Сравнение непосредственных результатов эндопротезирования и протезирования брюшной аорты из мини-доступа при аневризмах

По данным международной статистики, распространенность аневризм брюшной аорты (АБА) находится в пределах от 4,2 до 8,8% [1]. В большинстве случаев АБА протекает бессимптомно, однако, существует высокий риск различных осложнений. Разрыв АБА [2] сопровождается кровотечением, при этом летальность даже в развитых странах достигает 80%.

Аорто-подвздошные хирургические реконструкции на сегодняшний день являются золотым стандартом в хирургии АБА [3]. Количество операций на аорте (aortic index) на 100 тысяч населения в год в России составляет 8.2. В Европе этот показатель значительно выше – 19.9 [4], там выполняется более 130 тысяч реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте в год, большая часть из которых (61%) осуществляется с применением современных эндоваскулярных технологий [5].

Эндоваскулярное протезирование брюшной аорты в настоящее время рассматривается как потенциальная альтернатива стандартной внутриполостной операции. Преимущества метода очевидны и подтверждены рядом исследователей, которые отмечают снижение периоперационной летальности, сокращение времени пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре, уменьшение гастроинтестинальных расстройств и других осложнений связанных с открытой традиционной операцией [6-10].

Несмотря на длительные, продолжающиеся разногласия сосудистых и рентгенэндоваскулярных хирургов по оценке эффективности и надежности эндопротезирования брюшной аорты в отдаленном периоде, во всем мире, в том числе и в России, продолжается ежегодный рост выполнения данной методики пациентам с АБА. Так, в 2014 году в России выполнено 329 эндопротезирований брюшной аорты, в 2016 году – 515, к 2017 году, по сравнению с 2014 годом, количество эндоваскулярных протезирований возросло на 63% и составило 536 вмешательств. При этом доля эндопротезирования брюшной аорты в общей массе хирургических вмешательств по поводу АБА в 2017 году составила 22,2% [11]. В регистре Vascunet [12] также отмечается четкая тенденция к увеличению доли эндоваскулярных вмешательств.

Однако, с накоплением опыта эндоваскулярного протезирования, выявлено большое количество ограничений для данного метода лечения. И на сегодняшний день эндоваскулярные операции не занимают того места в лечении АБА, которое им предписывалось. При этом, в последнее время все чаще наблюдается рост хирургических операций на аорто- подвздошном сегменте с применением мини-лапаротомных разрезов [13-15], которые реализуются за счет классических приемов реконструктивной хирургии брюшной аорты, по сути являясь модификацией стандартных открытых вмешательств, но, в тоже время, имеющих ряд преимуществ как над традиционным, так и над эндоваскулярным протезированием брюшной аорты и потенциально показанных гораздо большему числу пациентов с АБА.

Цель работы—сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения аневризм брюшной аорты эндоваскулярным и открытым мини-лапаротомным способами.

Материал и методы

В исследование включено 57 пациентов, перенесших плановые реконструктивные операции по поводу неосложненных АБА в условиях хирургических отделений Центра сосудистой, рентгенэндоваскулярной хирургии и малоинвазивной флебологии Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова в период с сентября 2015 по декабрь 2019 года. В основную группу исследования вошло 40 пациентов, которым реконструкция брюшного отдела аорты по поводу аневризмы была выполнена хирургическим способом из мини-лапаротомного доступа, в группу сравнения были включены 17 пациентов, перенесших эндопротезирование брюшного отдела аорты.

Клиническое обследование пациентов начиналось со сбора анамнеза и жалоб. В 35,1% случаев течение заболевания аневризмы оказалось асимптомным. У 43,9% пациентов исследуемых групп была диагностирована безболевая форма АБА. Боли в животе, равно как и в спине зарегистрированы в 7% случаев. Пульсирующее образование в брюшной полости отмечало 64,9% пациентов. Нарушение стула было зафиксировано в 5,3% случаев, симптомокомплекс «брюшной жабы» - в 3,5% случаев.

В комплекс диагностических обследований пациентов перед операцией также входили оценка объективных данных, полный комплекс лабораторных и инструментальных исследований, включая мультиспиральную компьютерную томографию брюшной аорты и артерий нижних конечностей с внутривенным контрастированием, с помощью которой определялась протяженность и диаметр аневризмы, длина ее проксимальной и дистальной «шейки», расположение относительно почечных артерий, характер поражения подвздошных артерий и артерий нижних конечностей.

