Сравнение хирургической и эндоваскулярной стратегий реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и с многососудистым поражением с предшествующим стентированием клинико-зависимой артерии по поводу острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST по результатам двухлетнего наблюдения

В настоящее время стентирование коронарных артерий (ЧКВ) является наиболее массовой методикой хирургической реваскуляризации миокарда для лечения ИБС. Количество выполняемых процедур ЧКВ прогрессивно увеличивается во всем мире [1].

Сегодня аорто-коронарное шунтирование (АКШ) часто выполняется у пациентов с рецидивирующими симптомами после ранее успешного ЧКВ, выполненного по поводу острого коронарного синдрома (ОКС). Причинами для выполнения АКШ являются, как правило, прогрессирование атеросклеротического процесса, рестено-

зирующий процесс после ЧКВ, значительное поражение коронарного русла. Возрастающее количество пациентов, перенесших ЧКВ, также приводит к увеличению количества АКШ, выполняемых после ЧКВ [2; 3].

Имеется достаточно данных, сравнивающих ближайшие и отдаленные результаты АКШ и ЧКВ при лечении пациентов с ИБС, в том числе и ОКС, однако данных, сравнивающих методики АКШ и ЧКВ у пациентов после успешно выполненного ЧКВ клинико-зависимой артерии (КЗА), крайне мало [4–6].

Достаточно широко распространено мнение о том, что предшествующее ЧКВ негативно влияет на результаты последующего АКШ. Наиболее частыми причинами этого называют нарушения коллатерального кровообращения из-за окклюзии боковых ветвей установленными стентами, микроэмболизацию дистального коронарного русла при выполнении интервенции, возникновение эндотелиальной дисфункции в зоне имплантации стентов [7; 8].

В нашем исследовании мы попытались проанализировать двухлетние результаты наблюдений за 2 группами пациентов, которым первоначально успешно выполнено ЧКВ КЗА с использованием стентов 3 поколения с лекарственным покрытием, а затем выполнена полная функциональная реваскуляризация миокарда методами АКШ или ЧКВ также с использованием стентов 3 поколения с лекарственным покрытием.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов наблюдения за пациентами с ИБС и многососудистым поражением коронарного русла, которым вначале выполнено ЧКВ КЗА с использованием стентов 3 поколения с лекарственным покрытием по поводу ОКС с подъемом сегмента ST и позднее — полная функциональная реваскуляризация миокарда; последняя выполнялась либо методом АКШ, либо — ЧКВ.

Все эндоваскулярные вмешательства, а также наблюдение осуществлялись на базе ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.». АКШ выполнялось в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова».

Общая выборка исследования составила 110 пациентов с ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий, которым было выполнено экстренное стентирование КЗА по поводу ОКС с подъемом сегмента ST, а в последующем — полная функциональная реваскуляризация не позднее 90 суток от даты выполнения первого этапа. Полная функциональная реваскуляризация выполнялась методами АКШ (группа АКШ) или ЧКВ с применением стентов 3 поколения с лекарственным покрытием и биодеградируемым полимером.

Для эндоваскулярной реваскуляризации, как КЗА, так и полной реваскуляризации, у всех пациентов использовались стенты 3 поколения с лекарственным покрытием сиролимус и биорезорбируемым полимером «КАЛИПСО» производителя ООО «Ангиолайн».

Диаметр имплантируемых стентов равнялся дистальному референсному диаметру коронарной артерии, длина рассчитывалась исходя из необходимости перекрытия участка артерии не менее чем на 5 мм дистальнее края атеросклеротической бляшки в обе стороны.

Успешность стентирования определялась следующими критериями: кровоток TIMI III, резидуальный стеноз не более 10%, исчезновение объективных и субъективных симптомов острой ишемии миокарда после интервенции; и была успешной в 100% случаев в обеих группах.

Перед выполнением ЧКВ пациенты получили нагрузочную дозу клопидогреля, также назначались ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, бета-блокаторы, статины и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

АКШ выполнялось в отделении кардиохирургии «НМХЦ имени Н.И. Пирогова» по единой методике: наложение маммарного шунта на переднюю нисходящую артерию и венозных шунтов — на другие артерии при наличии показаний в условиях искусственного кровообращения, нормотермии, холодовой кровяной кардиоплегии.

