Сравнение результатов катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий после неэффективной эндокардиальной изоляции легочных вен

терной или хирургической процедуры аблации (ХА) ФП [1]. На сегодняшний день отсутствуют клинические маркеры, которые могут указывать на наиболее целесообразный подход для пациентов с рецидивом ФП. Ряд исследований продемонстрировали, что эффективность антиаритмических препаратов (ААП) по сравнению с повторной аблацией у пациентов после неэффективной первичной аблации в течение первого года наблюдения, по данным имплантированного кардиомонитора (ИКМ), составляет 27 и 58% [5, 6]. Значение ХА в этой ситуации не оценивали. Кроме того, существует только одно рандомизированное исследование, сравнивающее КА и ХА в качестве первичной процедуры аблации ФП с эффективностью 36,5 и 65,6% [7]. Таким образом, цель данного проспективного рандомизированного исследования – сравнение эффективности и безопасности КА и ХА в лечении пациентов с ПФП и ПерсФП после первичной неэффективной эндокардиальной изоляции ЛВ (ИЛВ).

Материал и методы

В исследование включены пациенты с симптоматической ПФП и ПерсФП после первичной неэффективной КА. Протокол исследования одобрен местным этическим комитетом в соответствии со стандартами оперативного вмешательства и Хельсинской декларацией. От всех пациентов, включенных в исследование, получено письменное информированное согласие на участие.

Неэффективная первичная процедура аблации ФП расценивалась при наличии рецидива ФП/трепетания предсердий (ТП)/предсердной тахикардии (ПТ) после трех месяцев послеоперационного наблюдения («слепой» период, или blanking period). Пациенты с застойной сердечной недостаточностью, тромбозом левого предсердия (ЛП), фракцией выброса левого желудочка менее 35%, диаметром ЛП более 65 мм, с высоким стоянием купола диафрагмы, торакотомией и открытыми операциями на сердце исключены из исследования. Пациенты рандомизированы в группу КА или ХА с использованием метода кодированных конвертов. После повторной аблации пациенты наблюдались в течение 12 месяцев для оценки синусового ритма с помощью ИКМ.

Гипотеза данного исследования была в том, что ХА превосходит КА для выполнения повторных процедур аблации у пациентов с первичной неэффективной ИЛВ. Первичной конечной точкой исследования стало отсутствие любых предсердных тахиаритмий (ФП/ ТП)/ПТ) после второй процедуры аблации в течение

12-месячного периода наблюдения, по данным ИКМ. Данные «слепого» периода (первые три месяца после повторной аблации) исключены из анализа. Вторичной конечной точкой явились: частота осложнений, включая смерть, инсульт, транзиторные ишемические атаки, кровотечения, перикардит, тампонада сердца, стеноз ЛВ, пневмоторакс, гемоторакс, пневмония, инфаркт миокарда и переход к срединной торакотомии.

Процедура аблации

Техника хирургической аблации. Пациент находился в положении лежа на спине. Операция проводилась под общим наркозом с интубацией двухпросветной трубкой. Доступ осуществляли с помощью трех портов с обеих сторон грудной клетки. Два порта устанавливали в четвертое и шестое межреберье по средней подмышечной линии. Третий порт находился на 5 см кпереди от средней подмышечной линии в третьем межреберном пространстве. Эндоскоп вводился через порт, расположенный в четвертом межреберье. Оставшиеся два порта использовались для двух торакоскопических инструментов.

С правой стороны грудной клетки перикард открывался на 2-3 см выше диафрагмального нерва, затем его края фиксировались на держалки для оптимального позиционирования аблационного устройства. Радиочастотное воздействие выполняли в области ганглионарных сплетений в течение 20 секунд трансполярным электродом (AtriCure, Inc., West Chester, Ohio, USA).

