Сравнение общеклинических данных двух независимых регистров среди лиц мужского пола в одном из районов г. Ташкента

АКТУАЛЬНОСТЬ

Термином «острый коронарный синдром» (ОКС) обозначают такой период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), который обусловлен повреждением атеросклеротической бляшки коронарной артерии и развитием внутрикоро-нарного тромбоза [1]. Типичными признаками ОКС являются клиническая картина острого инфаркта миокарда (ОИМ) с или без подъема сегмента ST и нестабильная стенокардия (НС). Актуальность изучения проблемы обусловлена, прежде всего тем, что ОКС – одна из ведущих причин смертности от сердечно-сосудистой патологии [2].

Эпидемиологическая ситуация в Республике Узбекистан в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости и смертности: на долю ССЗ приходится 59,1-59,3% от общей смертности. При этом смертность от ССЗ до 91% обусловлена ИБС и артериальной гипертензией (АГ) в виде их осложнений (ОИМ или мозговой инсульт).

Правильное и полноценное лечение больных с ОКС и ОИМ, описанное в современных руководствах (European Heart Journal 2008; European Heart Journal 2011) позволило за последние годы значительно уменьшить стационарную летальность. Вместе с тем, несмотря на прикладываемые усилия, летальность при ОКС и ОИМ в странах СНГ, в том числе и в Узбекистане, сохраняется высокой. Важными причинами этого являются особенности лечения больных в широкой врачебной практике, которые часто не соответствуют существующим стандартам.

Важную роль в оценке степени соблюдения стандартов лечения играют специально организованные исследования – регистры. В литературе на английском языке различные регистрационные исследования называются либо «registry», либо «survey». Английское «registry» или «register» на русский язык переводится как «регистрация», а «survey» переводится как «опрос, анкетирование, обзор». Регистр – это когортное проспективное эпидемиологическое исследование, в которое включаются все лица с изучаемой патологией в отдельном регионе, либо в популяции определенного возраста и пола. Регистр является организованной системой сбора информации о пациентах, имеющих конкретные заболевания, находящихся в определенном состоянии или получающих/получивших конкретное лечение.

Функции регистров по ОКС/ОИМ позволяют использовать их для характеристики лечебных подходов и оценки их качества, своевременности и полноты использования высокотехнологичных способов лечения, выделения и оценки дополнительных факторов риска (ФР), формирования новых стратегий при прогнозировании исходов заболевания. Именно с помощью регистров, которые помогают выявлять недостатки в ведении больных, можно определить наиболее оптимальные пути по улучшению качества лечения [3-6]. Однако проведение регистров с целью сравнительной оценки динамики состояния проблемы на сегодняшний день мало освещено в литературе. В связи с вышеизложенным целью данного исследования явилось провести сравнительную оценку общеклинических показателей среди мужчин с острым коронарным синдромом (ОКС) и острым инфарктом миокарда (ОИМ) по данным двух независимых регистров в одном из районов г. Ташкента.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования явились созданные и обработанные, в соответствии с разработанным протоколом регистра

ОКС/ОИМ, электронные базы анкетных данных пациентов, госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения в одном из районов г. Ташкента с диагнозом ОКС/ОИМ (по данным службы «03» и/или семейных поликлиник) или умерших от этой патологии (по данным бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) и ЗАГСа).

Для формирования поисково-справочного аппарата была использована система алфавитной картотеки, содержащая пронумерованные «Карты Регистра» на каждого обследуемого, с паспортными и объективными данными.

Изучались результаты 2-х независимых регистров ОКС/ ОИМ, проведенных в одном из районов г. Ташкента в 2009 и 2015 гг. Базу 1-го регистра составили 464 (67,9%) мужчины, 2-го регистра – 430 (55,0%) мужчин.

Анализ данных пациентов с ОКС/ОИМ при проведении регистра предполагал соблюдение следующих условий:

• •    Пациенты должны удовлетворять критериям включения;

• •    Пациенты добровольно подписывали информированное согласие о включении своих данных в базу регистра;

• •    Участие пациента не должно влиять на подходы к его терапии;

• •    Включение пациента в регистр должно сопровождаться его регистрацией в базе данных регистра с заполнением «Карты регистра» на каждого пациента.

