Способ профилактики постоперационной аметропии путем проведения модифицированной сквозной кератопластики

У пациентов с далекозашедшей стадией кератоконуса, которая часто характеризуется выраженным истончением роговицы, степень астигматизма после проведения СКП выше, чем у пациентов с другими патологиями по причине формирования неравномерного по толщине рубца [3]. Также у данной группы пациентов существует возможность прогрессии эктатических изменений на остаточном периферическом ободке роговицы реципиента, что приводит к еще большему увеличению показателей кератоме-трии и увеличении степени астигматизма [4]. По данным ряда авторов, астигматизм величиной 5,00 дптр и выше развивается у 15–27% пациентов, перенёсших СКП [5].

С целью профилактики посткератопластических аметропий и воздействия на остаточный истонченный периферический ободок роговицы реципиента нами был предложен модифицированный метод проведения сквозной фемто-кератопластики с имплантацией интра-стромального замкнутого кольца [6].

Материалы и методы

Объектами экспериментального исследования стали 10 изолированных донорских (кадаверных) глазах, не прошедшие качественный отбор материала для проведения кератопластики. Кадаверные глаза были предоставлены Глазным тканевым банком федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научнотехнический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Москва, имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности по изъятию и хранению органов и (или) тканей человека для трансплантации; транспортировку органов и (или) тканей человека для трансплантации. Каждый экспериментальный глаз с целью фиксации помещали в специальную подставку-держатель (Экспериментально-техническое производство «Микрохирургия глаза», Россия, Москва), которая путем вращения винта-фиксатора регулирует

степень давления на глазное яблоко, и тем самым создается стабильное внутриглазное давление. Как известно из литературы, значение внутриглазного давления влияет на полученный размер (диаметр) сформированного ложа роговицы реципиента, а так же размер диска донорского трансплантата [7]. В связи с этим для более точного формирования роговичных срезов параметр внутриглазного давления в каждом случае контролировался с помощью аппланационной тонометрии по Маклакову грузами в 10 грамм и составил 17±3 мм рт. ст. После фиксации кадаверного глаза выполняли скарификацию эпителия. С помощью фемтосекундного лазера выполнялась подготовка ложа роговицы реципиента путем формирования профильного роговичного среза с паттерном «гриб» и образованием в остаточной строме бокового ламеллярного кольцевидного тоннеля (интраламеллярный срез) концентрично лимбу. Образованный с помощью фемтосекундного лазера ламеллярный тоннель служил «карманом» для замкнутого интрастромального кольца, которое имплантировалось интраоперационно перед фиксацией диска донорской роговицы к ложу роговицы реципиента. Подготовка донорского роговичного трансплантата проходила так же с использованием фемтосекундного лазера, при этом паттерн имеет конгруэнтную форму «гриба» с размерами, соответствующими подготовленному ложу роговицы реципиента. Для избегания чрезмерного давления интрастромальное кольцо на роговичную ткань в сформированном кольцевом интрастромальном тоннеле, его параметр длины задается больше диаметра интра-стромальное кольцо на 0,4 мм. Благодаря наличию этого тоннеля интрастромальное кольцо помещали на точно заданную глубину. Оно остается отдалено от интерфейса донор-реципиент, тем самым минимизируется его влия- ние на формирование полноценного рубца роговицы, его плотность и стабильность в послеоперационном периоде. Роговичный диск фиксировали с помощью обвивного роговичного шва (нейлон 10-0).

С целью оценки возможного деструктивного влияния лазерного воздействия на окружающую ткань при используемых настройках фемтосекундного лазера провели гистологическое исследование краёв роговичных срезов. Для выполнения исследования опытный материал фиксировали в растворе нейтрального формалина, далее промывали проточной водой, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, после чего снова заливали формалином. Выполняли гистологические срезы, окрашенные гематоксилин-эозином, полученные препараты изучали под световым микроскопом фирмы «Leica DM LB2» («Leica»,Германия) при х 50, Х 100, х 200, х 400-кратном увеличении с последующим фотографированием.

Результаты

Результаты проведения модифицированной технологии сквозной фемто-кератопластики с имплантацией интрастромального кольца в эксперименте проводили с помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка глазного яблока Visante ОСТ (Carl Zeiss Meditec, Германия). В ходе исследования оценивали равномерность залегания интрастромального кольца путем определения глубины расположения его верхнего края в строме кадаверного глаза в 8-ми равномерно удаленных друг от друга точках по данным оптической когерентной томографии (Рис. 1), в среднем этот параметр составил 445,6±14,9 мкм.

На полученных образцах определялся максимально ровный отвесной край роговичного среза, окружающая

Рис. 1. Измерение глубины залегания интрастромального кольца по данным оптической когерентной томографии.

Табл. 1. Параметры роговичных срезов, используемых при экспериментальном моделировании на кадаверных глазах

Параметр	Значение
Верхний (внешний) диаметр	7,5 мм
Нижний (внутренний) диаметр	6,5 мм
Диаметр замкнутого интрастромального кольцевого кармана	8,9 мм
Глубина замкнутого интрастромального кольцевого кармана (глубина «ступеньки»)	450 мкм
Диаметр замкнутого интрастромального кольца	8,5 мм

Рис. 2. Гистологический препарат деэпителизированной донорской роговицы после моделирования фемто-кератопластики с боковым ламеллярным туннелем, выполненным фемтосекундным лазером с периферическим расширением вследствие установки интрастромального кольца (в процессе гистологической окраски среза интрастромальное кольцо выпало из препарата). Окраска гематоксилин - эозин, увеличение А - х 50, Б - х 200.

ткань была без признаков повреждения, сформированный ламеллярный тоннель имел четкую форму без разволокнения стромы (Рис. 2 А, Б).

Обсуждение

Таким образом, экспериментальное моделирование на кадаверных глазах позволило разработать технику предлагаемой модифицированной сквозной фемто-кератопластики с имплантацией замкнутого интрастро-мального кольца и алгоритм хирургического вмешательства. По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глазного яблока интрастромальное кольцо располагалось равномерно во всех сегментах, без признаков его смещения. Использование параметров работы фемтосекундного лазера, рекомендованных производителем для проведения кератопластики, позволили выполнить качественное отделение роговичного диска без применения механического усилия во всех случаях. Гистологическое исследование образцов показало отсутствие деструктивного воздействия применяемых параметров фемтосекундного лазера на окружающую ткань.

Заключение

Полученные результаты позволили сделать заключение о возможности применения данной методики в клинической практике для лечения пациентов с кера-токонусом, а имплантация интрастромального кольца в остаточную строму роговицы реципиента является обоснованной с точки зрения предупреждения развития вторичной эктазии со стороны ткани реципиента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).