Сравнение отдаленных результатов лечения детей с косолапостью

Косолапость занимает одно из первых мест среди врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата. Частота встречаемости врожденной косолапости у детей в России, по данным различных авторов, составляет 1-3 на 1000 новорожденных. В структуре врожденных пороков развития нижних конечностей удельный вес косолапости составляет около 40 % деформаций [1, 7, 10, 12, 13].

Большое количество мнений и теорий об этиопато-генезе врожденной косолапости затрудняет выбор рационального подхода к принципам лечения данной патологии. В отечественной практике существует множество консервативных (массаж и парафин, бинтование, этапное гипсование) и оперативных (тенолигаментокапсулото-мии, аппаратную коррекцию по Илизарову [11, 15], артро-дезирующие операции) методов лечения деформации, что свидетельствует об отсутствии единого мнения о данной патологии. После появления метода Понсети постепенно ортопеды со всего мира начинают его использовать. На данный момент данная техника является стартовым «золотым стандартом» лечения врожденной косолапо- сти [8, 13, 14]. С него начинают, в большинстве случаев добиваясь удовлетворительных и хороших результатов даже в случае синдромальной косолапости [6]. При этом отечественных работ, имеющих отдаленные результаты в достоверных группах наблюдений, мы не встретили. При высокой эффективности лечения в группе пациентов младшего возраста при несоблюдении протокола ношения брейсов увеличивается число рецидивов деформации, что требует повторного курса гипсования [2, 3].

В нашей стране в течение многих лет гипсование по В.Я. Виленскому и операция Т.С. Зацепина являются основными техниками консервативного и хирургического лечения детей с тяжелой врожденной косолапостью [5]. При этом, наблюдая результаты гипсования по Виленскому при тяжелой косолапости, приходится констатировать необходимость в последующей оперативной коррекции [4]. По данным автора (Зацепин Т.С., 1956), операция дает благоприятные результаты в 95 % наблюдений. Однако последующие исследования показали, что рецидивы деформации стопы после этой операции достигают от 33,5 до 56,8 % [3, 9].

Ш Вавилов М.А., Бландинский В.Ф., Громов И.В., Баушев М.А. Сравнение отдаленных результатов лечения детей с косолапостью // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 39-42.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 1993 по 2014 год в нашей клинике пролечен 741 ребенок с врожденной косолапостью. Возраст детей составил от 7 дней до 18 лет. С 1993 по 2006 год всем пациентам с врожденной косолапостью проводилась этапная коррекция по методу В.Я. Виленского, а при отсутствии положительного результата или рецидиве на фоне роста использовалось оперативное лечение по методу Т.С. Зацепина. Начиная с 1999 года мы стали применять технику плантарно-медиального и заднего релизов по N. Carroll. Данный метод использовался нами как по поводу рецидивов после лечения, так и как первичная операция. На третьем этапе работы, с 2006 года по настоящий момент, произошла смена тактики консервативного лечения с гипсования по В.Я. Виленскому на гипсование по И. Понсети. В случае рецидива компонентов деформации после лечения по И. Понсети у детей старше 3-х лет мы проводили повторное этапное гипсование и последующей пересадкой дистальной инсерции m. tibialis anterior на 3-ю клиновидную кость. В некоторых случаях при отсутствии эффекта от этапного гипсования (сохраняющийся подвывих в таранно-ладьевидном суставе, ригидный эквинус) пересадка сухожилия ПББМ дополнялась различными по объему тенолигаментокапсулотомиями. У детей старшей возрастной группы с сопутствующими тяжелыми системными заболеваниями, имеющих в анамнезе в среднем 2, 3 операции, не приведшие к успеху, выполнялись артро-дезирующие операции. Количество детей, пролеченных с использованием различных вариантов лечения, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Варианты лечения детей с врожденной косолапостью

Для оценки эффективности всех вышеуказанных методов лечения мы использовали три 100-балльные международные шкалы – две шкалы Американского общества хирургов стопы и голеностопного сустава (АО FAS) для заднего и среднего отделов стопы (Midfoot Scale АО, Hindfoot Scale AO) и шкала Laaveg-Ponseti, учитывая преобладающее количество пациентов, пролеченных по методу Понсети. Из общего пролеченного нами количества пациентов проведен анализ у 329 (44,4 %). Средний срок наблюдения составил 8,6 года. Критериями оценки было набранное количество баллов. Отличными результаты признавались при количестве набранных баллов от 90 до 100, хорошими – 75-89, удовлетворительными – 50-74 и неудовлетворительными признавались оценки ниже 50 баллов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результат исследования по международным шка- дела стопы представлены в таблицах 2-5. лам Laaveg-Ponseti, AOFAS для заднего и среднего от-

Таблица 2

Результаты лечения косолапости по шкале Laaveg-Ponseti

Таблица 3

Результаты лечения косолапости по шкале AOFAS (средний отдел стопы)

Таблица 4

Результаты лечения косолапости по шкале AOFAS (задний отдел стопы)

ДИСКУССИЯ

Анализ анкет показывает, что отдаленные результаты лечения врожденной косолапости по методу Понсе-ти позволяют их расценить как «хорошие» по всем трём шкалам. Другие методы в среднем расцениваются как «удовлетворительные» и «неудовлетворительные», что в большинстве случаев связано с жалобами на боли в стопах при ходьбе, ограничением движений в суставах стопы и голеностопном суставе, сохранением некоторых компонентов деформации. Все вышеперечисленное требовало использования ортопедической обуви и стелек, а также курсов физиотерапевтического лечения. Так, например, после гипсования по Виленскому, которое в по- следующем было дополнено операцией по Зацепину, в подавляющем большинстве анкет выяснилось, что дети жаловались на умеренную боль при ходьбе на расстояние менее 1 км, хромоту при быстрой ходьбе и беге, трудности при движении по неровной поверхности, а также при занятии спортом, необходимость использования специальной ортопедической обуви. Клинически родители отмечали ригидное варусное положение пяточной кости и тугоподвижность суставов стопы и голеностопного сустава. После артродезирования суставов заднего отдела стопы дети часто жаловались на боль в стопе при ходьбе на расстояние менее 1 км, что мы связываем с возрастающей нагрузкой на смежные суставы и постепенными их артрозными изменениями. В зависимости от тяжести релиза стопы, который мог быть локальным медиальным (капсулотомия таранноладьевидного сустава), дополняющим транспозицию сухожилия ПББМ, или включать в себя плантарно-медиальный и задний релизы, выясняется, что меньшее вмешательство на сухожильно-связочном аппарате стопы легче переносится детьми и несет в себе минимум ограничений в послеоперационном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Метод Понсети, отличающийся от остальных методов своей малой агрессивностью в отношении сухожильносвязочного и костно-суставного аппарата стопы, короткими сроками лечения и отсутствием необходимости пользоваться специализированной обувью, минимизирует необходимость проведения физиотерапевтического лечения, более адаптивен в отношении данной патологии и позволяет уменьшить процент инвалидности среди детей.