Сравнение результатов хирургического лечения остеоартроза первого запястно-пястного сустава с использованием суспензионной методики и без нее: проспективное когортное исследование



Остеоартроз первого запястно-пястного сустава (ризартроз) является широко распространенным заболеванием суставов кисти. Согласно статистическим данным, в среднем, у 25% женщин и 8% мужчин имеются рентгенологические признаки поражения данного сустава [1]. К ведущим жалобам, предъявляемыми пациентами, относятся боль в основании первого пальца, снижение силы хвата и объема движений, а также различные деформации [2]. Основным вариантом лечения является хирургическое вмешательство ввиду несвоевременного обращения пациентов за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания [3].

Целью хирургического лечения при данной патологии является купирование болевого синдрома, сохранение аксиальной стабильности первого пальца и улучшение функциональных показателей пораженной кисти. За последнее столетие было разработано и предложено большое количество различных методик: от изолированной трапециэктомии до установки протезных имплантатов первого запястно-пястного сустава – однако большинство из них не отвечают предъявляемым требованиям [4]. Так, после протезирования сустава наблюдаются такие осложнения как: проседание и расшатывание конструкции, остеолиз и перелом кости-трапеции и т.д. В то время как при выполнении резекционной артропластики происходит миграция основания первой пястной кости и уменьшение длины первого луча с последующим укорочением мышц тенара, уменьшением объема движений и формированием приводящей контрактуры первого пальца [5].

Неудовлетворительные результаты применяющихся методик способствовали появлению интерпозиционной и суспензионной техник артропластики сустава [6–8]. Интерпозиционная артропластика первого запястно-пястного сустава заключается в заполнении образованной полости (на месте удаленной кости-трапеции) сухожильным аутотрансплантатом. Так, по методике Weilby после тотальной резекции кости-трапеции и забора половины сухожилия лучевого сгибателя запястья (flexor carpi radialis = FCR) полученный аутотрансплантат оборачивается вокруг своей сохранной части в проекции кости-трапеции, а оставшаяся часть укладывается комком в полость для обеспечения механической поддержки основания первой пястной кости [8]. Суспензионная методика, в свою очередь, направлена на подвешивание первой пястной кости ко второй, что может быть обеспечено нативным сухожилием, аллотрансплантатом или специальной крепежной системой [9–11]. Одной из существующих техник является их комбинация – суспензионно-интерпозиционная артропластика первого запястно-пястного сустава [12].

Согласно данным медицинской литературы, применение вышеописанных методик характеризуется минимальным процентом рецидивирования болевого синдрома, снижения длины первого луча и удовлетворительными функциональными результатами [13]. Однако на настоящий момент недостаточно информации о сравнении данных видов оперативных вмешательств.

Цель исследования — сравнить показатели расстояния между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости у пациентов после хирургического лечения ризартроза методом резекционной интерпозиционной аутотендопластики первого запястно-пястного сустава с показателями пациентов, которым дополнительно применялась суспензионная техника.

Текст

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено проспективное когортное исследование пациентов с остеоартрозом первого запястно-пястного сустава II–IV стадии по классификации Eaton-Littler и Келлгрен-Лоренса, проходивших стационарное лечение с января 2017 года по июнь 2022 года.

КРИТЕРИИ СООТВЕТСТВИЯ

Критерии включения:

– Возраст пациентов от 35 до 75 лет;

• –    Диагноз: идиопатический остеоартроз первого запястнопястного сустава кисти;

• –    II–IV стадия деформирующего артроза по классификации Eaton-Littler;

• – II–IV стадия остеоартроза по классификации Келлгрен-Лоренса;

  – Неэффективность консервативных методов лечения в течении 3-х и более месяцев.

Критерии невключения:

– Посттравматический характер остеоартроза первого запястно-пястного сустава;

– Остеоартроз первого запястно-пястного сустава в результате системного аутоиммунного заболевания.

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ

Исследование было проведено в период с января 2017 года по июнь 2022 года в отделении хирургии верхних конечностей ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана (Москва).

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЦЕЛЕВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

• 1.    Рентгенография первого запястно-пястного сустава с оценкой расстояния между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости в предоперационном периоде и через 12 месяцев после оперативного вмешательства

ЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Все пациенты, участвовавшие в исследовании, дали письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и публикацию результатов исследования.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Для анализа и статистической обработки полученных результатов использовался редактор Microsoft Excel. Для количественных параметров вычислялись средние значения и стандартные ошибки средних. При оценке статистической значимости различий между исследуемыми группами использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, при сравнении показателей одной группы на разных этапах наблюдения применялся критерий Уилкоксона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫУЧАСТНИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено хирургическое лечение 85 пациентов (74 женщины и 11 мужчин) с остеоартрозом первого запястно-пястного сустава II–IV стадии по классификации Eaton-Littler и Келлгрен-Лоренса. Средний возраст пациентов составил 56 лет и варьировался от 35 до 75 лет. У 52 пациентов (основная группа) была использована оригинальная методика резекционной суспензионной интерпозиционной аутотендопластики первого запястно-пястного сустава [14]. В качестве сухожильного аутотрансплантата для интерпозиционной артропластики использовалась лучевая половина FCR. Суспензионная артропластика производилась путем подвешивания основания первой пястной кости к средней трети диафиза второй пястной кости под углом 40–50 градусов в положении максимального отведения первого пальца с использованием хирургической нити со специальной пуговицей.