Следующим этапом операции осуществляли «тупое» рассечение пространства вокруг ЛВ с последовательным прохождением в поперечный, а затем косой синус полости перикарда. Далее с помощью диссектора (AtriCure Lumitip, Inc., West Chester, Ohio, USA) проводили обход ЛВ с последующей их изоляцией с помощью биполярного зажима (AtriCure, Inc., West Chester, Ohio, USA). Изоляция выполнялась не менее трех раз в области правых и левых ЛВ. Блок входа подтверждался с помощью биполярного картирующего электрода при отсутствии потенциалов в месте воздействия. Блок выхода подтверждался стимуляцион-но во время синусового ритма. При необходимости проводили дополнительную изоляцию ЛВ. Заключительным этапом создавались две аблационные линии от правых верхней и нижней ЛВ, по куполу и нижней стенке ЛП достигая левых легочных вен. Аналогичная процедура выполнялась с левой стороны, за исключением перикарда, который открывался максимально низко под диафрагмальным нервом. Кроме того, связки Маршалла рассекали электрокоагулятором [8, 9].

Техника катетерной аблации. В группе КА доступ к ЛП и ЛВ осуществляли через межпредсердную перегородку. ИЛВ оценивали с помощью катетера Lasso (Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA). Реизоляцию ЛВ проводили с помощью катетера NaviStar ThermoCool (Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA). Радиочастотное воздействие выполнялось в области передней стенки ЛП при параметрах 43 ° С, 35 Вт и в области задней стенки ЛП при 43 ° С, 30 Вт со скоростью орошения 17 мл/мин. Радиочастотное воздействие выполняли непрерывно до снижения предсердной амплитуды более чем на 80% от исходных значений с продолжительностью каждой аппликации 40 с. Конечной точкой циркулярной ИЛВ явилось отсутствие электрической активности внутри изолированных вен, подтвержденное с помощью катетера Lasso (блох входа) и стимуляционно (блок выхода). Всем пациентам с ПерсФП в дополнение к изоляции ЛВ создавали межколлекторную линию по крыше ЛП, а также выполняли аблацию митрального перешейка. Аблация каво-трикуспидального перешейка выполнена в случае регистрации или индукции типичного трепетания. Двусторонний блок проведения оценивался стимуля-ционно у всех пациентов.

Имплантация кардиомонитора. Аппарат длительного мониторирования Reveal XT имплантировался под кожу в левой парастернальной области. Чтобы определить наиболее оптимальное место имплантации, до операции оценивали амплитуда R-волны ( ≥ 0,4 мВ) с помощью накожного векторного позиционирования (Vector Check). После операции пациентам предоставлялось активирующее устройство, позволяющее сохранять данные ЭКГ во время симптомов (самостоятельная активация). Эти данные были также проанализированы для сопоставления сердечного ритма и симптомов пациента.

Пациентов с ФП <0,5%, по данным ИКМ, считали ответившими на терапию (респондеры). Данный процент ФП (0,5%) соответствует максимальному времени ФП в течение 3,6 ч за период один месяц или 99,5 % времени нахождения с синусовым ритмом [2, 10]. Пациентов с ФП >0,5 %, по данным ИКМ, считали не ответившими на терапию (нереспондеры). Эпизоды ФП визуально проанализированы двумя врачами с помощью сохраненных записей ЭКГ.

Все пациенты перед аблацией получали ААТ и вар-фарин (МНО = 2–3, не менее месяца до РЧА), после процедуры – ААТ и варфарин как минимум в течение 3 мес. Данные с аппаратов ИКМ собирались каждый месяц в течение 12-месячного периода. У больных с рецидивом ФП данные телеметрии и сохраненные записи ЭКГ использованы для коррекции ААТ или для выполнения повторной процедуры аблации. Антикоагулянтная терапия основывалась на шкалах CHA2DS2-VASc и HAS-BLED.