Основная группа (группа АКШ) состояла из 47 пациентов, которым полная реваскуляризация миокарда выполнялась методом АКШ.

63 пациента, которым реваскуляризация коронарного русла проводилась методом ЧКВ, составили группу контроля (группа ЧКВ).

Критериями исключения являлись возраст менее 18 и более 80 лет, ранее имплантированные коронарные стенты или выполненное АКШ, отсутствие приверженности к лекарственной терапии, противопоказания к приему дезагрегантов, онкологические заболевания, заболевания системы крови, хроническая почечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка менее 30%, наличие патологии, требующей оперативного лечения, невозможность выполнения полной функциональной реваскуляризации, тяжесть поражения коронарного русла по шкале Syntax менее 22 баллов и более 33 баллов, поражение ствола левой коронарной артерии.

Наблюдение за пациентами обеих групп после выполнения полной реваскуляризации осуществлялось ежеквартально на амбулаторном приеме на протяжении 2 лет. Конечными точками наблюдения в обеих группах служили сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация и комбинированная конечная точка MACCE (сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация).

Для статистической обработки использовали программу Statistica версии 13.3 (TIBCO SoftwareInc., 2017, http://statistica.io ). Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) при нормальном распределении, медианой с интерквартильным размахом в виде 25% и 75% перцентилей

при асимметричном распределении. Тип распределения количественных переменных оценивали по критерию Колмогорова — Смирнова с поправкой Лиллиефорса. При сравнении количественных данных применяли U — критерий Манна — Уитни с поправкой непрерывности. Для сопоставления качественных переменных использовали двусторонний критерий Фишера. Отношение шансов развития больших сосудистых событий и возврата клиники стенокардии рассчитывали по четырехпольным таблицам. Статистически значимыми различия между группами считались при p<0,05.

Результаты

Статистически значимых различий между группами по клинико-демографическим и операционным характеристикам выявлено не было (табл. 1 и 2), за исключением частоты перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, который достоверно чаще встречался в группе АКШ.

Статистически значимых различий по времени от момента выполнения ЧКВ КЗА до полной реваскуляризации миокарда между группами АКШ и ЧКВ выявлено не было — 63 [51; 82] и 75 [49; 85], соответственно (p = 0,44).

Анализ результатов (табл. 3) выявил достоверные различия между группами по частотам повторной реваскуляризации, и, соответственно, комбинированной точке MACCE, которые были значимо выше в группе ЧКВ.

Обсуждение

ЧКВ, как метод реваскуляризации миокарда, альтернативный АКШ, в настоящее время имеет широкое распространение в лечении ИБС и в том числе ОКС. Опубликовано множество исследований, сравнивающих эффективность и безопасность этих методик при лечении больных ИБС.

Самым крупным исследованием сравнения результатов АКШ и ЧКВ у больных ИБС, в том числе с ОКС, является исследование SYNTAX [9]. Максимальная продолжительность наблюдения в данном исследовании равнялась 10 годам [10]. Оно не показало преимущества АКШ или ЧКВ по летальности, частоте возникновения инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, повторной реваскуляризации, комбинированным точкам MACE и MACCE, в том числе и в группах с промежуточной тяжестью поражения коронарного русла по SYNTAXScore [11]. Результаты нашего исследования согласуются с результатами SYNTAX.

Сегодня быстро увеличивается количество пациентов с успешно выполненным ЧКВ, части из них необходимо выполнение полной реваскуляризации. Различия между АКШ и ЧКВ, выполненных после успешного ЧКВ инфаркт-зависимой артерии по поводу ОКС с подъемом сегмента ST, практически никогда не изучались [12; 13]. Есть данные о неблагоприятном влиянии ЧКВ на последующее АКШ, так отмечается более высокая смертность [12; 14], частоты инфаркта миокарда [12], повторной ре-

