Сравнение эндовидеохирургических интраперитонеальной (IPOM PLUS) и экстраперитонеальной ретромускулярной (ETEP RS) аллогерниопластик при срединных послеоперационных вентральных грыжах - промежуточные результаты рандомизированного контролируемого исследования

Проблема лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ), несмотря на неослабевающее внимание к данному вопросу, развитие и внедрение новых хирургических технологий, не теряет свою актуальность и остаётся одной из наиболее сложных в хирургии грыж передней брюшной стенки. Число пациентов, страдающих данным заболеванием, исчисляется десятками тысяч и не имеет тенденции к снижению, составляя до 20–30 % от общего числа грыж [1, 2, 3, 4]. Согласно существующим европейским и российским рекомендациям, нет однозначного «золотого стандарта» лечения срединных послеоперационных грыж [5, 6]. Последние два десятилетия наиболее распространённым малоинвазивным методом гер-ниопластики являлась лапароскопическая интраперитонеальная аллогерниопластика в сочетании с ушиванием грыжевого дефекта (IPOM plus) [7]. Появление эндовидеохирургической аллогерниопластики по технологии экстраперитонеального доступа (eTEP) привело к пересмотру устоявшихся позиций в отношении технологии IPOM plus [8]. Однако, опубликованные в настоящее время работы, посвящённые сравнению данных методик, не многочисленны и имеют ряд ограничений [9, 10]. Так, в единственном на настоящий момент проведенном РКИ по сравнению указанных методик были включены пациенты как с первичными, так и с послеоперационными вентральными грыжами [10], что могло существенно исказить полученные результаты.

Целью нашего исследования явилось проведение рандомизированного клинического исследования по изучению результатов лечения пациентов только со срединными ПОВГ, перенесших IPOM plus и eTEP- аллогерниопластики.

Материалы и методы

Проспективное рандомизированное клиническое исследование (РКИ) на базе Городской клинической больнице № 1 им. Н.И. Пирогова инициировано с февраля 2023 после получения разрешения в Локальном этическом комитете клиники. Иссле- дование зарегистрировано в ClinicalTrials.gov (NCT05528107). Исследование проведено благодаря грантовой программе Департамента здравоохранения г. Москвы.

Критерии отбора участников

Критериями включения были: пациенты обоих полов от 18 лет, поступившие в плановом порядке, с наличием срединной послеоперационной грыжи, с шириной грыжевого дефекта от 2 до 6 см включительно, с оценкой физического статуса по ASA I–II, способные подписать информированное согласие, а также возможность выполнения малоинвазивной эндовидеохирургической аллогерниопластики. Критериями исключения являлись: наличие первичной вентральной грыжи с дефектом менее 2 см и более 6 см, наличие боковой грыжи со срединной или без нее, наличие ранее установленного сетчатого импланта в ретромускулярном пространстве, отказ от подписания информированного согласия. Каждый пациент на догоспитальном этапе был осмотрен хирургом, анестезиологом, при наличии терапевтической патологии — терапевтом. Амбулаторно выполнялась компьютерная томография органов брюшной полости с оценкой ширины грыжевого дефекта и его соответствия критериям включения. После определения соответствия критериям включения и исключения пациентам предлагалась возможность участия в рандомизированном клиническом исследовании с подписанием информированного согласия. Путем блоковой рандомизации 1:1 распределены названия операций. После подписания информированного согласия конверт, соответствующий порядковому номеру включенного пациента, вскрывался и определялась методика операции. Все пациенты были оперированы на базе хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, являющейся базой кафедры факультетской хирургии № 1 Института хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Всем пациентам проводилась стандартная антибиотикопрофилактика за 30 минут до оперативного лечения. Согласно шкале оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля по Caprini в послеоперационном периоде пациенты получали профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов, а также все пациенты носили компрессионный трикотаж. Послеоперационное обезболивание проводилось по требованию пациента (препарат Кеторолак 30 мг – при низком (1–3 балла) и средним (4–6 баллов) уровне боли, при сильном (7–10 баллов) – применялся препарат Трамадол 100 мг), болевой синдром оценивался нумерической шкалой боли NRS-11 в покое и при кашле через 6 +/– 1час, через 24 +/– 2 час, через 7 дней +/– 1 день, через 30 дней +/– 3 дня, через 100 +/– 5 дней. Наличие боли в период наблюдения в 100 + 5 дней соответствует срокам выявления хронического болевого синдрома (ХБС).

