекатов стопы. Время переката через носок снижалось до 18,1±1,2 % при показателе практически здоровых в пределах 22,1±0,06 % (p < 0,05). Ускорялся до 34,8±1,6 % перекат через голеностопный сустав. Статистически значимо возрастает амплитуда локомоций голеностопного сустава, достигая на стороне пораженной конечности – Г 3 = –12,7±1,05°.

Анализ эффективности БМС у пациентов С5-С6 клинических классов с использованием основных критериев доказательной медицины выявил следующие показатели: частота исходов в группе лечения составляла 13 %, частота исходов в контрольной группе – 37 %, СОР – 64 %, САР – 24 %, ЧБНЛ – 4,1, а ОШ – 0,35. Значение показателя ОШ в диапазоне от 0 до 1 соответствует снижению риска, то есть метод БМС эффективнее общепринятого лечения.

Отдаленные результаты лечения с применением БМС через 3, 6 и 12 месяцев после курса были прослежены у 32 пациентов С5-С6 классов. При оценке результатов учитывались субъективные ощущения по опросному листу SF-36, данные клинического осмотра и показатели специальных методов исследования (УСДГ и клинический анализ движения). Эффект считался положительным, если состояние, достигнутое после курса лечения сохранялось в момент обследования без отрицательной динамики и отмечалось отсутствие прогрессирования заболевания. Полученные результаты показывали, что положительный эффект от применения БМС сохранялся у больных С5-С6 классами ХВН до 6 месяцев.

Заключение. Сочетание ХЗВ с патологией ОДС приводит к их взаимному отягощению с развитием артрогенного конгестивного синдрома и ФН нижних конечностей. Биомеханические методы обследования позволяют своевременно оценивать функциональное состояние и дифференцированно подходить к выбору тактики реабилитационных мероприятий. Применение БМС позволяет купировать проявления артрогенного конгестивного синдрома за счет активизации компенсаторных механизмов в мышечной, сосудистой и костно-суставной системах нижних конечностей.