В связи с тем что в литературе отсутствуют данные об этой группе пациентов для расчета объема выборки, мы использовали разницу в 20% для первичной конечной точки, что дает прогнозируемый объем выборки из 64 пациентов для двух групп (альфа = 0,05, бета = 0,20). Результаты представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение или как абсолютные значения и проценты. Количественные данные сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента или ANOVA для повторных сравнений. Качественные признаки сравнивали на основании метода χ ². Метод Каплана – Майера использован для определения эффективности, рассчитывался как процент отсутствия ФП. Разница в отсутствии ФП или других предсердных тахиаритмий оценивалась c помощью log-rank теста. Значение p <0,05 считалось статистически достоверным. Все статистические расчеты проводились с использованием версии программного обеспечения SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Il, USA).

Результаты

Всем пациентам с симптоматической ПФП и Перс-ФП выполнена первичная эндокардиальная аблация ФП с января по ноябрь 2011 года. Из 192 пациентов 77 (40%) имели рецидивы ФП и показания к повторной аблации. Из них 64 (83%) пациента c симптоматической ФП после «слепого» периода (пароксизмальная ФП зарегистрирована у 59% пациентов, персистирующая ФП у 41%) включены в данное исследование и рандомизированы в группу ХА (n = 32) или КА (n = 32), рис. 1. 13 пациентов не подошли по критериям включения или не дали свое согласие на участие в исследовании. Клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1. Среднее время от первичной аблации до рандомизации составило 7,2±2,4 мес. (медиана = 7) и 7,1±2,1 мес. (медиана = 7) в группах ХА и КА (p = ,18). ИКМ имплантирован до рандомизации в день первичной процедуры аблации.

Среднее время повторной процедуры аблации и рентгеноскопии в группе КА составило 142±28 и 19±13 мин соответственно. Среднее время процедуры в группе ХА длиннее и составило 181±21 мин (р <0,001) без необходимости рентгеноскопии. В группе ХА все ЛВ были успешно повторно изолированы независимо от того, была ли сохранена проводимость между ЛП и ЛВ,

Нет рецидива (n = 26)

– 17 ПФП

– 9 ПерсФП

Рецидив (n = 6)

– 3 ПФП

– 3 ПерсФП

Нет рецидива (n = 15)

– 10 ПФП

– 5 ПерсФП

Рецидив (n = 17)

– 8 ПФП

– 9 ПерсФП

Рис. 1. Дизайн исследования.

а затем выполнена аблация ганглиев с созданием радиочастотной «коробки» по задней стенке ЛП.

В группе КА потенциалы зарегистрированы по меньшей мере в одной из ЛВ у всех пациентов (2,2±0,9 на пациента). Все ЛВ успешно повторно изолированы. Кроме того, всем пациентам с ПерсФП дополнительно выполнены линейное воздействие по крыше ЛП между правой и левой верхней ЛВ и линия от нижней левой ЛВ к кольцу митрального клапана (митральный перешеек). Блок митрального перешейка получен у 12 (86%) больных, у остальных пациентов наблюдалось замедление по митральному перешейку. 9 (64%) пациентам для получения блока по митральному перешейку выполнено радиочастотное воздействие в коронарном синусе. Блок по крыше ЛП достигнут у всех 14 пациентов.

Через 12 мес. наблюдения у 26 (81%) из 32 пациентов в группе ХА отсутствовали пароксизмы ФП/ТП/ ПТ по сравнению с 15 (47%) из 32 пациентов в группе КА (p = 0,004, log-rank test); рис. 2, а . Пациенты обеих групп не принимали ААТ. Среди пациентов с ПФП у 17 (85%) из 20 в группе ХА и у 10 (56%) из 18 в группе КА отсутствовали пароксизмы ФП/ТП/ПТ (p = 0,04, logrank test), рис. 2, б . У 9 (75%) из 12 пациентов с Перс-

ФП в группе ХА и у 5 (36%) из 14 в группе КА также отсутствовали пароксизмы ФП/ТП/ПТ в конце периода наблюдения (p = 0,04, log-rank test), рис. 2, в .

