Способ репозиции интраокулярной линзы с шовной фиксацией в цилиарную борозду (клинический случай)

¹ Введение. Имплантацию интраокулярных линз (ИОЛ) после проведенных операций факоэмульси-фикации катаракты выполняют в капсульный мешок хрусталика, фиксируя и центрируя их за счет гапти-ческих элементов.

В настоящее время к «идеальной» ИОЛ предъявляются следующие требования: возможность имплантации через минимальный разрез; исключительно хорошая фиксация; центрация и стабильность положения в капсульном мешке хрусталика; наличие большой и полноценной оптической зоны ИОЛ; способность к адгезии к задней капсуле хрусталика; высокий коэффициент преломления; обеспечение защиты сетчатки глаза, не исключая наличия специального дизайна края ИОЛ, предотвращающего развитие вторичной катаракты, а также ряд других осложнений.

В свою очередь, выделяются некоторые осложненные случаи хирургии катаракты, когда появляется необходимость дополнительной безопасной шовной фиксации ИОЛ: при разрывах капсулы хрусталика; в отсутствие капсульного мешка; при слабости и несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика, а также в случае дислокации ранее имплантированной ИОЛ, не исключая частичной или полной люксации ее в стекловидное тело.

Существуют многообразные способы фиксации дислоцированных ИОЛ в зависимости от модели и степени их люксации [1, 2].

В случаях дислокации ранее имплантированной ИОЛ применяют шовную фиксацию гаптических элементов ИОЛ к радужке или к склере в проекции цилиарной борозды, которая приводит к более правильному и стабильному положению ИОЛ [3–7]. Выбор конкретного способа производится офтальмохирургом в зависимости от целого комплекса клинических факторов и модели ИОЛ. Существующие способы фиксации ИОЛ имеют ряд недостатков. При фиксации ИОЛ к радужке возможно возникновение воспалительной реакции в послеоперационном периоде вследствие постоянной травматизации ткани радужки [8]. Кроме того, возможна деформация формы и нарушение функции зрачка. Отмечается высокий риск атрофии радужки, увеита, пигментной дисперсии, пигментной глаукомы и кистозного макулярного отека [9].

Фиксация ИОЛ к склере сопряжена с трудновыполнимыми хирургическими манипуляциями в ходе подшивания, сложностью фиксации и сопровождается риском интраоперационных геморрагических осложнений.

Цель: представить способ репозиции ИОЛ с шовной фиксацией к склере в проекции цилиарной борозды на примере клинического случая.

От пациента получено информированное согласие на лечение и на публикацию данных из истории болезни.

Описание клинического случая. Пациент Р. 75 лет, пенсионер. В сентябре 2019 г. обратился на прием к офтальмологу в поликлинику по месту жительства с жалобами на низкое зрение правого глаза. Из анамнеза известно, что 25 лет назад был прооперирован по поводу возрастной катаракты на OD по месту жительства, была имплантирована жесткая модель ИОЛ Т-26. Острота зрения после проведенной операции составляла 0,9.

Около месяца назад пациент заметил существенно резкое снижение зрения.

При биомикроскопии на OD выявлена дислокация ИОЛ с капсульным мешком книзу без сопутствующей грыжи стекловидного тела. Острота зрения правого глаза 0,08; ВГД 20 мм рт. ст. Роговица прозрачная. Передняя камера глубокая, влага чистая. Зрачок округлый, фотореакция ослаблена. ИОЛ с капсульным мешком смещена книзу. В просвете зрачка виден гап-тический элемент ИОЛ Т-26. Рефлекс с глазного дна розовый. Оболочки прилежат. Глазное дно без видимой патологии. При ультразвуковом В-сканировании выявлены единичные плавающие помутнения в стекловидном теле, оболочки прилежат.

Хирургическое вмешательство проводилось офтальмологическим шовным материалом MANI sutures polypropylene 10–0 c прямыми иглами.

