Сравнение эффективности и безопасности разработанной комбинированной лазерной технологии и лазерной коагуляции по типу «решетки» у пациентов с начальными стадиями идиопатической эпиретинальной мембраны

• ¹ Вв едение. Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) — это медленно прогрессирующее заболевание ви-треоретинального интерфейса, характеризующееся образованием на ретинальной поверхности полупрозрачной бессосудистой соединительнотканной мембраны [1].

По результатам многочисленных наблюдений выявлено, что ЭРМ сопутствует большинству глазных патологий, таких как сосудистые заболевания сетчатки (диабетическая ретинопатия [2], окклюзия центральной артерии сетчатки или ее ветвей, тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей, ангиоматозы, макулярные телеангиоэктазии [3–5]); воспалительные заболевания глазного яблока; проникающие ранения глазного яблока; регматогенная отслойка сетчатки, интравитреальные кровоизлияния и др. [6]. В том случае, если развитие ЭРМ не ассоциировано с другими глазными заболеваниями, она носит название «идиопатическая» (первичная).

Вопросы этиопатогенеза идиопатической ЭРМ (иЭРМ) до сих пор являются дискуссионными. Самой распространенной теорией развития иЭРМ является «тракционная», согласно которой в результате нарушения целостности витреоретинальных структур происходит миграция различных типов клеток на ретинальную поверхность, с последующей их пролиферацией [7].

Степень клинических проявлений иЭРМ зависит от нескольких факторов: от толщины мембраны, от степени деформации сетчатки, которую она вызывает, от силы «сморщивания» [8]. Первая классификация ЭРМ, основанная на офтальмоскопических признаках, была предложена Gass в 1976 г: 0-я стадия «целлофановая» макулопатия, 1-я стадия «гофрированная целлофановая макулопатия» и 2-я стадия «преретинальный макулярный фиброз» [9]. На начальных этапах заболевания пролиферативный процесс может протекать бессимптомно. Естественное течение фиброзного процесса в большинстве случаев сопровождается прогрессирующей ретинальной деформацией вследствие тангенциальной тракции со стороны ЭРМ.

В настоящее время не разработано эффективного и безопасного метода лечения, направленного на «торможение» клеточной пролиферации при начальных стадиях формирования ЭРМ. Наиболее принятой тактикой ведения пациентов с иЭРМ является динамическое наблюдение за естественным течением пролиферативного процесса. В дальнейшем, при появлении жалоб у пациентов с иЭРМ и значительном снижении зрительно-функциональных показателей, в качестве основного метода лечения применяется витреоретинальное хирургическое вмешательство с удалением ЭРМ и выполнением мембранопиллинга [10–12]. Тем не менее, несмотря на свои возможности, данный метод лечения обладает рядом недостатков: во-первых, в результате пиллинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ) происходит механическое повреждение клеток Мюллера, приводящее к патологических изменениям биомеханической прочности сетчатки и неполному восстановлению зрительных функций в послеоперационном периоде [13–15]; во-вторых, пиллинг ВПМ — технически сложная манипуляция, которая может приводить к осложнениям: травматическому повреждению сетчатки эндовитреальными инструментами, интраретинальному кровоизлиянию в зонах захвата ВПМ, увеличению риска кровотечения в интра- и послеоперационном периодах [16]; в-третьих, данный вид лечения применим только при наличии выраженных клинических симптомов, связанных с изменением или снижением зрительно-функциональных показателей [1].

С появлением лазерных технологий в офтальмологической практике появилась возможность лечения транссудативных и пролиферативных заболеваний на ранних этапах развития патологического процесса. Преимуществами лазерного лечения являются: широта терапевтического диапазона, атравматич-ность и комфортность при выполнении как для врача, так и для пациента [17]. Лазерная коагуляция макулярной зоны активно применяется в лечении таких заболеваний, как диабетическая ретинопатия, сопровождающаяся формированием диабетического макулярного отека [18], неэкссудативная («сухая») и экссудативная («влажная») формы возрастной макулярной дегенерации [17], макулярный разрыв [19].

