Способ обнаружения антител класса IgA к деамидированным пептидам глиадина у пациентов с IgA-нефропатией

Обоснование

Иммуноглобулин A-нефропатия (IgA-H) – хроническая гломерулярная болезнь, связанная с воспалительным поражением почечных клубочков, опосредованным депозицией иммунных комплексов, содержащих аберрантный секреторный иммуноглобулин А и приводящая к развитию необратимых фибропластических изменений органа.

IgA-H является одной из ведущих причин терминальной почечной недостаточности, требующей проведения дорогостоящей заместительной почечной терапии [1; 2].

Этиопатогенез болезни остается недостаточно изученным. Существование потенциальной патогенетической энтероренальной оси позволяет предполагать, что развитие IgA-Н может быть ассоциировано с заболева-

ниями или состояниями, которые сопровождаются клинически очевидным или субклиническим воспалением с повышенной проницаемостью стенки кишечника и активацией MALT-системы кишечника [3–6].

В свете ранее проведенных исследований особое внимание следует уделять значению пищевых антигенов, в частности глютену, способных изменять иммунный ответ слизистой оболочки тонкой кишки и приводить к выработке специфических антител (АТ) [7–10]. Так, согласно экспериментальным данным пероральная иммунизация глиадином (фракция белка клейковины некоторых злаковых растений) способна приводить к отложению IgA в мезангии клубочков [8; 11].

Ассоциация IgA-H и целиакии (ЦК), где основным этиологическим фактором развития болезни является глютен, а также эффективность аглютеновой диеты у некоторых больных IgA-H [12; 13], вызывает необходимость уточнить значение специфических АТ, характерных для ЦК, у пациентов с IgA-H.

Принимая во внимание результаты ряда ранее проведенных исследований о распространенности АТ, характерных для ЦК [14–19], а также собственные данные о распространенности АТ класса IgA к деамидированным пептидам глиадина (АТ ДПГ IgA) среди больных IgA-H [20] и высокую активность гломерулярной болезни в данной группе больных мы предполагаем, что определенные целиакийные АТ могут служить дополнительным предиктором ускоренного прогрессирования заболевания и прогнозирования почечных исходов. Поскольку стандартные протоколы диагностики и лечения IgA-H не включают в себя скрининговое определение целиакийных АТ, возникает необходимость создания специального инструмента для выявления пациентов, нуждающихся в данном скрининге.

Цель

Разработать прогностическую модель для определения вероятности обнаружения АТ ДПГ IgA в сыворотке крови у пациентов с IgA-H.

Методы

Дизайн исследования

В одноцентровом проспективном сравнительном когортном контролируемом исследовании приняло участие 105 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет.

Критерии соответствия

Критерии включения пациентов в исследование : пациенты обоего пола старше 18 лет; морфологически подтвержденная IgA-H; подписанное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения пациентов в исследование: CКФ по CKD-EPI <15 мл/мин/1,73 м2; атипичные формы IgA-H; пациенты на заместительной почечной терапии (программный гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки); наличие у пациента тяжелых соматиче- ских заболеваний в стадии декомпенсации или обострения, онкологических и психических заболеваний; отсутствие подписанного больным информированного согласия.

Критерии исключения : положительный тест на беременность и период лактации; отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.

Условия проведения

Исследование проводилось среди пациентов, которые находились на обследовании и лечении в нефрологическом отделении Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко Минобороны России (ГВКГ).

Продолжительность исследования

Исследование проводилось в период с сентября 2020 г. по апрель 2025 г.

Описание медицинского вмешательства

Всем пациентам проведено комплексное клиническое обследование. Выполнены клинический анализ крови и мочи, биохимический и иммунологический анализы крови, расчёт скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI для оценки функционального состояния почек, определение суточной экскреции белка с мочой, измерение артериального давления (АД) стандартным методом и ультразвуковое исследование почек.

Антитела IgA к тканевой трансглютаминазе (АТ ТТГ IgA) и АТ ДПГ IgA определены в венозной крови иммуноферментным методом с применением набора реагентов Euroimmun и Orgentec (Германия). Антитела к эндомизию (АЭМ IgA) определены методом непрямой иммунофлюоресценции с применением набора реагентов Euroimmun (Германия).

Диагноз IgA-Н был установлен на основании прижизненной нефробиопсии с морфологическим исследованием почечной ткани методами световой микроскопии и иммунофлюоресцентного исследования.

Части серопозитивных пациентов (n = 12) выполнена фиброгастродуоденоскопия с биопсией из залукович-ного отдела двенадцатиперстной кишки с последующим морфологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки.

Анализ в подгруппах

На основании полученных результатов обследования были сформированы две группы: в основную группу I (n = 20) вошли больные IgA-H с выявленными АТ ДПГ IgA, в контрольную группу II (n = 85) – пациенты с IgA-H, серонегативные по АТ ДПГ IgA, АТ ТТГ IgA и АЭМ IgA.

