Сравнение эффективности открытых операций реваскуляризации при одновременном поражении артерий аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов у пациентов с критической ишемией нижних конечностей

Многоуровневое атеросклеротическое поражение наиболее часто связано с развитием критической ишемии нижних конечностей [1–3]. Единственным эффективным методом устранения декомпенсации кровообращения является хирургическая коррекция нарушений крово- тока [4; 5]. Несмотря на распространенность поражения нескольких артериальных сегментов, четкий алгоритм выполнения операций реваскуляризации отсутствует [6; 7]. Выбор тактики лечения и вида реконструктивной операции осуществляется на основании данных клинического обследования и анатомии поражений артерий нижних

Данилова Д.А., Гусинский А.В., Шломин В.В. и др.

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОТКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ОДНОВРЕМЕННОМ ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИЙ АОРТО-БЕДРЕННОГО И БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТОВ У ПАЦИЕНТОВ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ конечностей [8]. В ряде случаев восстановление кровотока только по глубокой бедренной артерии (ГБА) не позволяет добиться компенсации ишемии [9; 10]. Наличие трофических изменений требует улучшения притока крови по артериям голени для их эффективного заживления с необходимостью выполнения многоуровневой реконструкции. Однако, расширение объема оперативного вмешательства при одномоментном восстановлении нескольких сосудистых сегментов артериального русла нижних конечностей приводит к увеличению частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также возрастанию послеоперационной летальности. В случае же восстановления кровотока в одном сегменте при высоком периферическом сопротивлении наиболее вероятен тромбоз зоны реконструкции либо сохранение ишемии конечности без улучшения качества жизни пациента [3; 7].

Цель исследования: оценить результаты операций реваскуляризации у пациентов с многоуровневым атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в зависимости от состояния периферического русла оттока и глубокой артерии бедра.

Материалы и методы

Исследование носило ретроспективный характер и было проведено на базе отделения сосудистой хирургии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2». В исследование вошли 236 пациентов, наблюдавшихся в отделении в период с 2013 по 2024 гг., из них повторно были госпитализированы 179 больных.

Критериями включения в исследование были атеросклеротический генез окклюзионно-стенотического поражения, наличие критической ишемии нижних конечностей (у 215 (91,10%) пациентов III стадия хронической артериальной недостаточности по классификации А.В. Покровского, у 195 (82,62%) больных – IV стадия), сочетанное поражение аорто-бедренного (АБС) и бедренноподколенного (БПС) сегментов. Критериями исключения являлись травматические и врожденные сужения артерий нижних конечностей, системные заболевания соединительной ткани, стадия хронической артериальной недостаточности по классификации А.В. Покровского IIб.

Были прооперированы 185 (78,38%) мужчин и 51 (21,61%) женщина в возрасте от 40 до 93 лет (средний возраст 67±3,8 лет).

Во всех случаях с помощью КТ ангиографии исследовали состояние артериального русла нижних конечностей.

У всех пациентов была использована балльная система оценки путей оттока, предложенная Р.Б. Рутерфордом (1997), с изменениями А.В. Покровского в модификации

Л.А. Маслова [8]. Периферическое сосудистое сопротивление менее 5,0 баллов считали низким (НПСС), а более 6,0 – высоким (ВПСС).

Сопутствующее гемодинамически значимое поражение ГБА, потребовавшее выполнения феморопро-фундопластики, первично было выявлено у 115 (48,72%) пациентов.

Основные критерии для выполнения открытых операций были определены согласно международной классификации ТАSС II. Всего было выполнено 415 оперативных вмешательств – 206 (49,64%) шунтирующих вмешательств (аорто-бедренное, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование) и 209 (50,36%) операций полузакрытой петлевой эндартерэктомии (ПЭАЭ). Сопутствующая феморопрофундопластика была произведена в 203 (48,91%) случаях.

Анализировались результаты оперативных вмешательств в ранние сроки после операции (30 суток): частота тромбоза оперированного сегмента, число ампутаций и процент сохраненных конечностей. В отдаленные сроки анализировали первичную и вторичную проходимость оперированного сегмента, число ампутаций, процент сохраненных конечностей, свободу от реинтервенций. Период наблюдения в исследовании составил от 2 до 10 лет (6,4±1,8 лет).