Вмешательства

Лапароскопическая интраперитонеальная аллогерниопла-стика (IPOM plus) проводилась стандартно, с положением хирурга и ассистента слева от пациента. Карбоксиперитонеум накладывался пункцией брюшной полости с помощью иглы

Вереша в левом подреберье, либо доступ выполнялся открыто по методике Hasson. После выполнения адгезиолизиса (при необходимости), грыжевые ворота ушивались экстракорпорально с использованием иглы EndoClose узловыми или Z-образными швами нитью полипропилен 0. В зависимости от размера грыжевого дефекта подбирался необходимый размер сетки, исходя из минимального перекрытия во всех направлениях от ушитого грыжевого дефекта не менее 5 см. Для интраперитонеальной аллогерниопластики использовался сетчатый имплант Parietex Composite необходимого размера. Использовалась как трансфасциальная фиксация в 4 точках, так и фиксация импланта герниостеплером Absorbatack с использованием методики «двойной короны». Брюшную полость не дренировали.

При проведении экстраперитонеальной ретромускуляр-ной аллогерниопластики (eTEP RS) после открытого доступа в ретромускулярное пространство, инсуффляции углекислоты и установки дополнительных портов по методике, описанной автором, выполнялся верхний или нижний «кроссовер» в зависимости от локализации грыжевого дефекта. Далее под визуальным контролем объединяли оба ретромускулярных пространства. При достижении грыжевого мешка необходимо было низвести содержимое в брюшную полость после адгези-олизиса. Дефекты в брюшине или заднем листке ушивали рассасывающейся нитью толщиной 3/0. Далее выполняли ушивание дефекта апоневроза и, при необходимости, реконструкцию всей белой линии путем ушивания однонаправленной нитью V-loc 180 или PBT толщиной 0 непрерывным швом при сниженном до 8 мм рт. ст. карбоксиперитонеуме. Проводили измерение размеров сформированной полости для определения необходимых размеров для имплантации сетки. Сетчатый имплант вводили в сформированную полость от объединения обоих ретромускулярных пространств через 10-мм троакар, расправляли и позиционировали. Необходимости в фиксации сетчатого импланта не было. В пространство над имплантом устанавливали активный дренаж.

Исследование проводится согласно протоколу на сайте ClinicalTrials.gov. Первичным критерием эффективности являлось среднее значение боли в покое и при кашле через 24 + 2 часа после операции. Вторичными точками оценки были: боль на 7+1 и 30+3 дни после операции, потребление анальгетиков, боль на 100 + 5 день и наличие хронического болевого синдрома, продолжительность пребывания, послеоперационные осложнения по Clavien-Dindo [11].

