Способ КТ-контроля положения стержней при транспедикулярной фиксации переломов позвоночника

По данным зарубежных и отечественных авторов, число больных с переломами и переломовывихами грудных и поясничных позвонков, а также тяжесть повреждений за последние годы значительно возросли, при этом заметно увеличился удельный вес осложненных переломов позвоночника [1, 5, 7].

Лечение больных с травмой спинного мозга является трудной и далеко не решённой задачей современной медицины. Об этом говорит сложность и недостаточная эффективность существующих методов лечения [6, 8]. Повреждения позвоночника и спинного мозга занимают третье место в общей структуре травматизма после травм трубчатых костей скелета, внутренних органов и черепно-мозговой травмы [10].

В связи с этим потребность в выборе адекватных методов диагностики и лечения особенно актуальна.

Применение наружных траспедикулярных устройств позволило создавать стабильную фиксацию оперированного сегмента позвоночника, поддерживать и изменять в динамике определенные усилия компрессии и дистракции [2, 9, 11].

В начале 80-х годов сотрудниками РНЦ “ВТО” под руководством академика Г.А. Илизарова стали проводиться экспериментальные исследования, направленные на изучение возможности применения метода чрескостного остеосинтеза в хирургии позвоночника.

С 1993 года аппарат наружной транспедикулярной фиксации широко применяется в клинике РНЦ “ВТО” при лечении повреждений позвоночника и спинного мозга. Метод заключается в безопасной и стабильной фиксации, дозированном воздействии на ткани позвоночного столба, создании условий для репаративной регенерации и целенаправленного моделирования позвонков, тенденции к полному анатомо-функциональному восстановлению нервных и сосудистых структур позвоночного канала [3, 4].

Для обеспечения жесткой фиксации позвоночника методом наружной транспедикулярной фиксации во время операции стержни вводят через ножку дуги в тела позвонков краниальнее и каудальнее от повреждённого (в два выше и два нижележащих позвонка).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Во время лечения 35 пациентов (52 % от общего количества больных) в связи с появлением клинической симптоматики после операции или в процессе лечения направлялись на КТ-контроль качества введения стрежней. Методом компьютерной томографии для контроля введения было исследовано положение 280 стержней.

Положение больного горизонтальное, на животе, голова пациента повернута в сторону Гентри.

Технические характеристики сканирования. Топо-параметры: а) kV 130; б) sec/mAs 3,1/217; в) slice 2 mm; г) tube position lateral; д) length 256 mm; е) algorithm standart; ж) gentry tilt 0. Томо- параметры: а) kV 130; б) sec/mAs 3,0/300; в) slice 3 mm; г) algorithm standart; д) FOV до 260; е) gentry tilt от -15 до +15.

Томографии предшествовало получение то-пограммы – цифрового аналога обзорной рентгенограммы, которая использовалась для определения начального уровня томографии, зоны интереса (FOV), направления сканирования.

По топограмме устанавливали уровни сканирования параллельно стержням.

Анализ изображений проводили в «костном» режиме при ширине окна 400-1200 HU и центре окна до 300 НU.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные осложнения при введении стержней заключались в проникновении их в позвоночный канал или паравертебрально. При введении в позвоночный канал у пациентов возникали боли, усиливалась пирамидная недостаточность, нарушение чувствительности, ликворея. При введении стержня паравертебрально не обеспечивалась необходимая фиксация.

У 11 пациентов (31,5 %) стержни были введены транспедикулярно в тело позвонка.

В 68,5 % случаях (24 пациента) стержни были введены неправильно.

В результате КТ-исследований было выявлено, что паравертебрально располагались 25 стержней (8,9 %). Слева выявлено 19 (76 %), справа – 6 (24 %) стержней. В основном стержни прилежали к телам позвонков (рис 4.5), выступая за край тела позвонка от 2 до 9 мм (5,28±2,23).

В позвоночном канале было выявлено 19 стержней (6,8 %). Слева 13, справа – 6 стержней. Измерения проводили от медиальной поверхности стержня до медиальной поверхности дуги позвонка.

Распределение больных по уровням дислокации стержней представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по уровням дислокации стержней

Локализация стержней	Направление дислокации
	Позвоночный канал	Паравертебрально
Th 10	3	6
Th 11	3	4
Th 12	2	5
L 1	4	3
L 2	5	4
L 3	2	3
	19	25

Для выявления степени проникновения стержней в позвоночный канал всех пациентов разделили на три группы:

• 1    степень: дислокация стержня в позвоночный канал до 0,4 см.

• 2    степень : дислокация стержня в позвоночный канал от 0,5 до 0,7 см.

• 3    степень: дислокация стержня в позвоночный канал более 0,7 см.

В таблице 2 представлено распределение дислоцированных стержней, введённых в позвоночный канал, по степени смещения.

Таблица 2

Распределение дислоцированных стержней, введённых в позвоночный канал по степени смещения

Уровень введения	Степень дислокации стержня в позвоночный канал
	первая (до 0,4 см)	вторая (от 0,5 до 0,7 см)	третья (более 0,7 см)
Грудной отдел	2	3	6
Поясничный отдел	1	3	4
Всего стержней	19

Таким образом, по данным компьютерной томографии, преобладала третья степень (более 0,7 см) дислокации стержней в позвоночный канал. В грудном отделе позвоночника было выявлено 6 стержней (31,6 %), в поясничном отделе - 4 стержня (21 %). По 3 стержня (15,8 %) было выявлено в грудном и поясничном отделах позвоночника со 2-й степенью (до 0,7 см) дислокации в позвоночный канал.

В зависимости от степени проникновения стержня в позвоночный канал тактика ведения больных нейрохирургами была различной.

При 1 степени и отсутствии клинических признаков положение стержня не меняли.

При 2 степени и наличии клинических признаков (боли, двигательные нарушения, нарушение чувствительности) в условиях перевязочной или операционной стержень перепроводили.

При 3 степени всегда перепроводили стержень, при некупирующейся ликворее удаляли его.

При введении стержня паравертебрально пе-репроводили стержень или удаляли его (в зависимости от стабильности аппарата и возможности повторного введения транспедикулярно).

У двух пациентов три стержня были введены транспедикулярно, но выступали за край тела позвонка от 0,2 до 0,4 см. Дальнейшая тактика заключалась в выкручивании стержня на величину выступающей части.

Поскольку эффективность применения методики наружной транспедикулярной фиксации во многом определяется жесткостью фиксации, применение компьютерной томографии для контроля за положением стержней в клинически обоснованных случаях позволяет вовремя предупредить возможные осложнения, а также сократить период фиксации для формирования костного блока, улучшить результаты лечения.