Основным лечебным эффектом лазерной коагуляции по типу «решетки» в макулярной зоне является формирование хориоретинальной спайки, обеспечивающей «укрепление» биомеханической прочности ретинальных структур и активизацию барьерной и насосной функции ретинального пигментного эпителия (РПЭ). Однако «жесткой» лазерной коагуляции сопутствуют определенные негативные последствия, связанные с необратимым термическим повреждением структур нейросенсорной сетчатки: появление центральных скотом, снижение остроты зрения, усиление пролиферативного процесса. Впрочем, правильно подобранные энергетические режимы лазерного излучения обеспечивают получение лечебного эффекта при минимальном повреждающем воздействии на структуры хориоретинального комплекса.

Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМЛВ) является эффективным, безопасным и многократно повторяемым методом лечения различных макулопатий. СМЛВ обладает более селективным воздействием на клетки РПЭ в сравнении с непрерывным лазерным излучением. Основным терапевтическим эффектом СМЛВ является стимуляция клеток РПЭ с выработкой противовоспалительных и ангиогенных факторов [18]. Эффективность и безопасность СМЛВ в лечении заболеваний глазного дна доказана во многих зарубежных и отечественных экспериментально-клинических исследованиях. Однако выбор энергетических параметров лазерного излучения и клиническая эффективность лечения СМЛВ во многом зависят от активности и вида патологического процесса, а также исходного состояния макулярной зоны сетчатки.

Таким образом, актуальным вопросом сегодня является разработка нового эффективного и безопасного метода лечения иЭРМ на начальных этапах ее развития. В связи с этим на базе Научно-исследовательского центра офтальмологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова разработана комбинированная лазерная технология, сочетающая в себе две разные по механизму действия методики: лазерную коагуляцию по типу «решетки» и субпороговое микро-импульсное лазерное воздействие с длиной волны 577 нм (патент РФ №2634684. 02.11.2017) [20].

Цель: изучить эффективность и безопасность разработанной комбинированной лазерной технологии в сравнении с лазерной коагуляцией по типу «решетки» в лечении пациентов с начальными стадиями иЭРМ.

Материал и методы. Исследование проведено у 62 пациентов (62 глаза) с иЭРМ. Критерии включения: начальная стадия идиопатической ЭРМ (0– 1-я стадии) с сопутствующей патологией хрусталика: артифакия или начальная катаракта. Возраст пациентов варьировался от 55 до 74 лет.

Всем пациентам проведены стандартные и специальные методы исследования, такие как мульти-спектральное исследование с использованием различных фильтров (Blue-, Green-, Infrared Reflectance, Multicolor), спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ), компьютерная микропериметрия (MAIA, CenterVue, Италия).

Все пациенты методом простой рандомизации были разделены на две группы в зависимости от предполагаемой тактики ведения. В первой группе (32 глаза) проведено лечение по разработанной комбинированной лазерной технологии, включающей в себя лазерную коагуляцию по типу «решетки» и микроимпульсное лазерное воздействие (3 сеанса с периодичностью 1 раз в месяц); во второй группе (30 глаз) проведена лазерная коагуляция по типу «решетки». Лазерное лечение выполняли на лазерной установке IRIDEX 577 нм.

На основе комплексного офтальмологического обследования производилась оценка некорригиро-ванной остроты зрения (НКОЗ), максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), центральной толщины сетчатки (ЦТС) и центральной светочувствительности (СЧ) сетчатки. Контрольный осмотр двух клинических групп проводился после каждого этапа лазерного воздействия, а также в сроки: 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года, 3 года, 4 года и 5 лет. Клиническую оценку безопасности лазерного лечения проводили на основании показателей светочувствительности сетчатки в центральной зоне.

