Сравнение лучевой нагрузки на сердце и левую переднюю нисходящую коронарную артерию (LAD) при различных методиках облучения рака молочной железы

Материалы и методы. В исследование были включены дозиметрические планы лучевой терапии (ЛТ) 20 пациенток РМЖ с левосторонней локализацией. Для каждого исследуемого случая были рассчитаны 8 3-D дозиметрических плана на основе трех серий КТ-сканов без использования внутривенного контрастирования (РОД-3Гр, СОДфиз 42Гр – на молочную железу; в случае включения над и подключичных лимфатических узлов ЛУ СОДфиз – 39 Гр.):

• 1.    В положении лежа на спине (ССД) с использованием индивидуально модифицированного breast-board на свободном дыхании, с/без включения в зону облучения над- и подключичных ЛУ (план 1/2);

• 2.    В положении лежа на животе (ЖСД) с использованием рrone-board с/без включения подмышечных ЛУ (план 3/4);

• 3.    В положении лежа на спине с использованием индивидуально модифицированного breast-board с задержкой дыхания (СЗД), с/без включения в зону облучения нади подключичных ЛУ при ptv 1.0 cм (план 5/6) и при ptv 0,5 cm (план 7/8).

Для активного управления задержкой дыхания на высоте вдоха применялось устройство АВС (Elekta, Stockholm, Sweden). Для LAD и сердца определяли Dmean и Dmax, а также долю от объемов (в %), получивших дозы ≥8,33 Гр (V 8,33), 12,5Гр (V 12,5), 16,67Гр (V 16,67), 20,83Гр (V 20,83), 25Гр (V 25,00), пересчитанных для режима среднего фракционирования при α / β сердца равное 3.

Результаты. При сравнении Dmean сердца наилучшие результаты достигнуты в группе СЗД, наихудшие в позиции на животе. При сравнении планов ССД, СЗД и ЖСД, когда в зону облучения входили только МЖ и аксилярные ЛУ наименьшие значения Dmean сердца зафиксированы в положении на спине с управлением дыхания, а наихудшие в положении на животе (р=0,000). Анализ доз на сердце в планах ССД, СЗД и ЖСД, когда в зону облучения входили над- и подключичные ЛУ (сравнивали ССД и СЗД методики), наименьшие значения Dmean сердца были получены в положении на спине с управ-

244 Журнал «Злокачественные опухоли» • № 4, Спецвыпуск 1 – 2016 г. (21) •

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

лением дыхания. Осуществление облучения над- и подключичных ЛУ в положении на животе технически не представляется возможным. Аналогичная закономерность наблюдалась при оценке значений V25 сердца. Наибольшие дозы, приходящиеся на V25 сердца получены в положении на животе, наименьшие в положении на спине с управлением дыхания, вне зависимости, облучались ли над- и подключичные ЛУ или нет. Схожие результаты получены для Dmean LAD – достоверно более низкие дозы на LAD приходятся в положении лежа на спине с управлением дыханием по сравнению с положением на спине на свободном дыхании и положением на животе, в случае, если не облучаются над- и подключичные ЛУ (p=,00088). При облучении над- и подключичных ЛУ, также было отмечено преимущество методики СЗД над ССД (p=0,03260).

Сравнение всех выбранных нами показателей: Dmean LAD, Dmean и V25 сердца показало наличие следующих закономерностей: 1. при включении в зону облучения МЖ и только аксиллярных ЛУ, методика в позиции на спине с управлением дыхания является наиболее оптимальной с точки зрения снижения лучевой нагрузки на сердце и LAD; 2. методика ЖСД оказалась наихудшей по всем данным – Dmean LAD, Dmean и V25 сердца. Все результаты были статистически значимыми. Анализ значений Dmean LAD, Dmean и V25 при использовании ССД и СЗД методик, с включением в поля облучения над- и подключичных ЛУ выявил преимущество СЗД также по всем показателям.

Заключение. Низкие дозы на ОР и адекватное покрытие мишени – необходимые условия для снижения токсичности ЛТ у пациентов РМЖ. В нашем исследовании установлены наименьшие дозы на сердце и LAD в положении лежа на спине с применением активного управления дыханием по сравнению с методиками на спине и на животе на свободном дыхании. Эти результаты для управляемой задержки дыхания на высоте вдоха сопоставимы с результатами немногочисленных зарубежных исследований. Это первое в России исследование, сравнивающее между собой дозиметрические показатели дозо-объемного распределения на ОР трех методик. В отличие от опубликованных работ иностранных авторов, мы также сравнили методики ССД и СЗД в тех случаях, когда в зону облучения дополнительно включались над- и подключичные ЛУ. Дальнейшее снижение лучевой нагрузки на ОР может быть достигнуто путем улучшения контроля за мишенью (за счет исключения смещения грудной стенки во время дыхательного цикла) и соответственно уменьшения прибавки на планируемый объем мишени (PTV). Все лечебные методики имеют свои преимущества и недостатки. Мы рекомендуем в каждом конкретном случае принимать индивидуальное решения при подготовке плана ЛТ. Методика проведения ЛТ в положении на животе не оправдала наших ожиданий в отношении снижения лучевой нагрузки на сердце, а наоборот, имела наихудшие результаты по показателям дозо-объемного распределения на исследуемые ОР.