Статистическая обработка

Статистическая обработка проводилась в программе StatTech v. 4.6.3 (ООО «Статтех», Россия). Для сравнения количественных переменных использовался тест Манна-Уитни. Различие в категориальных переменных было проанализировано посредством χ ² Пирсона и критерия Фишера. Значение p<0,05 принято как статистически достоверное.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде (до 30 суток) в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства достоверных различий анализируемых показателей выявлено не было. Большинство артериальных тромбозов было отмечено при высоком сопротивлении русла оттока. Следует отметить, что во всех случаях одномоментной реконструкции нескольких артериальных сегментов происходил тромбоз именно БПС, что привело к повторным реинтервенциям. Ампутации были выполнены у 2 пациентов с баллом оттока свыше 7,5. Таким образом, было выявлено, что ближайшие результаты реваскуляризации зависят от исходной величины периферического сосудистого сопротивления.

При анализе показателей изолированной реконструкции АБС в отдаленном периоде (Табл. 1) первичная проходимость и свобода от реинтервенций достоверно не различалась при НПСС независимо от состояния ГБА и вида выполненной реконструкции. Частота сохраненных конечностей составила 100% во всех случаях НПСС, при высоком уровне уступала незначительно, достоверных различий в группах ПЭАЭ и шунтирующих вмешательств отмечено не было. Все ампутации были вы-

Данилова Д.А., Гусинский А.В., Шломин В.В. и др.

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОТКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ОДНОВРЕМЕННОМ ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИЙ АОРТО-БЕДРЕННОГО И БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТОВ У ПАЦИЕНТОВ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ полнены в случае ВПСС, балл оттока составил свыше 7,5. Вторичная проходимость в группе ПЭАЭ достоверно не различалась при НПСС и независимо от состояния ГБА (88,57 и 87,87%, соответственно), в группе шунтирующих вмешательств уступала незначительно при наличии гемодинамически значимого поражения ГБА (87,87 и 81,25%, соответственно). При ВПСС первичная проходимость достоверно не отличалась в зависимости от вида произведенной реконструкции, незначительно уступая данным при НПСС. Вторичная проходимость за указанный период при ВПСС в группе ПЭАЭ и шунтирующих вмешательств достоверно не различалась при интактной ГБА (84,84 и 83,83%, соответственно), однако при значимом поражении ГБА составила 80,64 и 75,86%, соответственно. Свобода от реинтервенций при ВПСС была достоверно ниже, чем при НПСС.

При анализе показателей одномоментной реваскуляризации нескольких сегментов (Табл. 2, 3) первичная, вторичная проходимость АБС и БПС, свобода от реинтервенций и число сохраненных конечностей были достоверно

Табл. 1. Результаты операций изолированной реваскуляризации АБС в отдаленном периоде

Показатели	Изолированная реконструкция АБС при интактной ГБА, n = 131				Изолированная реконструкция АБС при наличии гемодинамически значимого поражения ГБА, n = 125
	ПЭАЭ n = 68 (51,90%)		Шунтирующие вмешательства n = 63 (48,09%)		ПЭАЭ n = 64 (51,20%)		Шунтирующие вмешательства n = 61 (48,80%)
	НПСС n = 35 (51,47%)	ВПСС n = 33 (48,52%)	НПСС n = 33 (52,38%)	ВПСС n = 30 (47,61%)	НПСС n = 33 (51,56%)	ВПСС n = 31 (48,43%)	НПСС n = 32 (52,45%)
Первичнаяпрохо-димость, n (%)	27 (77,14)	23 (69,69)	26 (78,78)	20 (66,66)	25 (75,75)	22 (70,96)	23 (71,87)
Свобода от реинтервенции, n (%)	23* (65,71)	18* (54,54)	22* (66,66)	15* (50)	21* (63,63)	18* (58,06)	20* (62,50)
Ампутации, n (%) общ.	– (0)	1 (2,85)	– (0)	1 (3,33)	– (0)	1 (3,22)	– (0)
% сохранения конечности, n (%)	35 (100)	32 (96,96)	33 (100)	28 (93,33)	33 (100)	30 (96,77)	32 (100)
Вторичная проходимость, n (%)	31* (88,57)	28* (84,84)	29* (87,87)	25* (83,33)	29* (87,87)	25* (80,64)	26* (81,25)

Примечание : * – р<0,05 – степень достоверности между показателями при низком и высоком периферическом сопротивлении.