Первичная база данных и графики создана при помощи редактора Excel (Microsoft Office 2016). Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics 12.0. Оценка нормальности распределения выборки пациентов осуществлялась с помощью критерия Шапира — Уилка. Все исследуемые показатели имели нормальное распределение. Результаты описательной статистики представлены в виде M±σ, где М — среднее значение, а σ — стандартное отклонение. Наличие выбросов проверялось методом «трех сигм». Для определения различий между полученными результатами лечения в разные сроки наблюдения относительно исходных значений применен t-критерий Стьюдента для повторных измерений зависимых выборок; при сравнении двух групп использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Статистическая значимость различий принята за p<0,05.

Результаты. При анализе результатов лечения пациентов с иЭРМ в первой группе после проведения лечения с использованием комбинированной лазерной технологии отмечено увеличение клинико-функ- циональных показателей в сроки от 3 до 12 месяцев: средняя НКОЗ увеличилась с 0,45±0,3 до 0,61±0,3 (p<0,05), средняя МКОЗ — с 0,9±0,1 до 0,95±0,1 (p<0,05), средняя СЧ — с 26,3±1,6 до 27,1±1,5 дБ (p<0,05). Данные показатели оставались стабильными до окончания всего срока наблюдения. Среднее значение ЦТС имело тенденцию к плавному снижению в течение всего периода наблюдения: от 282,8±27,1 до 275,1±42,2 мкм, однако достоверное различие достигнуто в сроки от 3 до 5 лет (p<0,05).

Анализ результатов лечения пациентов с иЭРМ во второй группе после проведения лечения с использованием лазерной коагуляции по типу «решетки» выявил кратковременный положительный эффект сроком до трех месяцев динамического наблюдения с увеличением зрительно-функциональных показателей: средняя НКОЗ увеличилась с 0,44±0,2 до 0,47±0,2 (p<0,05), средняя МКОЗ — с 0,85±0,1 до 0,86±0,1; средняя СЧ — с 26,3±1,5 до 26,6±1,6 дБ. С 12-го месяца наблюдения наблюдалась тенденция к увеличению среднего значения ЦТС: с 300±65,6 до 309,7±63,2 мкм (p<0,05) с плавным снижением НКОЗ, МКОЗ и СЧ до окончания всего срока наблюдения.

Обсуждение. Представленная технология комбинированного лазерного лечения пациентов с начальными стадиями иЭРМ включает две по механизму разные методики: лазерную коагуляцию по типу «решетки», которая позволяет стабилизировать архитектонику сетчатки и ослабить тангенциальный синдром, и субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие с противовоспалительным и ангиогенным эффектом [8, 18]. Как показано в настоящем исследовании, изолированное применение пороговой лазерной коагуляции способствует получению кратковременного положительного эффекта за счет стабилизации архитектоники сетчатки. Однако одним из недостатков данного метода является отсутствие повторяемости использования ввиду увеличения риска необратимого повреждения нейроэпителия сетчатки. В связи с этим, учитывая активное применение и доказанную клиническую эффективность СМЛВ в лечении макулярной патологии, актуальным вопросом является сочетание двух представленных методик. В данном исследовании в группе комбинированного лечения мы получили максимальные клинико-функциональные результаты в сроки наблюдения от 3 до 12 месяцев с последующей их стабилизацией на протяжении 5-летнего срока динамического наблюдения, что непосредственно доказывает ее клиническую эффективность.

В силу новизны предлагаемой технологии и небольшой выборки целесообразным представляется проведение дальнейших исследований с изучением эффективности разработанной комбинированной лазерной технологии, в том числе при лечении «вторичной» ЭРМ.

Заключение. Разработанная технология комбинированного лазерного лечения показала высокую клиническую эффективность в сравнении с лазерной коагуляцией по типу «решетки», заключающуюся в увеличении зрительно-функциональных показателей, таких как НКОЗ, МКОЗ и СЧ, с последующей их стабилизацией; увеличение зрительно-функциональных показателей сопровождалось постепенным снижением ЦТС. Безопасность разработанной лазерной технологии в отношении морфофункциональных структур сенсорной сетчатки отражалась в увеличении показателей светочувствительности сетчатки в различные сроки наблюдения.