Расчет размера выборки

Размер выборки определялся на основании гипотезы относительно первичной точки исследования. Мы предполагали, что среднее значение показателя боли согласно нумерической шкале боли NRS-11 через 24 (±2) часа после операции в группе eTEP – герниопластики будет на 30 % меньше, чем при IPOM – герниопластики. Согласно проведенному Asencio F. et al. РКИ на группе пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, уровень боли в конце первых суток послеоперацион- ного периода после IPOM-герниопластики по ВАШ (визуальной аналоговой шкале) составил 4,76 со значением стандартного отклонения 1,975. Предполагая α (вероятность ошибки I типа) 0,05, β 0,20, расчет общего размера выборки составил 60 пациентов. Принимая во внимание вероятность потери пациентов при оценке отдаленных результатов до 20 %, финальный расчет составил 72 пациента (по 36 пациентов в группе). Учитывая разнородность литературных данных по уровню болевого синдрома в ранние сроки после IPOM — и eTEP аллогернио-пластик, а также установленную первичную точку исследования как среднее значение уровня боли по шкале NRS-11 [12] между болью в покое и при кашле, в протоколе исследования исходно был запланирован промежуточный анализ результатов при достижении не менее 50 % набора от первично установленного числа необходимых пациентов с допущением возможности коррекции размера выборки.

Рандомизация

Применялась блоковая рандомизация, включая по 6 операций в каждый блок, всего 12 блоков. Вид оперативного лечения был скрыт в не просвечивающимся конверте с нумерацией от 1 до 72. Конверт вскрывался только после подписания согласия на участие в исследовании. Последовательность была сгенерирована программой Sealed Envelope Ltd 2022. Create a blocked randomization list, регистрацию проводила команда хирургов. Анализ был проведен исходя из допущения, что все пациенты получили лечение в соответствии с распределением в группы «intention-to-treat», в анализ были включены данные обо всех участниках, прошедших рандомизированное распределение в группы вмешательства.

Статистические методы

Категориальные данные приведены с указанием абсолютных и относительных (процентов) значений, а непрерывные (учитывая их в подавляющем большинстве не нормальное распределение) – с указанием медианы и интерквартильного размаха (интервала между 1 и 3 квартилем распределения). Сравнение нормально распределенных количественных данных проведено при помощи теста Стьюдента, а при распределении, отличном от нормального – теста Манна-Уитни. Для качественных (категориальных) данных использовались тесты Хи-квадрат Пирсона или точный тест Фишера, в зависимости от минимального ожидаемого значения (больше или меньше 5 соответственно). Статистически значимым принято р-значение, меньшее чем 0,05. Статистический анализ полученных данных был проведен с использованием программ MS Excel 2019 «Microsoft Corporation», Statistica 10.0.

Результаты

С февраля 2023 года по апрель 2024 года в рамках проводимого РКИ оперировано 45 пациентов со срединными послеоперационными вентральными грыжами. Схема распределения пациентам представлена на рисунке 1. eTEP RS и IPOM plus аллогерниопластики выполнены 23 и 22 пациентам соответственно.

Период наблюдения со дня госпитализации составил 100 дней после операции у всех 45 пациентов.

Оценка соответствия критериям (п = 102) Assessed for eligibility (п-102)

Исключено (п-57) EMduced (п-57) Не соответствует критериям включения (п-57) Not meeting inclusion criteria (п-57)

M*

Рә мдоми mi poea mo (n-45) Randomised (n-45)

Распределены для лечения (n-25) Allocated to intervention (n-25) полумили соответствующее лечение (*»)

Received allocated intervention (n-25) не получили иванвчеммоголечения |n=0

I

Распределены для лечения |п=22| Allocated to intervention (п-22) получили соответствующее лечение (п-22) Received allocated intervention)п= 22) Не получили на вкаченного лечения |п=0| allocated intervention (п-0

T утеряны при наблюдении (п«0| Lost to follow-up |п=0| Не получили на вкаченного лечения (п«о) Discontinued intervention |п«0)

I

Проа на ли вировано (п-25) Analyzed (п-29) Исключены ив анали ы |пжО) Secluded from analysis (п-0)

утеряны при наблюдении (п-0) Lost to follow up (п-0) He получили на вкаченного лечения (п-0) Discontinued intervention |п-о)

Проанализировано |п-22) Analyzed (п-23) Исключены и । а на ли м (№0) excluded from analysis (п-0)

Рис. 1. Схема распределения пациентов в исследовании

Fig. 1. Flow diagram of the distribution of patients in the study

Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

В исследовании на момент промежуточного анализа преобладали пациентки женского пола (62,2 %). По возрасту, полу, индексу массы тела, сопутствующей патологии статистически значимой разницы в группах не отмечено.