Табл. 2. Результаты операций одномоментной реваскуляризации АБС и БПС при интактной ГБА в отдаленном периоде

Показатели	Одномоментная реконструкция АБС и БПС при интактной ГБА, n = 77
	ПЭАЭ, n = 39 (50,64%)				Шунтирующие вмешательства, n = 38 (49,35%)
	НПСС, n = 20 (51,28%)		ВПСС, n = 19 (48,71%)		НПСС, n = 20 (52,63%)		ВПСС, n= 18 (47,36%)
Первичная проходимость, n (%)	АБС	БПС	АБС	БПС	АБС	БПС	АБС
	15* (75)	7* (35)	13* (68,42)	6* (31,57)	14* (70)	6* (30)	12* (66,66)
Свобода от реинтервенции, n (%)	9* (45)		7* (36,84)		8* (40)		6* (33,33)
Ампутации, n (%) общ.	1 (5)*		1 (5,26)*		1 (5)*		2 (11,11)*
% сохранения конечности, n (%)	19 (95)		18 (94,73)		19 (95)		16 (88,88)
Вторичная проходимость, n (%)	АБС	БПС	АБС	БПС	АБС	БПС	АБС
	17* (85)	12* (60)	16* (84,21)	11* (57,89)	16* (80)	11* (55)	14* (77,77)

Примечание: * – р<0,05 – степень достоверности между показателями при низком и высоком периферическом сопротивлении.

Табл. 3. Результаты операций одномоментной реваскуляризации АБС и БПС при наличии гемодинамически значимого поражения ГБА в отдаленном периоде

Показатели	Одномоментная реконструкция АБС и БПС при наличии гемодинамически значимого поражения ГБА, n = 68
	ПЭАЭ, n = 35 (51,47%)				Шунтирующие вмешательства, n = 33 (48,52%)
	НПСС, n = 19 (54,28%)		ВПСС, n = 16 (45,71%)		НПСС, n = 18 (54,54%)		ВПСС, n = 15 (45,45%)
Первичная проходимость, n (%)	АБС	БПС	АБС	БПС	АБС	БПС	АБС
	14* (73,68)	6* (31,57)	10* (62,50)	4* (25)	12* (66,66)	5* (27,77)	9* (60)
Свобода от реинтервенции, n (%)	8* (42,10)		6* (37,50)		7* (38,88)		4* (26,66)
Ампутации, n (%) общ.	1* (5,26)		1* (6,25)		1* (5,55)		3* (20)
% сохранения конечности, n (%)	18 (94,73)		15 (93,75)		17 (94,44)		12 (80)
Вторичная проходимость, n (%)	АБС	БПС	АБС	БПС	АБС	БПС	АБС
	16* (84,21)	10* (52,63)	13* (81,25)	7* (43,75)	14* (77,77)	8* (44,44)	11* (73,33)

Примечание: * – р<0,05 – степень достоверности между показателями при низком и высоком периферическом сопротивлении.

Данилова Д.А., Гусинский А.В., Шломин В.В. и др.

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОТКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ОДНОВРЕМЕННОМ ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИЙ АОРТО-БЕДРЕННОГО И БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТОВ У ПАЦИЕНТОВ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ниже при ВПСС, незначительно уступая при наличии гемодинамически значимого поражения ГБА в группе шунтирующих вмешательств в отличии от группы ПЭАЭ.

Исходя из анализа данных отдаленных результатов, свобода от реинтервенций была достоверно выше в случае НПСС независимо от вида выполненного оперативного вмешательства при изолированной реваскуляризации АБС. Показатели первичной проходимости АБС при изолированной и одномоментной реконструкции достоверно не различались. Данные вторичной проходимости, свободы от реинтервенций и количество ампутаций были достоверно ниже при выполнении одномоментного вмешательства. Рецидив ишемии до критической был обусловлен в большинстве случаев реокклюзией БПС, что привело к повторным реваскуляризациям.

Обсуждение

При анализе зависимости первичной и вторичной проходимости сосудистых реконструкций от уровня периферического сопротивления было выявлено, что у пациентов с ВПСС были выявлены худшие результаты проходимости зон операции, чем у больных с НПСС, независимо от вида выполненного оперативного вмешательства и количества реконструированных сегментов.

Восстановление кровотока только в изолированном АБС показано всем пациентам, которым данное вмешательство будет достаточным для достижения компенсации критической ишемии и заживления трофических язв. Дополнительную реконструкцию БПС в связи с этим целесообразно выполнять только в случаях, когда после аорто-бедренного вмешательства сохраняются клинические проявления значимой ишемии в дистальных отделах нижних конечностей. Выбор сроков выполнения дистальной реконструкции должен быть основан на оценке состояния русла оттока, динамике заживления трофических нарушений и степени компенсации кровообращения.

Выводы

У пациентов с критической ишемией нижних конечностей при прогнозе эффективности операций по реваскуляризации прежде всего, необходимо обращать внимание на значения периферического сопротивления русла оттока, что позволит прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств у больных с многоуровневым сосудистым поражением. В большинстве случаев у пациентов с критической ишемией может быть рекомендовано выполнение изолированной реконструкции АБС, либо этапной реваскуляризации в случае сохранения декомпенсации кровообращения.

Источник финансирования. Выполнена при поддержке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России.