Сравнение результатов и выявление предикторов неблагоприятного исхода после эндоваскулярной эмболизации у больных с разными типами течения артериовенозных мальформаций головного мозга

Артериовенозные мальформации (АВМ) головного мозга — врожденная аномалия сосудистого русла, приводящая к артериовенозному шунтированию без воздействия на капиллярное русло [ 1 ]. Распространенность АВМ головного мозга в популяции, по данным разных авторов, варьирует от 2–6 до 18 случаев на 100 тыс. населения [ 2–4 ]. Типичные АВМ представлены тремя основными компонентами: приводящими артериями (афференты АВМ), клубком измененных сосудов (ядро) мальформации, дренирующими венами (эфференты АВМ) [5]. Клиническая манифестация АВМ головного мозга, по мнению ряда авторов, приходится на работоспособный возраст и составляет от 20 до 50 лет [ 4, 6, 7 ] . Кроме того, мальформации головного мозга являются причиной развития нетравматических субарахноидальных кровоизлияний в 8,6% случаев и в 1% — мозговых инсультов [4].

В большинстве случаев АВМ головного мозга манифестируют внутримозговым кровоизлиянием (от 42 до 72% случаев) или эпилептическими приступами (от 20 до 67% случаев) [ 8, 9 ]. Однако встречаются и другие неспецифические симптомы, такие как прогрессирование неврологического дефицита, головные боли, головокружения; также АВМ могут быть обнаружены по данным нейровизуализации (от 5 до 15% случаев) [ 10 ].

Отдаленный прогноз естественного течения АВМ головного мозга в целом неблагоприятный: глубокая инвалидизация наступает у 48% носителей АВМ, а 23% больных погибают [ 11 ]. Активная лечебная тактика способствует снижению ежегодной смертности с 3,4% при консервативном лечении до 1,2% при радикальном вмешательстве [ 12 ].

В настоящее время, ввиду совершенствования нейрохирургических техник, число периоперационных осложнений значительно снизилось. По данным литературы, в 1980-е гг. риск послеоперационной инвалидизации и смертности составлял 10–22% и 2–6% [ 13 ], сегодня этот риск равен 1,8–2,9% и 0,5–0,9% соответственно [ 14–17 ] .

В современной нейрохирургии абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются разорвавшиеся мальформации. Необходимость нейрохирургического вмешательства при неразорвавшихся АВМ до сих пор спорна. Так, серьезной критике подверглись результаты опубликованного в 2014 г. исследования ARUBA [ 18 ]: в работе не проанализировано течение заболеваний пациентов с эпилептическими припадками.

Также дискуссионным остается выбор метода лечения АВМ. Ввиду совершенствования эндоваскулярных методик лечения и появления новых эмболизирующих материалов публикуется все больше исследований, посвященных лечению АВМ эндоваскулярным методом, который показывает хорошие результаты в отношении радикальности и лечения клинических проявлений мальформаций [19–23, 24, 25].

Таким образом, вопрос выбора тактики лечения артериовенозных мальформаций головного мозга до сих пор актуален. В лечении АВМ головного мозга используют различные подходы: консервативную терапию и наблюдение, микрохирургическое удаление АВМ, эндоваскулярную эмболизацию и радиохирургический метод. Однако многие мальформации не поддаются лечению только одной методикой, в связи с чем предпочтение отдается комбинированным методам терапии [ 17 ].

Цель исследования — оценить эффективность эндоваскулярной эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга с геморрагическим и эпилептическим типами течения в отношении радикальности и развития послеоперационных осложнений, а также определить предикторы неблагоприятного исхода после эндоваскулярной эмболизации артериовенозных мальформаций.

Методы

С 2011 г. по ноябрь 2018 г. в центре ангионеврологии и нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России прооперировано 582 первичных пациента с АВМ головного мозга, среди которых завершили лечение 387 пациентов.

Для оценки эффективности эндоваскулярной эмболизации и сравнения безопасности методики в зависимости от типа течения заболевания из общей когорты окончивших лечение отобраны пациенты с эпилептическим, первая группа (n = 85), и геморрагическим, вторая группа (n = 107), типами течения. Всем больным проводилась только этапная эндоваскулярная эмболизация до ее полного выключения из церебрального кровотока. Выбранные группы больных были сопоставимы по возрасту, характеристикам АВМ по градации Спецлера – Мартина, локализации АВМ в функционально значимой зоне, наличию аневризм и варикоза. Однако в группе с геморрагическим типом течения значимо чаще фиксировался неврологический дефицит до оперативного лечения (шкала Рэнкина), а также субтенториальная локализация АВМ (p<0,001). Данные выбранных больных представлены в табл. 1.