Первым этапом в нижнем сегменте на 6 часах копьевидным ножом выполнялся парацентез. Передняя камера была заполнена вискоэластиком. Через выполненный парацентез одну из игл вводили в переднюю камеру, проводили через кольцо гаптики ИОЛ Т-26 и выводили из глаза на 12 часах в 2 мм от лимба в проекции цилиарной борозды, используя инсулиновую иглу 30G в качестве проводника (рис. 1).

Вторая прямая игла через ранее выполненный парацентез на 6 часах проводилась над гаптическим элементом ИОЛ, затем вводилась в просвет инсулиновой иглы 30G, с помощью которой выводится из передней камеры, отступя 1,0–2,0 мм от места выкола первой иглы. При этом образующаяся петля нити захватывает гаптику ИОЛ (рис. 2).

Потянув за концы двух выведенных из глаза нитей, произвели репозицию ИОЛ-Т-26 в правильное положение в область зрачка, при этом петля фиксирует гаптику в верхнем сегменте в области цилиарной борозды. Два выведенных конца нити связываются между собой, концы нитей заправлены в конъюнктивальный карман. В заключение операции на разрез конъюнктивы наложен шов нитью 8–0. Передняя камера промыта физиологическим раствором с целью эвакуации вискоэластика (рис. 3).

После проведенного хирургического лечения назначен стандартный курс противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Острота зрения в 1-й день после операции составила 0,7; ВГД 19,0 мм рт. ст.

При контрольном осмотре спустя 7 дней острота зрения 0,9 без дополнительной коррекции; ВГД 18 мм

Рис. 1. Этапы предлагаемой методики фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ):

a — прямая игла полипропилен 10–0 проведена через парацентез, гаптический элемент ИОЛ и фиксирована в отверстии инсулиновой иглы 30G, которая использовалась как проводник; b — игла полипропилен 10–0 выведена на 12 часах в проекции зоны цилиарной борозды

Рис. 2. Основные этапы предлагаемой методики фиксации интраокулярной линзы:

а — прямая игла полипропилен 10–0 через парацентез проведена выше гаптического элемента, фиксирована в просвете инсулиновой иглы 30G; b — гаптический элемент захвачен петлей нити

Рис. 3. Фото переднего отрезка глазного яблока:

а — до операции: дислокация интраокулярной линзы, гаптический элемент визуализируется в области зрачка; b — после операции: положение интраокулярной линзы правильное

рт. ст. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага чистая. Зрачок округлый, фотореакция слегка ослаблена. ИОЛ фиксирована в правильном положении с шовной фиксацией в цилиарную бороз- ду. Рефлекс с глазного дна розовый. Оболочки прилежат. Глазное дно без видимой патологии.

Предложенный вариант репозиции и фиксации ИОЛ показан и может быть рекомендован при смещении ИОЛ в капсульном мешке без значительного выпадения стекловидного тела, а также при смещении блока ИОЛ с внутрикапсульным кольцом.

Обсуждение. В настоящее время одним из способов фиксации при дислокации ИОЛ является транссклеральное подшивание. Цилиарная борозда считается надежным и физиологичным местом для расположения гаптических элементов ИОЛ. Данный способ фиксации малотравматичный, анатомически правильный и обеспечивает надежность фиксации ИОЛ [10].

Описанный клинический случай демонстрирует возможность проведения успешной репозиции ИОЛ без дополнительных сложных манипуляций, что обеспечивает снижение времени хирургического вмешательства, минимизацию риска интраоперационных осложнений и быстрое достижение максимально возможной остроты зрения.

Данная методика подшивания эффективна для фиксации дислоцированных ИОЛ: Т-26, Rayner (С-flex Aspheric, Superflex Aspheric), Xcelens (Idea), Carl Zeiss (Asphina), а также комплекса «капсульное кольцо+ капсульный мешок+ ИОЛ».

Заключение. Представленный клинический случай демонстрирует разработанный малотравматичный, легко выполняемый способ репозиции дислоцированной ИОЛ, обеспечивающий получение хорошего технического результата на фоне снижения количества послеоперационных осложнений. Предложенный способ репозиции дислоцированной ИОЛ с шовной фиксацией в цилиарную борозду обеспечивает хорошие анатомические и функциональные результаты и может быть рекомендован для применения в хирургической практике.