Характеристики грыжи и продолжительность вмешательств представлены в таблице 2. Получены статистически значимые результаты по продолжительности операции – группа eTEP – 175 минут, против группы IPOM plus – 110 (р=0,005). По ширине дефекта, характеристикам послеоперационных вентральных грыж согласно классификации Европейского общества герниологов разницы не выявлено.

Результаты, полученные по первичным и вторичным критериям эффективности по оценке болевого синдрома представлены в таблице № 3. ПО первичной конечной точке исследования (боли через 24 + 2 часа) получена статистическая значимая разница в пользу группы эндовидеохирургической ретромускулярной аллогерниопластики по технологии экс-траперитонеального доступа (eTEP). По вторичным конечным точкам оценки боли на 6 + 1 час и 7 + 1 дней уровень болевого синдрома при операциях eTEP RS достоверно ниже. Таким образом, согласно показателям, начиная с 6 + 1 час, 24 + 2 часа и до 7 + 1 суток можно говорить о статистически подтвержденном меньшем уровне боли после операции eTEP RS в первую неделю послеоперационного периода. По частоте хронического болевого синдрома на настоящий момент исследования значимой разницы не выявлено, хотя прослеживается четкий тренд и разница в большей частоте ХБС (+23,1 %) в группе IPOM.

Таблица 1

Характеристика пациентов

Characteristics of patients

Признак Sign	eTEP RS(n=23) n (%)/Медиана (Межквартельный размах) n (%)/Median (Interquartile range)	IPOM plus (n=22) n (%)/Медиана (Межквартельный размах) n (%)/Median (Interquartile range)	p
Мужской пол Male gender	9 (39,13 %)	8 (36,36 %)	0,848a
Возраст (года) Age (years)	57 (47,5–66)	61 (47,5–67,7)	0,637с
ИМТ (кг/м2) BMI (kg/m2)	31,79 (28,8–34,5)	33,1 (28,9–34,8)	0,639c
Сопутствующая патология Associated pathology
ИБС/ IHD	1 (4,35 %)	3 (13,64 %)	0,346b
ГБ/ EH	17 (73,91 %)	17 (77,27 %)	0,793a
ХОБЛ/БА COPD/BA	1 (4,35 %)	1 (4,55 %)	1,000b
СД/DM	3 (13,4 %)	2 (9,09 %)	1,000b

ИМТ – индекс массы тела, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ГБ – гипертоническая болезнь, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, БА – бронхиальная астма, СД – сахарный диабет аХи-квадрат Пирсона bТочный тест Фишера cU-тест Манна-Уитни

BMI – body mass index, IHD – ischemic heart disease, EH – essential hypertension, COPD – chronic obstructive pulmonary disease, BA – bronchial asthma, DM – diabetes mellitus.

aPearson’s chi-square bFisher’s exact test cMann-Whitney U-test

Таблица 2

Характеристики грыжи и продолжительность вмешательств

Table 2

Hernia characteristics and duration of interventions

Table 1

Показатель Indicator	eTEP (n=23) n (%)/Медиана (Межквартельный размах) n (%)/Median (Interquartile range)	IPOM plus (n=22) n (%)/Медиана (Межквартель-ный размах) n (%)/Median (Interquartile range)	p
Продолжительной Операции (минуты) Duration of operation (minutes)	175 (110-192,5)	110 (100 137,25)	0,005a
Ширина дефекта (см) Width of the defect (cm)	3,5 (2,5-4,5)	3,25 (3-4,38)	0,730a
W1*	13 (56,52 %)	14 (63,64 %)	0,626b
W2*	10 (43,48 %)	9 (40,91 %)
Локализация дефектов Localization of defects
М1*	1 (4,35 %)	1 (4,55 %)	0,298b
М2*	11 (47,83 %)	3 (13,64 %)
М3*	22 (95,65 %)	22 (100 %)
М4*	4 (17,39 %)	4 (18,18 %)

