Способ продольной панкреатоеюностомии при ширине панкреатического протока менее 5 мм

Внутреннее дренирование является наиболее эффективным и оптимальным методом хирургического лечения хронического панкреатита [1, 7, 8, 9, 15]. Основным показанием к продольной панкреатоеюностомии (ППЕС) считается наличие внутрипротоковой гипертензии с доказанной дилатацией главного панкреатического протока (ГПП) [5, 10, 11, 13, 16]. При ширине ГПП 5 мм и менее ППЕС оказывается трудновыполнимой и малоэффективной, так как адекватно не устраняет внутрипротоковую гипертензию. Более агрессивные изолированно резекционные методы не являются органосохраняющими [5, 2, 12].

Цель исследования: 1. Оценить степень дилатации главного панкреатического протока у пациентов с хроническим панкреатитом по данным мультиспиральной компьютерной томографии. 2. Разработать новый способ и анализировать непосредственные результаты продольной панкреатоеюностомии с иссечением паренхимы передней поверхности тела поджелудочной железы.

Материалы и методы

По поводу хронического панкреатита в объеме ППЕС оперировано 47 пациентов (36 мужчин и 11 женщин) со средним возрастом 45,4 лет. Оперированных впервые пациентов было 22, ранее оперированных – 25. Кроме поражения самой ПЖ у 12,8% имел место дуоденостеноз, у 8,5% – механическая желтуха, у 17% – панкреатические свищи. 95,7% пациентам выполнена мультиспиральная компьютерная томография с чувствительностью метода 97,9%. Вирсунголитиаз и кальциноз поджелудочной железы имел место у 61,7%, стриктуры ГПП – у 55,3% пациентов.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии рассчитывалась ширина ГПП. Дилатация ГПП нами была разделена на 3 степени. Отклонением от нормы считалось превышение ширины ГПП более 3 мм. За расширение I степени было принято превышение ширины протока до 5 мм, II степени – до 1 см, III степени – более 1 см. Дилатация ГПП более 5 мм определена у 91,5%, менее 5 мм – у 8,5%. Данные дооперационной диагностики подтверждены интраоперационно во всех случаях. ППЕС выполнена в изолированном варианте 26 пациентам, в сочетании с резекцией части поджелудочной железы – 21 пациентам (в сочетании с частичной резекцией головки – 13, с резекцией хвоста – 2, с иссечением паренхимы передней поверхности тела поджелудочной железы – 6). У 4 пациентов ППЕС сочеталась со спленэктомией, у 9 – с иссечением наружного или внутреннего панкреатических свищей.

Одним из неблагоприятных вариантов течения хронического панкреатита являлась ширина ГПП менее 5 мм когда обычного рассечения его оказывалось недостаточно. Мы изучили известные способы, позволяющие увеличить (расширить) площадь анастомозируемой поверхности поджелудочной железы [4, 6, 14]. Недостатком известных способов (способ клиновидного иссечения передней стенки поджелудочной железы вместе с ГПП Шалимова А.А., 1979 г., способ нанесения 2–4 глубоких продольных разрезов на переднюю стенку поджелудочной железы K. Warren 1980 г.) мы считаем излишнюю травматичность резекционного этапа при малоэффективности метода в целом.

С 2005 года мы использовали оригинальную методику ППЕС (патент № 2296517), которая заключается в том, что на протяжении разреза ГПП через одинаковые расстояния производится иссечение паренхимы поджелудочной железы в виде фрагментов треугольной формы с основаниями на продольном разрезе и вершинами, обращенными к верхнему и нижнему краям ПЖ, формируется поверхность зубчатой формы, с которой и анастомозируется петля тонкой кишки. Предлагаемый способ поясняется рисунком, где: 1 – резецированная зона поджелудочной железы с иссеченными фрагментами паренхимы треугольной формы, 2 – просвет тонкой кишки. При подобном иссечении паренхимы от продольного раз-

реза в сторону верхнего и нижнего краев поджелудочной железы максимально вскрываются все полости, лакуны и ответвления ГПП, т. е. предлагаемый способ позволяет более радикально вскрывать пораженные панкреатические протоки поджелудочной железы 1-го порядка с относительно низкой травматизацией ее паренхимы [3]. Задачей изобретения являлось повышение адекватности дренирования протоковой системы поджелудочной железы. По данной методике, позволившей более радикально вскрыть пораженные сегментарные панкреатические протоки, оперировано 6 пациентов (в 2 случаях ширина ГПП была 5 мм, в 4 случаях – менее 5 мм).

Результаты

Непосредственные послеоперационные осложнения, потребовавшие выполнение повторных операций, имели место в 4,3% (1 – недостаточность швов панкреатоею-ностомы с благоприятным исходом, 1 – релапаротомия по поводу гемоперитонеума), летальность 0%. Среди пациентов, оперированных в объеме ППЕС с иссечением паренхимы передней поверхности тела поджелудочной железы, послеоперационных осложнений не было.

Отдаленные результаты ППЕС с иссечением паренхимы передней поверхности тела поджелудочной железы не рассчитывались в виду небольшого количества накопленного материала и ограниченного срока послеоперационного периода. Один пациент, оперированный в объеме ППЕС с иссечением паренхимы передней поверхности тела поджелудочной железы, через 2 года оперирован повторно в объеме гемипанкреатэктомии и умер еще через 0,5 года от осложнений панкреатита.

Заключение

Результаты выполнения ППЕС зависят от адекватности дренирования протоковой системы поджелудочной железы. При выполнении ППЕС при ширине ГПП менее 5 мм большое значение имеет вскрытие панкреатических протоков 1-го порядка, чего можно добиться при иссечении паренхимы передней поверхности тела поджелудочной железы.

Разработанная методика ППЕС с иссечением паренхимы передней поверхности тела поджелудочной железы в виде фрагментов треугольной формы позволяет увеличить площадь анастомозируемой поверхности, тем самым улучшить дренажную функцию протоковой системы поджелудочной железы и является методом выбора хирургического лечения хронического панкреатита при тотальном поражении поджелудочной железы кальцинозом и ширине ГПП менее 5 мм.

Одним из критериев эффективности подобных операций является замедление прогрессирования хронического панкреатита с отсутствием повторных операций, устранением болевого синдрома, клинической стабилизацией внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы. Анализ отдаленных результатов ППЕС с иссечением паренхимы передней поверхности

Схема оригинального способа продольной панкреатоеюностомии тела поджелудочной железы необходимо считать очередной задачей дальнейшего исследования.