Табл. 1. Клиническая характеристика пациентов

Показатель	Группа АКШ (n = 47)	Группа ЧКВ (n = 63)	p
Возраст, лет	59,2±7,5	59,6±8,8	0,92
Индекс массы тела	29,1±6,2	29,9±6,9	0,4
Женский пол, n (%)	5 (10,7%)	12 (19,1%)	0,46
Гиперлипидемия, n (%)	46 (98%)	62 (98,4%)	1,0
Артериальная гипертензия, n (%)	47 (100%)	63 (100%)	1,0
Сахарный диабет, n (%)	8 (17%)	16 (25,4%)	0,36
Курение, n (%)	14 (30%)	27 (42,9%)	0,17
Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)	15 (32%)	6 (9,5%)	0,006
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%)	4 (8,5%)	4 (6,4%)	0,71
Стенокардия напряжения III–IV функционального класса по классификации Канадского кардиологического общества, n (%)	46 (98%)	63 (100%)	1,0
Сердечная недостаточность III–IV функционального класса по классификации NYHA, n (%)	10 (21,3%)	20 (31,8%)	0,28
Фракция выброса левого желудочка после стентирования клиникозависимой артерии, %	57,8±8	54,8±9	0,12
Euroscore II, баллы	1,43±0,5	1,42±0,6	0,44

Табл. 2. Ангиографическая и операционная характеристики пациентов

Показатель	Группа АКШ (n = 47)	Группа ЧКВ (n = 63)	P
Локализация клинико-зависимой артерии, n (%) Передняя нисходящая артерия	18 (38,3%)	25 (39,7%)	1,0
Огибающая артерия	11 (23,4%)	11 (17,5%)	0,48
Правая коронарная артерия	18 (38,3%)	27 (42,9%)	0,70
Тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX, баллы	28±3,4	27,3±2,7	0,21
Среднее количество имплантированных стентов в клинико-зависимую артерию, n (%)	1,17±0,4	1,11±0,3	0,72
Средняя длина стентированного участка в клинико-зависимой артерии, мм	26,2±10,2	25,6±10,8	0,58
Средний диаметр имплантированных в клинико-зависимую артерию стентов, мм	3,1±0,3	3,04±0,4	0,32

Табл. 3. Результаты исследования

Показатель	Группа АКШ (n = 47)	Группа ЧКВ (n = 63)	P
Сердечно-сосудистая смертность, n (%)	0	1 (1,6%)	1,0
Нефатальный инфаркт миокарда, n (%)	1 (2,1%)	2 (3,2%)	1,0
Нефатальное острое нарушение мозгового кровообращения, n (%)	0	0	1,0
Повторная реваскуляризация, n (%)	0	6 (9,5%)	<0,05
Возврат клиники стенокардии, не требующей повторной реваскуляризации (не тяжелее II класса по классификации Канадского кардиологического общества, n (%)	0	1 (1,6%)	1,0
MACCE, n (%)	1 (2,1%)	9 (14,3%)	0,042

васкуляризации [15; 16] и событий MACCE [16; 17]. Вывод о том, что ЧКВ ухудшает результаты последующего АКШ по частоте возникновения больших сосудистых событий в раннем периоде, но не влияет на эти показатели в отдаленном периоде, был сделан и в крупном мета-анализе [18]. Во всех вышеназванных исследованиях при выполнении ЧКВ применялись голометаллические стенты или стенты с лекарственным покрытием 1 поколения, что объясняет несколько противоречащие выводы нашего исследования. Применение стентов с лекарственным покрытием 2 поколения улучшило результаты [19; 20], так результаты АКШ с предшествующим ЧКВ не уступали результатам экстренного АКШ за исключением частоты повторных реваскуляризаций, что соответствует итогам нашего исследования.

Вывод

У больных ИБС и с многососудистым поражением коронарного русла, с промежуточной тяжестью поражения по шкале SYNTAX, которым ранее были имплантированы стенты 3 поколения с лекарственным покрытием в клинико-зависимую артерию по поводу острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, при выполнении полной функциональной реваскуляризации методами АКШ или стентирования не имеется достоверных различий по показателям сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, частоты возврата клиники стенокардии, за исключением частоты повторных реваскуляризаций и комбинированной точки MACCE, которые статистически значимо были выше в группе стентирования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).