*согласно классификации EHS    *according to EHS classification aU-тест Манна-Уитни           aMann-Whitney aU-test bХи-квадрат Пирсона            bPearson’s bXi-square

Потребление анальгетиков за первые 24 часа после операции было больше в группе IPOM plus – 3 (1–5), в группе еТЕР – 2 (1–4), р=0,003. Однако, учитывая выраженность болевого синдрома в группе IPOM plus, потребление кето-ролака через 48 часов после операции в группах не отличалось, но употребление трамадола было больше в группе IPOM plus (р= 0,0007).

Таблица 3

Оценка болевого синдрома в группах после операции

Table 3

Assessment of pain syndrome in groups after intervention

Критерии Criteria	eTEP RS (n=23) Медиана [Межквартельный размах] (мин-макс) Median [Interquartile range] (min-max)	IPOM-plus (n=22) Медиана [Межквартельный размах] (мин-макс) Median [Interquartile range] (min-max)	p
Боль через 6 + 1 часа (в покое) Pain after 6 + 1 hours (at rest)	2 [1–2] (0–4)	3,5 [2–6] (1–8)	0,0009
Боль через 6 + 1 часа (при кашле) Pain after 6 + 1 hours (with coughing)	5 [4–6] (3–9)	7,5 [6–10] (3–10)	0,0003
Среднее значение боли через 6 + 1 часов Mean pain after 6 + 1 hours	3,5 [3–4] (1,5–5,5)	6 [4,5–7] (2–9)	0,0001
Боль через 24 + 2 часа (в покое) Pain after 24 + 2 hours (at rest)	0 [0–1] (0–5)	2 [0–4] (0–9)	0,051
Боль через 24 + 2 часа (при кашле) Pain after 24 + 2 hours (with coughing)	3 [2–5] (1–7)	6 [4–8] (2–10)	0,002
Среднее значение боли через 24 + 2 ч Mean pain after 24 + 2 h	1,5 [1,5–3,5] (0,5–6)	4,25 [2–5,5] (1–9,5)	0,003
Боль на 7 + 1 день (в покое) Pain on day 7 + 1 (at rest)	0 [0–0] (0–1)	1 [0–3] (0–6)	0,005
Боль на 7 + 1 день (при кашле) Pain on day 7 + 1 (with coughing)	1 [0–3] (0–8)	3,5 [2–6] (1–8)	0,001
Среднее значение боли через 7 + 1 дней Mean pain after 7 + 1 days	0,5 [0–1,5] (0–4)	2,5 [1–3,5] (0,5–6,5)	0,0003
Среднее значение боли через 30 + 3 дня Mean pain after 30 + 3 days	0 (0–1)	0 (0–1,5)	0,496
Частота хронического болевого синдрома Frequency of chronic pain syndrome	2 (8,7 %)	7 (31,8 %)	0,07

Период стационарного лечения в группах не отличался (табл. 4). По частоте экстра- и интраабдоминальных осложнений отличий в группах не отмечено. Частота раневых осложнений была значимо выше у группы IPOM (31,8 % против 17,4 %, p = 0,03). У одного пациента, перенесшего eTEP RS в связи с обширной гематомой ретромускулярного пространства, потребовалось повторное вмешательство — ангиографическая эмболизация нижней эпигастральной артерии, выполненная под местной анестезией.