Критерии включения:

В регистр включались пациенты в возрасте от 18 до 70 лет, обратившиеся в службу СМП, госпитализированные в соответствующие стационары по поводу ОКС/ОИМ.

• •    ОКС и ОИМ диагностировались на основании общепринятых критериев:

• a)    типичный болевой синдром;

• b)    появление нового зубца Q на ЭКГ;

• c)    динамика ST-сегмента и зубца Т на ЭКГ;

• d)    динамика маркеров повреждения миокарда (по мере проведения анализов)

Критерии исключения:

• •    Возраст младше 18 и старше 70 лет.

Верификация причин смертности осуществлялась на основании врачебного свидетельства о смерти согласно МКБ-10 и, при наличии, данных первичного обследования.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием методов вариационной статистики с вычислением средних арифметических значений, доли и стандартной ошибки, моды, медианы, коэффициента вариации. Для сравнения качественных параметров использовался коэффициент Мак-Нимара и χ 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По результатам анализа установлено, что в 1 регистре возраст мужчин был моложе, чем во 2 регистре (р>0,05), что, вероятно, было обусловлено б о льшим количество лиц моложе 40 лет (7,3% и 2,9%, соответственно, в 1 и во 2 регистрах, р<0,05). По росто-весовым параметрам у мужчин во 2 регистре наблюдалось увеличение веса и, соответственно, ИМТ (оба р<0,05) (табл. 1).

Более детальный анализ пациентов по весовой характеристике показал, что во 2 регистре число мужчин с нормальным весом уменьшилось на 3,1%, а с избыточным весом – на 6,3%, однако количество больных с ожирением 1 ст. увеличилось на 8,1%; с ожирением 2 ст. – на 0,7%; с ожирением 3 ст. – на 0,6% (рис. 1).

По анамнестическим данным наблюдался рост численности больных с перенесенным ранее инфарктом миокарда на 7,3%: 144 (31,1%) человека в 1 регистре и 165 (38,4%) – во 2 регистре (р=0,044; х2=431) (рис. 2).

Таблица 1. Сравнительная характеристика мужчин двух регистров по возрасту и росто-весовым параметрам

Показатель	Мужчины 1-го регистра, (n=464)	%	Мужчины 2-го регистра, (n=430)	%	р	х2
Возраст, лет	56,05±9,53		57,26±8,59		0,047
< 40 лет	34	7,3	12	2,8	0,004	8,505
40-45 лет	32	6,9	32	7,4	0,852	0,035
46-50 лет	55	11,9	58	13,5	0,526	0,402
51-55 лет	67	14,4	60	14,0	0,911	0,013
56-60 лет	100	21,6	96	22,3	0,843	0,039
61-65 лет	102	22,0	87	20,2	0,577	0,312
66-70 лет	74	15,9	76	17,7	0,548	0,361
> 70 лет	-	0	9	2,1	0,005	7,823
Вес, кг	81,84±10,08		83,51±11,22		0,019
Рост, см	172,32±5,34		171,70±5,21		0,080
ИМТ, кг/м2	27,59±3,35		28,38±3,74		0,000

Примечание: n – количество больных; ИМТ – индекс массы тела; р и х2 – достоверность различий между группами

При оценке наиболее часто предъявляемых жалоб было выявлено, что во 2 регистре чаще отмечались загрудинная боль, одышка и слабость (все р<0,001). Напротив, жалобы на холодный пот и синкопальные состояния у мужчин с ОКС/ ОИМ во 2 регистре уредились. Обращает внимание диагностирование бессимптомных форм ОКС/ОИМ в 0,7% случаев, которые в 1 регистре не фиксировались (табл. 2).

В ходе исследования нами также анализировались вредные привычки, в частности курение, при этом установлено, что курение уменьшилось на 12,9% (р=0,001; х2=10,137).