Этическая экспертиза

Исследование проводилось с одобрения независимого этического комитета при ГВКГ и независимого этического комитета при АНО ДПО «Московский медико-социальный институт им. Ф.П. Гааза» при соблюдении

действующего законодательства РФ и в соответствии с этическими принципами, принятыми Всемирной медицинской ассоциацией (Хельсинкская декларация).

Статистический анализ

Статистический анализ полученных данных проведен с использованием программы StatTech v. 4.8.0 (ООО «Статтех», Россия). Рассчитывали медиану (Me) с межквартильным размахом [Q1–Q3], среднее со стандартным отклонением (M±SD) и 95% доверительным интервалом (ДИ). Построение прогностической модели вероятности определенного исхода выполнялось при помощи метода логистической регрессии. Мерой определенности, указывающей на ту часть дисперсии, которая может быть объяснена с помощью логистической регрессии, служил коэффициент детерминации R2 Найджелкерка (Nagelkerke). Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода, применялся метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена (Youden’s index). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Средний возраст больных составил 35,48±9,68 лет. Медиана возраста дебюта IgA-H 30 [24–36] лет. Средний возраст на момент нефробиопсии 33,19±8,46 лет. Медиана длительности заболевания до проведения нефробиопсии составила 17 [6–48] месяцев. Распределение по полу: мужчины – 92 (87,6%), женщины – 13 (12,4%). 94 (89,5%) пациента получали нефропротективную терапию блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в максимально переносимых дозировках. Из них 80 (76,2%) больным терапия проводилась в течение более 3 месяцев. У 13 (12,4%) пациентов в анамнезе был шестимесячный курс лечения глюкокортикостероидами.

Основные результаты исследования

С целью определения вероятности обнаружения АТ IgA к ДПГ у пациентов с IgA-H нами была разработана прогностическая модель методом бинарной логистической регрессии в зависимости от протеинурии (ПУ, г/л), систолического артериального давления (САД, мм рт. ст.) и общего иммуноглобулина A (IgA, г/л). Число наблюдений составило 105. Наблюдаемая зависимость описывается следующим уравнением:

P = 1 / (1 + e-z) x 100% z = -13,396 + 1,020XПУ + 0,813XIgA + 0,055XСАД     (1)

где: P – оценка вероятности обнаружения АТ IgA к ДПГ (%), z – значение логистической функции, XПУ – протеинурия (г/л), XIgA – IgA (г/л), XСАД – систолическое артериальное давление (мм рт. ст.).

Табл. 1. Характеристики связи предикторов модели с вероятностью выявления АТ IgA к ДПГ

Предикторы	Unadjusted		Adjusted
	COR; 95% ДИ	p	AOR; 95% ДИ	p
Протеинурия, г/л	3,618; 1,562–8,373	0,003*	2,774; 1,111–6,931	0,029*
IgA, г/л	2,344; 1,366–4,023	0,002*	2,255; 1,271–3,999	0,005*
САД, мм рт. ст.	1,058; 1,016–1,102	0,007*	1,057; 1,005–1,112	0,030*

САД, мм рт. ст. - Н^

Протеинурия, г/л - = -----------------------■-----------------------

IgA, г/л - i ---------------------------------------

—i-------------------------------------1-----------------1-----------

1                                 3              5

ОШ; 95% ДИ

Рис. 1. Оценки отношения шансов с 95% ДИ для изучаемых предикторов.

Рис. 2. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности выявления АТ IgA к ДПГ от значения логистической функции P.

Полученная регрессионная модель с точки зрения соответствия прогнозируемых значений наблюдаемым при включении предикторов по сравнению с моделью без предикторов является статистически значимой (p <0,001). Псевдо-R2 Найджелкерка составил 40,3%.

Так, при увеличении ПУ на 1 г/л шансы выявления АТ IgA к ДПГ увеличивались в 2,774 раза. При увеличении IgA на 1 г/л шансы выявления АТ IgA к ДПГ увеличивались в 2,255 раза. При увеличении САД на 1 мм рт. ст. шансы выявления АТ IgA к ДПГ увеличивались в 1,057 раза.

Характеристики связи каждого из предикторов с шансами выявления АТ IgA к ДПГ представлены в таблице 1.

На рис. 1 сопоставлены значения скорректированного отношения шансов с 95% ДИ для изучаемых факторов, вошедших в модель (1).

При оценке дискриминационной способности регрессионной модели с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая (Рис. 2).

Площадь под ROC-кривой составила 0,860; 95% ДИ: 0,744–0,976, p<0,001). Полученная модель была статистически значимой (p<0,001).