Таблица 4

Результаты лечения в группах

Table 4

Treatment outcomes in the groups

	eTEP (n=23)	IPOM-plus (n=22)	p
Период стационарного лечения (к/д) Period of hospitalization (days)	4 [4–5] (3–8)	4 [3–5] (3–7)	0,578
Экстраабдоминальные осложнения Extra-abdominal complications	1 (4,3 %)	4 (18,2 %)	0,187
ВТЭО VTC	0	1 (4,5 %)	0,489
Интраабдоминальные осложнения Intra-abdominal complications	0	0	-
Раневые осложнения SSO	4 (17,4 %)	7 (31,8 %)	0,03
ИОХВ SSI	0	0	-
Серома Seroma	1 (4,3 %)	6 (27,3 %)	0,047
Гематома Hematoma	3 (13 %)	1 (4,5 %)	0,608
Повторные вмешательства Recurrent interventions	1 (4,3 %)	0	1

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения, ИОХВ – инфекция области хирургического вмешательства.

VTC – venous thromboembolic complications, SSI – surgical site infection, SSO – surgical site occurrence.

Обсуждение

Полученные в нашем исследовании промежуточные результаты подтверждают преимущества эндовидеохирургической ретромускулярной аллогерниопластики по технологии экстраперитонеального доступа (eTEP RS) над интраперитонеальной методикой IPOM plus в аспекте снижения уровня болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде через 6 +/– 1 часов (р= 0,0001), через 24 +/– 2 часа (р=0,001), через 7 +/– 1 день (среднее р=0,0001). Выявленное уменьшение боли может быть связано с отсутствием необходимости фиксации сетчатого импланта и минимальной травматизацией тканей при выполнении eTEP RS. Например, исследование Mayank J.

и соавт. (2022) продемонстрировало аналогичные результаты, указывая на более выраженную послеоперационную боль при использовании IPOM plus из-за интенсивной фиксации сетки и ушивания дефекта апоневроза.

Важным преимуществом eTEP, выявленным в нашем исследовании, является значительное снижение частоты хронического болевого синдрома (ХБС) по сравнению с IPOM plus на 23,1 %, хотя различия не достоверны. Данные нашего исследования совпадают с результатами систематических обзоров, которые также сообщают о высокой частоте ХБС при использовании IPOM plus. В частности, обширная фиксация сетчатого импланта в методике IPOM plus может вызывать длительную и интенсивную боль, что ведет к развитию ХБС даже после полного заживления тканей. Исследование И.И. Шахраманяна и соавт. (2021) также подтверждает данную тенденцию, подчеркивая необходимость поиска менее травматичных методов, таких как eTEP, для снижения частоты ХБС.

Несмотря на более продолжительное время выполнения операции, методика eTEP демонстрирует меньшую частоту послеоперационных осложнений. Эти данные подтверждаются другими исследованиями. Например, в исследовании R. Bittner и соавт. (2019) указано, что снижение частоты осложнений связано с экстраперитонеальным расположением импланта, что уменьшает риск контакта сетки с кишечником и другими органами брюшной полости, снижая вероятность развития инфекций и воспалений.

Таким образом, по данным промежуточных результатов вмешательство eTEP RS имеет доказанные преимущества перед IPOM plus в меньшем уровне болевого синдрома в первую неделю послеоперационного периода, частоты хронического болевого синдрома и послеоперационных осложнений, что делает этот метод предпочтительным при лечении послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки. Результаты нашего исследования согласуются с данными других авторов, что подтверждает высокую эффективность и безопасность методики eTEP. Однако, необходимо учитывать большую продолжительность операции при eTEP, что может стать ограничивающим фактором в условиях ограниченного операционного времени и ресурсов.

При пересчете размера окончательной выборки согласно протоколу исследования на основании полученных данных увеличения выборки не требуется, необходим набор 72 пациентов.

Заключение

Промежуточные результаты РКИ eTEP – IPOM plus trial демонстрируют преимущества эндовидеохирургической ретро-мускулярной аллогерниопластики по технологии экстрапери-тонеального доступа по меньшему уровню болевого синдрома, частоте раневых послеоперационных осложнений и частоте развития хронического болевого синдрома.