Клинико-лабораторные показатели пациентов имели следующую характеристику. Увеличилось (в процентном соотношении) число мужчин с ЧСС=51-90 уд/мин на 4%, в то время как количество больных с ЧСС >90 уд/мин снизилось на 1,7% (р<0,001). На наш взгляд, данное явление было обусловлено ростом приёма β -адреноблокаторов, что будет рассмотрено ниже. Напротив, со стороны цифр АД имелась тенденция к их увеличению. А именно, средние значения АД выросли: систолического – на 8,3 мм рт. ст. (с 131,2±30,7мм рт. ст. до 139,6±28,8; p=0,001) и диастолического – на 0,7 мм рт. ст. (с 84,31±60,04мм рт. ст. до 85,03±15,25мм рт. ст.; р=0,854). Вероятно, это обусловлено увеличением количества лиц с наличием ожирения, на что указывалось выше. При распределении пациентов по значениям АД наблюдалась следующая картина (рис. 3): явление гипотензии уредилось на 6,9%, а встречаемость АГ III степени выросла на 6,2% (оба р<0,05).

Из сопутствующих нозологий наше внимание особо акцентировалось на сахарном диабете (СД), как одном из наиболее важных факторов риска. С этих позиций было выявлено, что количество лиц с наличием СД во 2 регистре, по сравнению с данными 1 регистра, практически не изменилось (28,5% больных в 1 регистре и 27,9% больных во 2 регистре; р=0,966, х2=0,002). При распределении мужчин по группам: пациенты, принимающие гипогликемические препараты, респонденты, принимающие инсулин, и больные с вновь выявленным СД, было установлено снижение количества последних на 5,3% (р=0,194; х2=1,687). В целом, по группам, отмечалось уменьшение среднего уровня глюкозы крови с 7,06±3,38ммоль/л в 1 регистре, до 5,99±2,81мкмоль/л – во 2 регистре (р=0,026).

Оценка липидного обмена крови включала в себя определение уровней общего холестерина (ОХ) и триглицеридов (ТГ). Было установлено, что во 2 регистре превалировала гипертриглицеридемия, нежели гиперхолестеринемия, хотя количество мужчин с высоким содержанием ТГ крови оказалась меньше (32,5% – во 2 регистре против 42,2% – в 1 регистре; р>0,05). Средние показатели уровней ОХ у мужчин в 1 регистре были выше, чем во 2 регистре, а средние значения ТГ крови наоборот были ниже (табл. 3).

Сравнение уровня гемоглобина крови (Hb) выявило тенденцию к развитию анемии среди мужчин с ОКС/ОИМ, при этом средние значения Hb крови у мужчин 2 регистра составили 119,56 г/л, что на 12,22 г/л оказалось меньше, чем аналогич-

Рисунок 1. Сравнение данных по весовой категории среди мужчин 1-го и 2-го регистров

Примечание: данные представлены в процентном соотношении; * - достоверность различий между группами при р<0,05.

Рисунок 2. Анамнестические данные сравниваемых групп пациентов

Примечание: Данные представлены в процентном соотношении; * - достоверность различий между группами при р<0,05; ** - достоверность различий между группами при р<0,001.

Таблица 2. Наиболее часто предъявляемые жалобы при ОКС/ОИМ в сравнительном аспекте по данным двух регистров

Показатель Мужчины 1-го регистра, (n=464) % Мужчины 2-го регистра, (n=430) % р х2 Загрудинная боль 231 49,8 400 93,0 0,000 198,87 Одышка 152 32,7 338 78,6 0,000 187,54 Слабость 218 47,0 368 85,6 0,000 145,53 Холодный пот 107 23,1 78 18,1 0,083 3,00 Синкопальные состояния 6 1,3 3 0,7 0,578 0,309 Бессимптомная 0 - 3 0,7 0,221 1,497 ный показатель мужчин 1 регистра. Выявленная тенденция, на наш взгляд, была обусловлена ростом числа пациентов с низким уровнем Hb крови: 46,5% мужчин – во 2 регистре против 22,2% мужчин в 1 регистре (табл. 3).

Сравнительная оценка двух регистров выявила рост определения некоторых маркеров некроза миокарда на догоспитальном этапе. В частности, ранние маркеры некроза, такие как тропонин Т (ТнТ) и тропонин I (ТнI) во 2 регистре были определены у 6,5% и 9,6%, в то время как в 1 регистре аналогичные показатели составили 2,3% и 8,1%; определение креатинфосфокиназы-МВ (КФК-МВ) во 2 регистре снизилось до 3,6% респондентов, в то время как в 1 регистре было определено у 5,4% пациентов (все р>0,05).