После тотальной эмболизации АВМ через 12 мес. всем больным проводилась контрольная селективная церебральная ангиография с целью определения ради-

Таблица 1 Дооперационная характеристика обеих групп пациентов

Показатель	Эпилептический тип		Геморрагический тип	p
Возраст на момент лечения, лет		33 [25; 41]	35 [26,5; 45,5]	0,417
Неврологический дефицит, n (%)		8 (9,5)	35 (32,7)	<0,001
	0 баллов: нет симптомов	76 (90,48)	73 (68,22)
	1 балл: нет значимых нарушений	8 (9,52)	23 (21,5)
	2 балла: легкие нарушения	0 (0)	5 (4,67)
Шкала MRS, n (%)	3 балла: нарушения жизнедеятельности умеренной степени	0 (0)	3 (2,8)	0,003
	4 балла: выраженные нарушения жизнедеятельности	0 (0)	3 (2,8)
	1	7 (8,24)	6 (5,61)
Градация артериовенозных	2	24 (28,24)	48 (44,86)
мальформаций	3	39 (45,88)	43 (40,19)	0,097
Спецлера – Мартина, n (%)	4	11 (12,94)	9 (8,41)
	5	4 (4,71)	1 (0,93)
Аневризма, n (%)		17 (23,29)	35 (32,71)	0,229
Варикоз, n (%)		24 (36,36)	44 (44,44)	0,383
Функционально значимая зона, n (%)		13 (56,52)	29 (51,79)	0,893
Субтенториальная локализация артериовенозных мальформаций, n (%)		1 (1,18)	17 (15,89)	<0,001

Примечание . MRS — модифицированная шкала Рэнкина (англ. Modified Renkin Scale)

кальности выключения АВМ из кровотока. Оценивалась частота развития ранних послеоперационных осложнений (период госпитализации), а также проводился одно- и многофакторный логистический регрессионный анализ в общей когорте пациентов для выявления факторов, ассоциированных с развитием осложнений.

Статистический анализ

Описательная статистика представлена как медиана (межквартильный интервал). Категориальные и ранговые данные представлены в виде числа (процента от общего). Для сравнения групп использованы U-критерий Манна – Уитни и критерий хи-квадрат. Все указанные показатели p основывались на двухсторонних тестах, уровень значимости для всех использующихся методов установлен как p<0,05. Для определения предикторов осложнений использовали логистический регрессионный анализ. В многофакторный анализ включали показатели, отобранные на основании предварительного однофакторного логистического регрессионного анализа при уровне значимости p<0,2.

Построение моделей проводилось с пошаговым сужением путем редукции факторов, приводивших к улучшению показателей модели по информационному критерию Акаике (AIC, критерий улучшения — снижение значений показателя) и скорректированному коэффициенту детерминации (adjusted R2, критерий улучшения — отсутствие снижения показателя).

Результаты

В группе с тотально эмболизированной АВМ по результатам контрольной церебральной ангиографии, проводившейся через 12 мес. после тотальной эмболизации АВМ, реканализация наблюдалась у 7 больных (8,2%) в группе с эпилептическим типом течения и у 14 больных (13,1%) в группе с геморрагическим типом (табл. 2).

В обеих группах после эндоваскулярного лечения были как ишемические, так и геморрагические осложнения. Причем в группе с эпилептическим типом течения преобладали ишемические осложнения, в группе с геморрагическим типом — кровоизлияния (табл. 3). Общее количество осложнений в первой группе составило

Таблица 2 Результаты эндоваскулярной эмболизации в группах пациентов через 12 мес.

Исход лечения	Эпилептический тип	Геморрагический тип	p
Радикальное выключение артериовенозных мальформаций, n (%)	51 (60)	76 (71)	0,126
Реканализация после тотальной эмболизации, n (%)	7 (8,2)	14 (13,1)	0,355

Таблица 3 Послеоперационные осложнения в группах пациентов

Исход лечения	Эпилептический тип (85 пациентов, 204 этапа)	Геморрагический тип (107 пациентов, 209 этапов)	p
Осложнения, n (%)	17 (20)	32 (29,9)	0,162
Кровоизлияние, n (%)	7 (8,24)	17 (15,9)	0,17
Ишемия в послеоперационном периоде, n (%)	11 (12,94)	16 (14,9)	0,835
Экстренные вмешательства на количество этапов, n (%)	7 (3,4)	26 (12,4)	0,001
0 баллов: нет симптомов	61 (71,8)	70 (65,4)
1 балл: нет значимых нарушений	16 (18,8)	15 (14)
2 балла: легкие нарушения	4 (4,7)	4 (3,7)
3 балла: нарушения жизнедея-	1 (12)	3 (28)
MRS после    тельности умеренной степени			0,134
лечения       4 балла: выраженные нарушения	2 (2,4)	3 (2,8)
жизнедеятельности
5 баллов: грубые нарушения	1 (1,2)	2 (1,9)
жизнедеятельности
6 баллов: летальность	0 (0)	10 (9,3)

Примечание . Данные неврологического дефицита (шкала Рэнкина, англ. Modified Renkin Scale, MRS) на момент выписки

20%, во второй группе — 29,9%, однако значительное усугубление неврологического дефицита (на 2 и более балла по MRS, включая летальность) в результате осложнений наблюдалось у 4 больных из первой группы (4,7%) и 11 больных из второй (10,3%) (p = 0,184). Экстренное хирургическое вмешательство в связи с развившимся осложнением проведено в 7 случаях у 7 пациентов из первой группы и в 26 случаях у 15 пациентов из второй группы. Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 0 пациентов в группе с эпилептическим типом течения и 10 больных (9,3%) в группе с геморрагическим типом течения (p = 0,026). Данные по осложнениям и летальности представлены в табл. 3.