У 33 пациентов в группе сравнения была выполнена резекционная интерпозиционная аутотендопластика первого запястно-пястного сустава.

Послеоперационный протокол ведения и реабилитации пациентов был одинаковым в обеих исследуемых группах.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

До осуществления хирургического лечения в основной группе среднее расстояние между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости сустава составило 14,6 мм, в группе сравнения – 14,8 мм, различия между группами не были статистически значимыми (p = 0,979) (рис.1).

При контрольном исследовании через 12 месяцев после хирургического лечения среднее расстояние между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости в основной группе составило в среднем 12,8 мм, потеря высота за период наблюдения достигла значения в 1,7 мм, что на 12,3% меньше дооперационного показателя, однако различия не носили статистически значимого характера ( p = 0,887). При исследовании данного показателя в группе сравнения среднее расстояние между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости составило 9 мм, таким образом, проксимальная миграция основания первой пястной кости за 12 месяцев оказалась равной 5,7 мм, что на 38,8% ниже исходного уровня, различия также не носили статистически значимого характера ( p = 0,556) (рис. 1). Однако, при сравнении полученных в исследуемых группах результатов было установлено, что расстояние между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости в основной группе превысило аналогичный показатель в группе сравнения на 30%, а укорочение длины первого луча в группе сравнения оказалось больше в 3,35 раза, различия были статистически значимыми ( p < 0,01). Таким образом, было показано, что применение суспензионной методики при хирургическом лечении остеоартроза первого запястно-пястного сустава значимо влияет на сохранение расстояния между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости.

Рис. 1. Динамика показателей высоты сустава (расстояние между основанием первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости) (в мм) за 12 месяцев у пациентов с применением суспензионной методики и без нее

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пациентка К., 52 лет, поступила в клинику с диагнозом: остеоартроз первого запястно-пястного сустава правой кисти III стадии по классификации Eaton-Littler и Келлгрен-Лоренса. Жалобы на боль в основании первого пальца правой кисти беспокоили с 2010 года. Консервативное лечение в течении последних 2 лет в объеме симптоматического приема обезболивающих препа- ратов, двукратно была произведена внутрисуставная инъекция препаратов гиалуроновой кислоты – без выраженного эффекта.

В сентябре 2021 года выполнена операция: «Резекционная суспензионная интерпозиционная аутотендопластика первого запястно-пястного сустава правой кисти» (рис. 2). Основание первой пястной кости было зафиксировано к средней трети диафиза второй пястной кости под углом 45 градусов (снизу-вверх). На послеоперационных рентгенограммах: кость-трапеция отсутствовала, конструкция была состоятельной, укорочение длины первого луча не было зафиксировано (рис. 3)

Рис. 2. Схематическое изображение хода оперативного вмешательства.

Примечание. 1 – кость-трапеция; 2 – первая пястная кость; 3 – вторая пястная кость; 4 – ладьевидная кость; 5 – трапециевидная кость; 6 – сухожилие лучевого сгибателя запястья; 7 – сухожильный аутотрансплантат; 8 – спицы с петлей, проведенной в пястные кости; 9 – нить; 10 – пуговица.

Рис. 3. Послеоперационные рентгенограммы правой кисти: кость-трапеция отсутствует, основание первой пястной кости фиксировано к средней трети диафиза второй пястной кости под углом 450 по отношению к ее продольной оси, положение фиксаторов корректное, миграция конструкции не выявлена, расстояние между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости = 12,1 мм.

На контрольных рентгенограммах через 12 месяцев после оперативного вмешательства зафиксировано уменьшение расстояния между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости на 1,8 мм (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограмма правой кисти через 12 месяцев после хирургического лечения: кость-трапеция отсутствует, положение фиксаторов корректное, миграция конструкции не выявлена, расстояние между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости = 10,3 мм.

Пациентка Г., 51 год, с диагнозом: остеоартроз первого запястно-пястного сустава левой кисти III стадии по классификации Eaton-Littler и Келлгрен-Лоренса. Впервые боль в основании первого пальца левой кисти была отмечена с 2013 году. Консервативное лечение проводилось в течении 6 месяцев: фиксация первого пальца левой кисти в ортезе, ЛФК, прием нестероидных противовоспалительных препаратов. В июне 2019 года выполнено оперативное вмешательство: «Резекционная интерпозиционная аутотендопластика первого запястно-пястного сустава левой кисти». На послеоперационных рентгеновских снимках кость-трапеция отсутствовала (рис. 5).