В конце наблюдения 8 пациентам потребовалась третья процедура аблации: 1 (3%) пациенту из группы ХА (катетерная аблация) и 7 (22%) пациентам из группы КА (двум пациентам катетерная аблация и пяти хирургическая аблация), p = 0,001, log-rank test. Пациенты в группе ХА и КА на момент рандомизации, по данным ИКМ, имели схожий процент ФП (AF burden) (35,1±33,7 и 39,1±32,1%, p = 0,62), рис. 3. Через 3 мес. после операции процент ФП резко снизился в обеих группах, тем не менее он несколько выше в группе КА, чем в группе с ХА и составил 6,8±24,5 и 0% (p = 0,06). В конце периода наблюдения процент ФП в группе ХА и КА составил 8,4±24,6 и 19,1±35,7% (p = 0,08).

Левопредсердное трепетание предсердий зафиксировано у одного (3%) пациента в группе ХА и трех (9%) пациентов в группе КА (p = 0,3). Всем пациентам с левопредсердными тахикардиями выполнено успешное эндокардиальное вмешательство. Во всех случаях механизмом тахикардий стало макрориентри в области прорывов линий аблации.

Таблица 1 Характеристика пациентов двух групп

Показатель	ХА (n = 32)	КА (n =32)	р
Возраст, лет	56±7	57±7	0,58
Пол (М/Ж), n	23/9	25/7	0,60
ПФП/ПерсФП	20/12	18/14	0,18
Гипертензия, n (%)	13 (40)	11 (34)	0,32
Сахарный диабет, n (%)	3 (9)	4 (12)	0,60
Перенесенный инсульт, n (%)	3 (9)	2 (6)	0,52
ФВ ЛЖ, %	55±5	57±6	0,36
ДЛП, мм	46±5	45±7	0,48
Продолжительность ФП, лет	5,2±2,1	4,9±1,9	0,12
Кол-во принимаемых ААП, n	1,7±0,9	1,6±0,8	0,62
ИМТ, кг/м2	28±6	28±5	0,83
Процент ФП (AF burden), %	35,1±33,7	39,1±32,1	0,62
CHADS2 score	0,6±0,8	0,6±0,9	0,58

Таблица 2 Неблагоприятные события в группе КА и ХА

Показатель	КА (n = 32)	ХА (n = 32)	р
Экссудативный перикардит/тампонада	0	1	0,32
ТИА/инсульт	1	0	0,32
Пневмоторакс	0	3	0,08
Гематоракс/гидроторакс	0	3	0,08
Бедренная гематома	2	0	0,08
Левопредсердные тахикардии	3	1	0,30
Всего	6	8	0,5

Средняя продолжительность госпитализации составила 2,4±0,7 дня в группе КА по сравнению с 5,2±1,3 дня в группе ХА (р <0,001). Общее количество неблагоприятных событий не отличалось между группами (табл. 2, p = 0,5). В группе ХА одному пациенту потребовалась срединная торакотомия для устранения кровотечения. Другие осложнения в группе ХА включали в себя: пневмоторакс (n = 3), трепетание предсердий (n = 1), позднее развитие гидроторакса (n = 3), требующее установки дренажа. В группе КА один пациент имел транзиторную ишемическую атаку и три пациента – трепетание предсердий. У двоих пациентов выявлены незначительные осложнения в виде гематомы в области пункции бедренной вены, не требующие оперативного вмешательства. Общее количество серьезных неблагоприятных событий (за исключением трепетания предсердий и гематом в месте пункций) значимо выше в группе ХА (1 осложнение в группе КА по сравнению с 7 осложнениями в группе ХА; p = 0,02).