Для оценки влияния исходных характеристик пациентов и АВМ на риск развития послеоперационных осложнений проведен одно- и многофакторный логистический регрессионный анализ (табл. 4). Выявленная финальная модель содержала три фактора: кровоизлияние в анамнезе, расположение АВМ в функционально значимой зоне и максимальный размер АВМ. На ее ос-

Таблица 4 Одно- и многофакторный логистический регрессионный анализ факторов, ассоциированных с развитием осложнений у пациентов с артериовенозными мальформациями

Показатель	Однофакторный анализ		Многофакторный анализ
	ОШ (95% ДИ)	p	ОШ (95% ДИ)	p
Интранидальная аневризма	2,089 (1,185–3,952)	0,015
Супратенториальная локализация артериовенозных мальформаций	0,299 (0,109–0,813)	0,017
Аневризма	0,469 (0,234–0,944)	0,033
Варикоз	0,476 (0,235–0,956)	0,038
Кровоизлияния в анамнезе	1,598 (1,015–2,56)	0,044
Градация артериовенозных мальформаций Спецлера – Мартина	1,473 (1,008–2,178)	0,047
Расположение артериовенозных мальформаций в функционально значимой зоне	2,638 (0,967–7,813)	0,065	3,426 (1,136–11,111)	0,034
Кровоизлияние в анамнезе	1,754 (0,904–3,497)	0,102	17,418 (3,226–100,000)	0,004
Максимальный размер артериовенозных мальформаций	1,012 (0,987–1,036)	0,342	1,057 (1,000–1,120)	0,059
Киста, не связанная с артериовенозными мальформациями	1,541 (0,657–4,065)	0,346
Мужской пол	0,735 (0,382–1,410)	0,353
Неврологический дефицит на момент начала лечения	0,881 (0,381–1,908)	0,757

1            20            40           60           80

Максимальный размер артериовенозных мальформаций, мм

Расположение в функционально значимой зоне, кровотечение в анамнезе

Расположение в функционально значимой зоне, отсутствие кровотечения в анамнезе

Расположение в функционально незначимой зоне, кровотечение в анамнезе

^^^^^=^^^^^= Расположение в функционально незначимой зоне, отсутствие кровотечения в анамнезе

Смоделированный риск осложнений у пациентов в зависимости от исходных характеристик нове построен график риска развития осложнений в зависимости от исходных факторов у пациентов (рисунок).

Из рисунка видно, что риск развития осложнений у больных с АВМ головного мозга после эндоваскулярного лечения увеличивается при наличии кровоизлияния в анамнезе, большего размера мальформации и расположения АВМ в функционально значимой зоне.

Обсуждение

По данным литературы, абсолютным показанием для хирургического лечения является геморрагический тип течения АВМ головного мозга. Результаты нашего исследования также подтверждают необходимость лечения данной когорты пациентов ввиду ее тяжести и высокого риска повторных кровоизлияний с неблагоприятными последствиями. Кроме того, современные методы эндоваскулярного лечения позволяют снизить радикальность и процент послеоперационных осложнений в лечении данных больных в сравнении с естественным течением заболевания [ 12 , 26 ] .

Иначе рассматривают необходимость хирургического лечения больных с эпилептическим типом течения АВМ головного мозга. Многие авторы до сих пор придерживаются мнения о приемлемости только консервативной терапии для данной группы больных [18, 27]. Однако с развитием высоких технологий в эндоваскулярной нейрохирургии в последние годы все больше появляется работ и исследований пациентов с АВМ головного мозга и эпилептическим типом течения, показывающих снижение радикальности и повышение свободы от приступов, при этом данная когорта пациентов преимущественно относится к больным с фармакорезистентным типом течения эпилепсии [16, 17, 24, 28–32]. В нашем исследовании также получены хорошие результаты в отношении радикальности у больных с эпилептическим типом течения АВМ с небольшим процентом осложнений. У большинства таких пациентов эпилепсия имеет фармакорезистентное течение с преимущественным развитием генерализованных эпилептических приступов [16, 17, 33, 34], приводящих к значительному снижению качества жизни, поэтому хирургическое лечение в данной когорте пациентов, по нашему мнению, является оправданным. Также мы получили статистически значимое развитие нежелательных явлений, в том числе летальности и осложнений, в группе с геморрагическим типом течения, подтвердили тяжесть данной когорты больных и необходимость радикального лечения этих пациентов. Кроме того, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности эндоваскулярного лечения, небольшом проценте послеоперационных осложнений у больных с эпилептическим типом течения АВМ головного мозга в сравнении с естественным риском заболевания по данным литературы.

Заключение

Эндоваскулярная эмболизация мальформаций головного мозга с разными типами течения АВМ является эффективной малоинвазивной методикой лечения в отношении радикальности и низкого процента развития ранних послеоперационных осложнений в сравнении с естественным риском заболевания по данным литературы.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.