Пороговое значение оценок вероятности P в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение

индекса Юдена (Youden’s index), составило 19,5%. Наличие АТ IgA к ДПГ прогнозировалось при значении оценок вероятности P выше данной величины или равном ей. Чувствительность и специфичность полученной прогностической модели составили 82,4% и 83,1%, соответственно.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Скорректированная прогностическая модель, обладающая высокой чувствительностью и специфичностью, подтверждает возможность использования АТ IgA ДПГ в качестве дополнительного предиктора для оценки рисков прогрессирования IgA-H. С помощью данного инструмента появится возможность проводит целенаправленный отбор больных IgA-H для тестирования на предмет выявления АТ IgA ДПГ.

Обсуждение основного результата исследования

Основываясь на данных мировой литературы, факт выявления специфических АТ, характерных для ЦК у пациентов с IgA-H, позволил сформулировать гипотезу о связи IgA-H и ЦК. На уровне отдельных клинических наблюдений подтверждается вышеуказанная ассоциация, при этом назначение аглютеновой диеты положительно влияет на течение гломерулярного заболевания [21–23].

Авторы других исследований отметили высокую распространенность специфических целиакийных АТ среди пациентов с IgA-H без указания на морфологически подтвержденную глютеновую энтеропатию [14-20].

Общепринятого объяснения этому феномену не дано до сих пор. Рассматривая патогенез IgA-H с позиций энтероренальной оси, Coppo R. c соавт. отметили, что ключевую роль в образовании «патогенного» IgA играет усиленный иммунный ответ слизистых оболочек кишечника под воздействием различных антигенов, включая пищевые, такие как глютен.

Важным аспектом является роль MALT-системы кишечника, поскольку нарушение иммунологической толерантности, возникающее вследствие повреждения кишечного барьера и увеличенной абсорбции пищевых антигенов, может приводить к усилению иммунного ответа, субклиническому воспалению кишечника и избыточному синтезу галактозодефицитного IgA (Gd-IgA1). Gd-IgA1 откладывается в мезангии почечных клубочков, образуя депозиты, которые формируют характерную морфологическую картину IgA-H [3].

В экспериментальных условиях Papista K. c соавт. продемонстрировали, что глиадин участвует в образовании нефротоксичного циркулирующего комплекса IgA1-sCD89 не только за счёт взаимодействия с IgA1, но и посредством связывания с sCD89 (растворимая форма рецептора IgA). Исключение глютена из рациона приводило к снижению экспрессии CD71 (рецептор к трансферрину) и тканевой трансглутаминазы 2, уменьшению уровня мезангиального IgA1 и степени выраженности гематурии, а также к отсутствию иммунных комплексов IgA1-sCD89 в сыворотке крови и мезангии почек. Авторы отметили, что тяжесть и клиническая картина IgA-H зависели от прямого связывания глиадина с CD89. Кроме того, глютен вызывал увеличение секреции IgA1 в кишечнике, что способствовало воспалению и атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкого кишечника. При этом уровень АТ к глиадину в крови коррелировал с выраженностью ПУ [11].

Использование антиглиадиновых АТ (АГА) в качестве дополнительного прогностического предиктора для пациентов с IgA-H впервые предложили Ots M. с соавт. В своём исследовании авторы отметили, что уровень АГА коррелировал с продолжительностью заболевания, возрастом и уровнем артериального давления. В группе АГА концентрация креатинина крови была выше, а СКФ, соответственно, ниже. Морфологические изменения в пределах площади нефробиоптата статистически значимо не отличались в группах, однако у пациентов с АГА выраженность интерстициального фиброза была выше и коррелировала с уровнем артериального давления и суточной ПУ [17].

Для отбора пациентов с IgA-H – возможных носителей АТ IgA ДПГ для тестирования нами ранее была разработаны прогностическая модель и программа для ЭВМ на ее основе, которая позволяет эффективно отбирать больных для скрининга на наличие АТ IgA ДПГ [24]. При продолжении исследования с увеличением количества пациентов мы скорректировали прогностическую модель на основании дополнительных данных.

Ограничения исследования

Исследование, выполненное на базе одного центра и относительно небольшой размер выборки, могут ограничивать воспроизводимость результатов в других условиях и возможности экстраполяции результатов на более крупные когорты. Разница в размерах групп (n = 20 vs n = 85) может снижать статистическую мощность сравнения.

Заключение

Разработанная прогностическую модель определения вероятности обнаружения АТ ДПГ IgA в сыворотке крови у пациентов с IgA-H, обладающая высокой чувствительностью и специфичностью, может снизить стоимость диагностических мероприятий при отборе пациентов для тестирования на АТ; улучшить оценку рисков прогрессирования IgA-Н и создать новые возможности для персонифицированного клинического подхода и оптимизации лечебных стратегий, что, в свою очередь, может привести к улучшению почечных исходов для пациентов с IgA-H.