Способ выбора оперативного вмешательства при «низком» раке прямой кишки

Актуальность. Брюшно-промежностная экстирпация до недавнего времени являлась операцией выбора при опухолях нижне-, средне-, а зачастую и верхнеампулярных отделов прямой кишки. Однако выполнение данной операциий приводит к стойкой инвалидизации и снижению качества жизни больного. Достигнув определенного радикализма, исследователи во всем мире продолжают поиски способов улучшения функциональных результатов этой операции. Результаты патоморфологического исследования операционного материала по изучению дистального распространения опухоли при раке прямой кишки послужили толчком для обоснования сфинктеросохраняющих операций. Согласно последним данным, интерсфинктерная резекция прямой кишки является онкологически оправданной при экзофитных злокачественных опухолях нижнеампулярного отдела прямой кишки, и при этом гораздо физиологичнее экстирпации органа.

Материал и методы. В нашей клинике разработан в эксперименте и внедрен в практику способ интерсфинктерной резекции прямой кишки (патент РФ №2206280 от 20.06.03) с формированием толстокишечного резервуара с гладкомышечным жомом. Радикализм интерсфинктерной резекции по отношению к «низкому» раку достигается сочетанием тотальной мезо-ректумэктомии до уровня перехода леваторов в длинную мышцу анального канала и удалением прямой кишки с внутренним сфинктером.

Всего по данной методике оперировано 46 больных (27 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 34 до 77 лет (57,1±4,7). Во всех случаях экзофитные злокачественные новообразования располагались в нижнеампулярном отделе, стадия процесса T _1-3 N _o-1 M _o . При морфологическом исследовании послеоперационного материала по местному распространенности стадия опухолевого процесса составляла Т₁ – в 3 (6,5%), Т₂ – в 31 (67,4%), Т₃ – в 12 случаях (26,1%). По степени дифференцировки опухоли прямой кишки распределились следующим образом: высокодифференцированная аденокарцинома выявлена у 27 (58,7%), среднедифференцированная аденокарцинома - у 19 (41,3%) пациентов. При морфологическом исследовании лимфатических узлов регионарное метастазирование выявлено: N₀ – в 42 случаях (91,3%), N 1 - в 4-х случаях (8,7%).

Для достоверной оценки характера роста «низкого» рака и решения вопроса о возможности выполнения интерсфинктерной резекции всем пациентам в предоперационном периоде проводилась эндоскопическая ультрасонография. В контрольные сроки после операции пациенты проходили комплексное стационарное обследование с использованием клинических и инструментальных (ФКС, ирригоскопия, эндоскопическая ультрасонография, аноректальная манометрия, профилометрия) методов. Оценку калового держания проводили на основании опросника Wexner score.

Результаты. В группе оперированных больных местный рецидив развился у 1 (2,17%) пациента через 17 мес после операции со стадией опухолевого процесса T 3 N 1 M 0 , с гистологическим типом опухоли – среднедифференцированная аденокарцинома. Данному пациенту выполнена повторная операция в объеме брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки. Отдаленные метастазы в печень, легкие диагностированы в разные сроки наблюдения у 5 (10,87%) больных. Показатели 3- и 5-летней выживаемости составили соответственно 84% и 63%. Они соответствуют аналогичным показателям выживаемости, приводимым другими авторами.

По данным фиброколоноскопии резервуар располагался сразу над зоной искусственного сфинктера, имел шаровидную форму. Слизистая кишки на всем протяжении, без явлений атрофии и воспаления. Гладкомышечный жом обладал способностью к непроизвольному тоническому сокращению. При эндоскопической ультрасонографии определялась характерная слоистость для стенки толстой кишки. Искусственный сфинктер представлял собой равномерное циркулярное гипоэхогенное образование толщиной в среднем до 4,8 мм из дубликатуры мышечной оболочки. Ни в одном случае не было выявлено признаков дистрофического или рубцового изменения. При проведении проктографии через 6 мес сформированный резервуар в большинстве случаев походил на ампулу, представляя собой равномерно расширенный участок низведенной кишки над уровнем тазового дна.

При аноректальной манометрии показатель порогового объема резервуара находился в пределах нормы и не имел достоверных отличий в различные сроки после операции. Увеличение объема дефекации и максимально переносимого объема у пациентов в различные сроки после операции свидетельствует о растяжимости стенки кишки в области сформированной «искусственной ампулы».

По данным анкетирования по Wexner score с увеличением сроков после операции отмечается положительная динамика. В раннем послеоперационном периоде средний показатель Wexner score составил 15,2±2,7, в отдаленном (6-12 месяцев) – 11,4±2,3 балла, а спустя 3 года – показатель калового держания составил 7,2±1,9. Все это свидетельствует о восстановлении континентальной функции прямой кишки.

Выводы. Разработанный способ, направленный на восстановление резервуарной функции и профилактику синдрома «низкой передней резекции», позволяет значительно повысить уровень качества жизни больных, особенно в отдаленном послеоперационном периоде в первую очередь за счет снижения проявлений анальной инконтиненции.