Преемственность пациентов к соблюдению врачебных рекомендаций и приёму лекарственных препаратов характеризовалась существенным ростом, практически по всем видам групп медикаментов. Если в 1 регистре наиболее часто используемыми средствами были аспирин, β -адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и нитраты, то во 2 регистре, помимо указанных групп препаратов, увеличился прием клопидогреля (на 8,3%), антагонистов рецепторов ангиотензина-II (на 4,6%), а также статинов (на 11,5%), все р<0,001 (табл. 4 и рис. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным литературных источников [7-8], частота инфаркта миокарда в странах СНГ составляет 3-4 человека на 1000 населения, причем в возрасте 40-49 лет она равна 2 на 1000; в возрасте 50-59 лет – 6 на 1000, в возрасте 60-64 – уже 17 человек на 1000 населения. В полученных нами результатах, также наблюдалось увеличение развития ОКС/ОИМ по мере увеличения возраста респондентов параллельно в обоих сравниваемых регистрах.

Механизмы, лежащие в основе взаимосвязи АД и ЧСС с сердечно-сосудистой смертностью (ССС), мало изучены.

v регистр 1 я регистр 2

Рисунок 4. Распределение мужчин по уровню АД (по данным регистров)

Примечание: данные представлены в процентном соотношении; * - достоверность различий между группами при р<0,05.

Суммируя результаты ряда опубликованных исследований можно сказать, что ни в одном из них не было опровергнуто отрицательное влияние повышенной ЧСС на ССС. Но всегда ли это влияние абсолютно независимо от прочих факторов риска (ФР)? Так, в работе A. Reunanen и соавт., наблюдавших более 10 тыс. человек свыше 20 лет, включение в расчетную модель АД меняло статистическую значимость взаимосвязи ЧСС с ССС на недостоверную [9]. Исследователи сделали вывод о том, что высокая ЧСС является достоверным неспецифическим предиктором смертности, однако повышенный риск ССС должен объясняться взаимосвязью ЧСС с повышенным АД. Полученные нами сравнительные результаты двух регистров выявили снижение числа мужчин с повышенной ЧСС на 1,7%, но при этом увеличилась численность мужчин с III степенью АГ на 6,2%. Т.е. полученные нами данные не подтверждают наличие взаимосвязи между ЧСС и АГ у мужчин с ОКС/ОИМ. Первоначальные выводы об исчезновении взаимосвязи повышенной ЧСС и ССЗ/ССС после поправки по другим ФР были сделаны в Чикагском и Парижском популяционных исследованиях [10]. Повторное обследование чикагской когорты спустя 20 лет подтвердило, что для мужчин в возрасте 40–59 лет ЧСС является независимым предиктором ССЗ/ССС [11], что созвучно с нашими данными сравнительного анализа двух независимых регистров.

По литературным данным [12-13], встречаемость СД как ко-морбидного состояния при ОКС/ОИМ, составляет от 17,8% до 19,1% случаев. Результаты наших регистров установили, что почти 1/3 (28,5% больных в 1-м регистре и 27,9% больных во 2-м регистре) пациентов с ОКС/ОИМ имеют сопутствующий СД. Однако в данном исследовании нас интересовал сравнительный аспект двух независимых регистров. С этих позиций было выявлено, что количество лиц с наличием СД во 2 регистре, по сравнению с данными 1 регистра, практически не изменилось. Исходя из этого, можно утверждать, что СД – это независимый ФР развития ИБС, на долю которого приходится 1/3 всех случаев острых коронарных событий.

Уже в первых отчетах Фремингемского исследования было показано, что у мужчин в возрасте 30-49 лет с уровнем ОХ менее 220 мг/дл риск развития ИБС был вдвое меньше [14]. Позитивная корреляция между уровнем ОХ крови и риском развития ИБС была подтверждена многими эпидемиологическими исследованиями, наиболее значимым из которых было Исследование Множественных Факторов Риска, где было задействовано 361,622 участника [15]. В нашем исследовании оба регистра свидетельствуют о превалировании числа пациентов с гиперхолестеринемией (64,2% и 60,5%, соответственно, в 1-м и 2-м регистрах), однако по характеру липидограм-мы во 2-м регистре отмечается рост уровня ТГ крови (но не количества больных с гипертриглицеридемией). Роль ТГ как независимого ФР атеросклероза противоречива, и, несмотря

Таблица 3. Сравнительная характеристика лабораторных показателей мужчин в 1-ом и 2-ом регистрах