Дискуссия

Результаты нашего исследования продемонстрировали, что «видео – ассистент» торакоскопическая хирургическая аблация превосходит эндокардиальную катетерную аблацию в качестве повторной аблации у пациентов с ПФП и ПерсФП после первичной неэффективной эндокардиальной КА. Но для достижения максимального эффекта необходимо следовать следующим рекомендациям: торакоскопическую аблацию выполнять в условиях раздельной вентиляции легких (интубация двухпросветной трубкой). Также выполнять биторакальную пункционную торакотомию: cна-чала правосторонняя пункционная торакотомия, затем левосторонняя. Доступ осуществляли с помощью трех портов. Два порта устанавливаются в четвертое и шестое межреберье по средней подмышечной линии, третий порт находился на 5 см кпереди от средней подмышечной линии в третьем межреберном пространстве. Эндоскоп вводится через порт, распо-

б 1,00

0,75

0,50

0,25

ХА 32         32         28          27         26

0,00

log-rank test; р = 0,04

КА

ХА

КА   14         14         9

ХА   12         12         12

10          9

Рис. 2. Частота рецидивов ФП/ТП/ПТ у пациентов в течение 12 мес. после операции: а – после повторной аблации; б – с пароксизмальной ФП; в – с персистирующей ФП.

ложенный в четвертом межреберье. Оставшиеся два порта используются для двух торакоскопических инструментов. Необходимо обеспечить постоянную ин-суфляцию СО2 в плевральную полость для адекватного коллабирования легкого. Скорость подачи и давления СO2 регулировать в зависимости от состояния гемодинамических показателей пациента. Для предотвращения пареза диафрагмального нерва следует визуализировать нерв и открывать перикард с правой стороны на 2,5–3 см выше него, с левой – максимально низко к корню легкого. Для беспрепятственного обхода правых легочных вен диссектором необходимо провести «тупое» рассечение пространства вокруг ЛВ с последовательным прохождением в поперечный, а затем косой синус полости перикарда. Изоляцию выполнять биполярным зажимом не менее трех раз в области правых и левых ЛВ. Блок входа подтверждать с помощью биполярного картирующего электрода. Блок входа подтвержден, если отсутствуют потенциалы в месте воздействия. Блок выхода подтверждать стимуляци-онно во время синусового ритма. При необходимости производить дополнительную изоляцию ЛВ. Заключительным этапом нужно создать две аблационные линии от правых верхней и нижней ЛВ, по куполу и нижней стенке ЛП достигая левых легочных вен биполярным линейным электродом. Аналогичную процедуру выполнить с левой стороны. Для предотвращения пневмоторакса и гематоракса в раннем послеоперационном периоде необходимо установить по одному дренажу в правую и левую плевральную полость через один из торакоскопических доступов.

Наше исследование является единственным, использующим ИКМ для регистрации сердечного ритма в течение 12 мес. наблюдения у данной категории пациентов. В большинстве исследований стратегия мониторинга основана на периодической записи ЭКГ, что приводит к недооценке рецидивов ФП [11]. По данным проведенного исследования, отсутствие ФП/ТП/ ПТ в конце периода наблюдения значительно выше у пациентов после ХА (81%) по сравнению с пациентами, которым выполнялась КА (47%).

В ряде проведенных исследований по аблации ФП процент эффективности колеблется между 75 и 92% после одной процедуры [8, 9, 12–15]. Тем не менее является ли эта процедура столь же эффективной при повторном вмешательстве, не было показано до этого исследования. Разница в эффективности может возникать в результате лучшей трансмуральности при эпикардиальной биполярной ХА. Мы полагаем, что основным фактором в достижении высокой эффективности у

■ Группа КА

■ Группа ХА

До рандомизации 3

Месяцы

Рис. 3. Тенденция ежемесячного процента ФП (AF burden) у пациентов в каждой группе, по данным ИКМ.

данной категории пациентов является более широкое воздействие на задней стенке и аблация ганглионарных сплетений. Добавление аблации ганглионарных сплетений к ИЛВ увеличит эффективность оперативного вмешательства у пациентов с ФП [16, 17]. В недавно проведенном мета-анализе ближайшая и отдаленная эффективность аблации ГС в сочетании с ИЛВ превосходила по эффективности ИЛВ или ИЛВ в сочетании с линейными воздействиями [17].