И в основной, и в контрольной группах исследования (табл. 1) преобладали пациенты с инфраренальными веретенообраз-

Таблица 1

Таблица 2

Характеристика аневризматического поражения брюшной аорты у пациентов исследуемых групп

Группа исследования Морфология АБА Основная группа (n=40) Контрольная группа (n=17) Достоверность различий Веретенообразные 37 (92,5%) 16 (94,1%) P = 0,39 Мешковидные 3 (7,5%) 1 (5,9%) P = 0,39 Инфраренальная 38 (95%) 17 (100%) P = 0,18 Субренальнная 2 (5%) 0 P = 0,18 Малая (до 5 см) 8 (20%) 1 (5,9%) P = 0,09 Средняя (5-7 см) 26 (65%) 15 (88,2%) P = 0,04 Большая (более 7 см) 6 (15%) 2 (11,8%) P = 0,37 Тип А 2 (5%) 1 (5,9%) P = 0,44 Тип B 4 (10%) 2 (11,8%) P = 0,42 Тип C 23 (57,5%) 8 (47,1%) P = 0,24 Тип D 11 (27,5%) 6 (35,3%) P = 0,28 Средний диаметр аневризмы 54,5 ±10,6 57,5 ±6,4 P = 0,14 Средний диаметр просвета 20,5 ± 7,5 19,8 ± 6,2 P = 0,37 Средний диаметр «шейки» 24,5 ± 8,5 23,8 ± 6,8 P = 0,38 ными АБА средних (5-7 см) размеров с поражением брюшной аорты и переходом на ее бифуркацию и подвздошные артерии.

Характеристика факторов риска и сопутствующей патологии у пациентов основной и контрольной групп представлена в табл. 2. Как видно из таблицы, самой частой сопутствующей патологией у пациентов исследуемых групп оказались заболевания сердечно-сосудистой системы. Анализируемые группы пациентов были схожими по характеру, морфологии, размеру аневризм, факторам риска и тяжести сопутствующей патологии.

Все операции пациентам основной группы выполнены из срединного трансабдоминалыюго мини-доступа в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза, системной гепаринизации и антибиотикопрофилактики. В 35 (87,5%) случаях протезирование брюшной аорты было выполнено синтетическим протезом Vascutek, в 5 (12,5%) случаях – протезом Intergard.

Общая характеристика факторов риска, сопутствующей патологии, перенесенных операций у пациентов исследуемых групп

Эндопротезирование брюшной аорты выполнялось под комбинированным эндотрахеальным наркозом, либо в условиях сочетанной анестезии. Всем 17 (100%) пациентам были имплантированы эндографты семейства Endurant В качестве доступа во всех 17 (100%) случаев использовались правая и левая общие бедренные артерии. В 15 (88,2%) случаях эндопротезирование выполнялось через открытый доступ на бедрах, в 2 (11,8%) случаях в качестве альтернативы применяли чрескожно-пункционную методику с использованием ушивающих устройств ProstarXL.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность операции при использовании мини-доступа составила 210 ± 80 мин, а при эндопротезировании аорты - 180 ± 40 мин (табл. 3). Средний объем кровопотери в основной группе пациентов составил 500 ± 210 мл и оказался достоверно выше (p<0,01), чем в группе сравнения (200 ± 80 мл). Очевидно, такой результат вполне закономерен и связан с особенностью проведения методики эндопротезирования, не требующей выполнения лапаротомии, аортотомии, резекции аневризмы и наложения сосудистых анастомозов.

Для всех пациентов из исследуемых групп использовался стандартный протокол анестезии. При межгрупповом сравнении используемого во время операции количества наркотических препаратов статистически значимой разницы отмечено не было (p>0,05). Средний интраоперационный объем гемотрансфузии оказался меньше в группе пациентов, которым выполнялось эндопротезирование брюшной аорты, что связано с меньшей интраоперационной кровопотерей, хотя статистически значимой достоверной разницы по данному критерию получено не было (p>0,05). Открытые вмешательства на брюшной аорте потребовали несколько большего (p = 0,02) объема интраоперационной инфузии, чем эндопротезирование. Интраоперационный уровень лактата оказался сопоставимым в обеих группах (p = 0,05).

После операции все пациенты переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии с целью проведения послеоперационной терапии и динамического наблюдения. Все 57 (100%) пациентов обеих групп были экстубированы на операционном столе. В раннем послеоперационном периоде оценивался болевой синдром по шкале ВАШ. В группе минилапаротомии он составил 3,9 ± 1,2 балла, а в группе эндопротезирования аорты - 4,1 ± 1,5 баллов (p=0,3).

Общая продолжительность пребывания в стационаре в основной группе составило 7,2 ± 1,3 суток, а в группе сравнения 7,8 ± 1,8 суток (p=0,08).