Показатель	Мужчины 1-го регистра (n=464)	%	Мужчины 2-го регистра (n=430)	%	р	х2
	Липидный спектр
Средний уровень общего холестерина крови, мг/дл	201,04±49,33		173,33±70,57		0,000
Средний уровень триглицеридов крови, мг/дл	190,61±85,68		214,79±196,15		0,016
Количество больных с гиперхолестеринемией (ОХ > 180мг/дл)	298	64,2	260	60,5	0,276	1,189
Количество больных с гипертриглицеридемией (ТГ > 200мг/дл)	196	42,2	140	32,6	0,004	8,513
	Hb крови
Средний уровень Hb крови, г/л	131,78±19,55		119,56±12,73		0,000
К-во больных с нормальным уровнем Hb крови (≥ 120г/л)	361	77,8	230	53,5	0,000	57,802
К-во больных с низким содержанием Hbкрови (< 120г/л)	103	22,2	200	46,5	0,000	57,802
	Тропонины
Троп.Т	n=261		n=230
Не измерялся	255	97,7	190	82,6	0,000	31,045
Повышен	1	0,4	9	3,9	0,015	5,969
Не повышен	5	1,9	6	2,6	0,832	0,045
не известно	-	-	25	10,9	0,000	27,685
Троп.I	n=261		n=229
Не измерялся	240	91,9	180	78,6	0,000	16,684
Повышен	5	1,9	11	4,8	0,124	2,371
Не повышен	16	6,2	11	4,8	0,657	0,197
не известно	-	-	27	11,8	0,000	30,342
МВ-КФК	n=261		n=220
Не измерялся	247	94,6	188	85,5	0,001	10,598
Повышен	6	2,3	5	2,3	0,774	0,082
Не повышен	8	3,1	3	1,3	0,349	0,879
не известно	-	-	24	10,9	0,000	27,981

Таблица 4. Сравнительная характеристика по приему лекарственных препаратов среди мужчин 1-го и 2-го регистров

Принимаемые лекарственные препараты 1 регистр (n=464) % 2 регистр (n=430) % р х2 Аспирин 154 33,2 292 67,9 0,000 106,21 Клопидогрель 21 4,5 55 12,8 0,000 18,550 Тиклопидин 3 0,6 5 1,2 0,643 0,215 Β-блокаторы 112 24,1 221 51,4 0,000 69,778 Ингибиторы АПФ 90 19,4 179 41,6 0,000 51,384 АРА-II 8 1,7 27 6,3 0,000 11,128 Статины 34 7,3 81 18,8 0,000 25,359 Нестатиновые липидснижающие 4 0,8 7 1,6 0,463 0,539 Нитраты 95 20,5 133 30,9 0,000 12,298 Антагонисты Ca 2+ 20 4,3 27 6,3 0,243 1,364 на имеющиеся доказательства, по-прежнему остаются сомнения в независимой природе взаимоотношений между уровнем ТГ и развитием атеросклероза [16].

Результаты регистров являются хотя и довольно ограниченными, но весьма репрезентативными. Благодаря проведению регистров и последующего их сравнительного анализа нам удалось установить, что спустя 5 лет после 1-го регистра наметилась положительная тенденция в плане инфаркт-насторо-женности медперсонала в первичном звене. А именно, определение ранних маркеров некроза миокарда (ТнТ и ТнI) во 2-м регистре увеличилось (на 4,2% и 1,5%, соответственно). Аналогичная позитивная динамика имела место и в плане лечебных мероприятий: в частности применение АСК увеличилось на 34,7%; клопидогреля – на 8,3% и нитратов – на 10,4%.

Таким образом, применение популяционных методик Регистров, наряду с выявлением наиболее слабых аспектов в системе эпидемиологических, лечебно-диагностических мероприятий и разработкой путей их устранения с помощью статистически-математических методов в определенной популяции населения, позволяет создать программу прогнозирования исхода болезни, а также улучшить объем и качество медицинской помощи с учетом индивидуальных факторов риска и потенциала их взаимосвязей.

ВЫВОДЫ:

• •    Частота ОКС/ОИМ во 2 регистре среди мужчин моложе 40 лет уменьшилась, однако увеличилось количество лиц с ожи-

• Рисунок 4. Сравнительная оценка принимаемых групп медикаментов