Также в исследовании ХА имела небольшой про-аритмогенный эффект. В течение 12 мес. послеоперационного наблюдения только один пациент (3%) в группе ХА имел рецидив ТП по сравнению с 3 (9%) пациентами в группе КА. В недавнем опубликованном рандомизированном исследовании использование дополнительных аблационных линий с ИЛВ привело к высокой частоте (24%) левопредсердных тахиаритмий [2]. Хирургическая аблация также может быть осложнена левопредсердным трепетанием, но с гораздо меньшей частотой 0–4% [18, 19]. Проаритмический эффект линейной КА, несмотря на интраоперационное подтверждение двунаправленного блока, является одним из основных ограничений этой тактики лечения. Кроме того, тактика линейной аблации при КА ограничена. Достижение блока при линейных воздействиях (особенно на митральном перешейке) достаточно сложно, и восстановление проводимости нередко происходит вдоль линейных воздействий аблации в ЛП [20].

На сегодняшний день не существует крупных регистров для малоинвазивной ХА ФП, которые оценивают безопасность и эффективность. Несколько исследований по ХА ФП продемонстрировали высокий процент нежелательных событий (от 7 до 23%) по сравнению с КА ФП [7, 12, 14]. В проведенном исследовании частота нежелательных явлений была одинаковой в обеих группах в основном из-за высокой частоты левопредсердного трепетания в группе КА. Однако при сравнении серьезных нежелательных событий, при исключении левопредсердного трепетания предсердий и гематом в области пункции, число серьезных нежелательных событий значимо выше в группе ХА ФП по сравнению с КА ФП.

Основным недостатком работы является относительно небольшое количество пациентов (32 пациента в каждой группе). С другой стороны, данное исследование было рандомизированным, проспективным, и расчет объема выборки позволил достичь достоверных результатов. Благодаря ИКМ можно получить полные данные о ФП, обнаружить больше эпизодов, чем многие другие устройства, использующиеся для внешней записи ЭКГ, однако пока не до конца подтвержденные в рекомендациях по ведению пациентов с ФП [1]. Данные с ИКМ в этом исследовании собирались ежемесячно, «пороговый интервал» 0,5 % исключает наличие эпизодов ФП длительностью более чем 3,6 ч и также возможность детекции многочисленных коротких эпизодов с общей продолжительностью более 3,6 ч в течение периода наблюдения.

Аблация в группе ХА была более обширной с вовлечением задней стенки ЛП в отличие от группы КА. Данное исследование сравнивало результаты различ- ных стратегий аблации, так что было неизбежно, что степень аблации будет отличаться между исследуемыми группами. Наибольшая эффективность при ХА ФП может быть связано с дополнительной модификацией субстрата, однако данное предположение не может быть оценено из данного исследования. Кроме того, несмотря на отсутствие достоверных статистических различий, в группу КА ФП было включено больше пациентов с персистирующей ФП, эффективность оперативного лечения которых ниже по сравнению с пароксизмальной формой ФП.

Таким образом, определен методологический подход для безопасной торакоскопической изоляции правых и левых легочных вен одним коллектором, анатомической радиочастотной аблации ганглионарных сплетений c созданием линий по крыше и нижней стенке левого предсердия (Box lesion) у пациентов после неэффективной катетерной аблации. Общее количество неблагоприятных событий не отличалось между группами, хотя количество серьезных осложнений (тампонада сердца, пневмоторакс, гидроторакс) было в семь раз выше в группе торакоскопической аблации. Общая эффективность торакоскопической аблации превышает эндокардиальную процедуру на 34%. Эффективность торакоскопической аблации при пароксизмальной форме ФП превышает эндокардиальную на 29%, при персистирующей ФП на 39% к 12 мес. наблюдения. Количество эпизодов фибрилляции предсердий к 12 мес. наблюдения в группе торакоскопической аблации ниже на 11%, чем в группе катетерной аблации. Торакоскопическая аблация имела меньший проарит-могенный эффект в сравнении с катетерной аблацией. Количество левопредсердных трепетаний было в 3 раза меньше в группе торакоскопической аблации по сравнению с группой катетерной аблации.