Самым часто встречаемым осложнением оказалась бедренная лимфоррея, зафиксированная в 3 (7,5%) случаях в основной группе (табл. 4). В 1 (2,5%) из них у пациента в последующем отмечено нагноение послеоперационной раны на бедре без признаков инфицирования протеза, завершившееся вторич-

Таблица 3

Интраоперационные данные у пациентов исследуемых групп

Группа исследования Интраоперационные данные Основная группа (n=40) Контрольная группа (n=17) Достоверность различий Продолжительность операции, мин 210 ± 80 180 ± 40 P = 0,07 Кровопотеря, мл 500 ± 210 200 ± 80 P < 0,01 Ср. доза наркотических аналгети-ков, мл 8,4 ± 1,8 8,2± 1,4 P = 0,3 Ср. доза миорелаксантов, мг 134 ± 18 102 ± 12 P < 0,01 Ср. объем инфузии, мл/кг 42 ± 5 39 ± 5 P = 0,02 Ср. объем гемотрансфузии, мл/кг 3 ± 0,6 2,8 ± 0,5 P = 0,12 Интраоперационный уровень лактата, мкмоль/л 1,8 ± 0,4 1,8 ± 0,3 P = 0,5 ным заживлением послеопераионной раны на фоне перевязок и антибактериальной терапии.

Всем пациентам в 1-е сутки послеоперационного периода в обязательном порядке выполнялось контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, брюшной аорты, артерий нижних конечностей, послеоперационных ран на животе и бедрах. Послеоперационные гематомы были обнаружены у 1 (2,5%) пациента основной группы, перенесшего мини-лапаротомию и у 1 (5,9%) пациента после эндопротезирования аорты, которому в последующем была выполнена пункция гематомы, отмечено нагноение послеоперационной раны, завершившееся ее заживлением вторичным натяжением на фоне ежедневных перевязок и антибактериальной терапии. Кроме того, еще в 1 (2,5%) случае в основной группе пациентов было зафиксировано нагноение послеоперационной раны на бедре. На фоне длительной VAC-терапии, антибактериальной терапии, санации ран удалось добиться полного заживления раны.

Тромбоз одной из бранш протеза был диагностирован в 1 (2,5%) случае в группе мини-лапаротомии, в группе эндопротезирования аорты тромботических осложнений не было.

В 2 (11,7%) случаях после эндопротезирования брюшной аорты, при контрольной компьютерной томографии выявлено «подтекание» крови – эндолик II типа. Оба случая не потребовали активной хирургической тактики, при контрольной компьютерной томографии они закрылись самостоятельно.

Таблица 4

Послеоперационные осложнения у пациентов исследуемых групп

Группа исследования Послеоперационные осложнения	Основная группа (n=40)	Контрольная группа (n=17)	Достоверность различий
Лимфоррея / лимфоцеле	3 (7,5%)	0	P = 0,13
П/о гематомы на бедрах	1 (2,5%)	1 (5,9%)	P = 0,26
Нагноение п/о ран	1 (2,5%)	1 (5,9%)	P = 0,26
Тромбоз бранши протеза	1 (2,5%)	0	P = 0,26
Эндолики		2 (11,7%)
Нарушение ритма и проводимости сердца	1 (2,5%)	0	P = 0,26
Пневмония	1 (2,5%)	0	P = 0,26
Летальность	0	0	P = 0,5

В 1 (2,5%) случае в группе мини-лапаротомии было зафиксировано нарушение ритма сердца. На фоне проводимой антиаритмической терапии ритм был восстановлен.

Послеоперационный период 1 (2,5%) пациента основной группы осложнился развитием пневмонии. На фоне активной, многокомпонентной терапии пневмония разрешилась.

Летальность в обеих группах исследования оказалась нулевой.

В целом, данные послеоперационной реабилитации, периоперационных осложнений и летальности в группах минидоступа и эндопротезирования брюшной аорты оказались сопоставимы.

Выводы

Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического и эндоваскулярного методов лечения пациентов с АБА показывает сопоставимые данные по большинству показателей интраоперационного периода, послеоперационной реабилитации пациентов, частоте и тяжести периоперационных осложнений.

Обе методики обладают очевидными преимуществами над традиционным протезированием брюшной аорты из полной лапаротомии: более ранний прием пищи после операции, быстрая активизация пациентов и субъективная оценка дискомфорта и болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде указывают на снижение операционной травмы, что, в свою очередь, способствует ранней реабилитации пациентов и снижению количества послеоперационных осложнений.

Мини-лапаротомный доступ при выполнении операций по поводу АБА может являться хорошей альтернативой как традиционному протезированию, так и эндопротезированию брюшной аорты, сочетая в себе все преимущества и открытого хирургического, и эндоваскулярного вмешательства.