Рис. 5. Послеоперационные рентгенограммы левой кисти: кость-трапеция отсутствует, расстояние между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости = 9,0 мм.

На контрольных рентгенограммах через 12 месяцев после оперативного вмешательства выявлена значительная проксимальная миграция основания первой пястной кости левой кисти на 4,3 мм (рис. 6).

Рис. 6. Рентгенограмма левой кисти через 12 месяцев после хирургического лечения: кость-трапеция отсутствует, расстояние между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости = 4,7 мм.

ОБСУЖДЕНИЕ

В общей статистике патологий кисти остеоартроз первого запястно-пястного сустава кисти составляет около 5%, при этом наиболее часто данное заболевание встречается у женщин в постменопаузальном периоде в возрасте от 50 до 60 лет [15–19]. В превалирующем числе случае ризартроз имеет идиопатическую этиологию и является результатом длительной перегрузки суставов кисти, чем объясняется высокая встречаемость среди таких профессий как: строители, программисты, парикмахеры, грузчики и флористы [20]. Данное заболевание характеризуется выраженным нарушением функций первого пальца, в связи с чем пациенты предъявляют жалобы на трудности письма, удержания ключей и столовых приборов из-за чего нередко страдает профессиональная деятельность и бытовая активность [7, 21].

Несмотря на имеющиеся данные об эффективности новейших консервативных методов лечения остеоартроза первого запястно-пястного сустава, включая применение внутрисуставных инъекций: мезенхимальных стволовых клеток [22], стро- мально-васкулярной фракции жировой ткани [23–25], плазмы, обогащенной тромбоцитами [26–28] – было установлено, что значимый лечебный эффект достигается при умеренных степенях поражения сустава, в то время, как основным вариантом лечения для большинства пациентов остается хирургическое вмешательство [6].

Долгое время золотым стандартом хирургического лечения считалась изолированная трапециэктомия, однако ее основным недостатком являлось прогрессирующее снижение расстояния между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости в связи с чем развивалась атрофия мышц тенара, приводящая контрактура первого пальца и рецидив болевого синдрома [6–8]. Развитие и применение новых методик было направлено на профилактику именно этих осложнений и в последнее время приобрело большую популярность в связи с их эффективностью [10–13].

При невозможности использования сухожильного аутотрансплантата были предложены различные специальные крепежные системы. Основной их целью было создание прочной механической поддержки, препятствующей проксимальной миграции основания первой пястной кости, изначально фиксированного в функционально выгодном положении. Согласно результатам недавно проведенного исследования, важное значение имеет не только угол фиксации крепежной системы, но и его направление. Так оптимальным является проведение фиксирующей нити с пуговицей от основания первой пястной кости к средней трети диафиза второй пястной кости сверху-вниз, что обеспечивает максимальную стабильность конструкции, характеризуется лучшими функциональными результатами и меньшим риском проседания основания первой пястной кости [29].

Использование комбинированной методики суспензионно-интерпозиционной артропластики/аутотендопластики является анатомически обоснованным, так как создается механическая поддержка не только проксимально, как при изолированной интерпозиционной технике, но и дистально, путём фиксации основания первой пястной кости к середине диафиза второй. Интерпозиционный компонент обеспечивает адекватное скольжение первой пястной кости и своеобразную «подушку безопасности», в то время как суспензионная методика плотно фиксирует первую пястную кость ко второй, препятствуя тем самым ее проксимальной миграции, и развитию последующих осложнений [12].

Важно отметить отсутствие консенсуса в настоящий момент в отношении оптимальной стратегии хирургического лечения пациентов с остеоартрозом первого запястно-пястного сустава [30]. Отсутствие данных о прямом сопоставлении результатов наиболее часто применяющихся методик хирургического лечения данной патологии подтолкнуло нас к оценке эффективности аутотендопластики первого запястно-пястного сустава с суспензионным компонентном и без него в отношении сохранения расстояния между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости, в результате которой было продемонстрировано явное преимущество резекционной суспензионной интерпозиционной аутотендопластики первого запястно-пястного сустава.

ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Малая выборка пациентов не позволила получить статистически значимые изменения расстояния между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резекционная суспензионная интерпозиционная аутотен-допластика первого запястно-пястного сустава является более эффективной методикой хирургического лечения ризартроза II–IV стадии по классификации Eaton-Littler и Келлгрен-Лоренса в сравнении с резекционной интерпозиционной аутотендо-пластикой первого запястно-пястного сустава с точки зрения сохранения расстояния между серединой основания первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости. Прочная механическая поддержка основания первой пястной кости, осуществляемая за счет ее фиксации к средней трети диафиза второй пястной кости при помощи хирургической нити со специальной пуговицей, обеспечивает адекватное поддержание длины первого луча. В дальнейшем планируется сравнение эффективности данных методик в отношении болевого синдрома и функциональных показателей пораженной кисти.