Сравнение результатов конкомитантной процедуры Maze III и радиочастотной аблации предсердий у пациентов с клапанными пороками сердца

Проблема хирургического лечения ФП у пациентов с патологией клапанного аппарата занимает одно из ведущих мест в кардиохирургии. Около 60% пациентов, идущих на операцию с поражением митрального клапана (МК), имеют длительно персистирующую ФП [5]. Хирургическая процедура Maze III для восстановления синусового ритма, предложенная J. Cox в 1991 г. [7], по сей день считается «золотым стандартом» в лечении ФП у больных с клапанными пороками, позволяя восстановить и сохранять правильный ритм, уменьшить риск тромбоэмболических осложнений. Несмотря на высокую эффективность операции Maze III у пациентов с клапанными пороками, эта операция технически сложна, длительна по времени, что ограничивает ее широкое использование, особенно начинающими кардиохирургами [3]. Альтернативной технологией операции Maze III является создание аблационных линий, повторяющих всю схему разрезов, с использованием РЧ энергии. Цель настоящего исследования заключалась в сравнении стандартной процедуры Maze III с ее РЧ модификацией – процедурой Maze IV.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В анализ было включено 182 пациента, которым в период с апреля 2004 по декабрь 2011 г. выполнена полная биатриальная схема процедуры Maze при к о ррекции клапанных пороков сердца. В зависимости от выполненной методики все пациенты были разделены на две группы: в I группе пациентам выполнена стандартная процедура Maze III c использованием техники «cut and sew» – 51 (28,0%) пациент [1], во II группе выполнялась РЧ аблация по идентичной схеме c использованием биполярного электрода (Maze IV) – 131 (72,0%) пациент (рис. 1).

Пациенты, включенные в анализ, имели персистирующую и длительно персистирующую ФП, согласно классификации Европейского общества кардиологов 2010 г. [6]. Большая часть пациентов в обеих группах имела длительно персистирующую форму фибрилляции предсердий c длительностью анамнеза от 1 до 5 лет. Статистически достоверных различий по демографическим и клиническим параметрам между группами не выявлено (табл. 1).

Рис. 1.

Этап процедуры

Maze IV – формирование аблационной линии к нижней полой вене.

Таблица 1 Демографическая и клиническая	Клиническая характеристика         I группа (n = 51)                    II группа (n = 131) Возраст, лет                          51,1±9,4                           56,6±9,4
характеристика	Мужчины/женщины, n (%)            23 (45,1) / 28 (54,9)                  58 (44,3) / 73 (55,7)
пациентов, * p<0,05	Функциональный класс (NYHA)       3,16±1,79                        3,21±1,86 Тип ФП персистирующая                  15 (29,4)                           42 (32,1) длительно персистирующая      36 (70,6)                          89 (67,9) Длительность ФП, n (%) 1–5 лет                             20 (39,2)                              62 (47,3)* 5–10 лет                            12 (23,5)                              20 (15,3) >10 лет                             4 (7,8)                                7 (5,3) Анамнез ТИА / инсульта, n (%)         5 (9,8)                              7 (5,3) Тромбоз левого предсердия, n (%)     3 (5,9)                              12 (9,2) ФВ левого желудочка, %             60,4±8,3                          57,5±8,8 Размер ЛП, мм                     67±15                          62±17 Размер ПП, мм                     61±12                          63±15

На основании ACC/AHA руководства по ведению пациентов с клапанными пороками сердца гемодинамически значимое поражение митрального клапана было основным показанием к хирургическому лечению у всех пациентов [4] (табл. 2).

Все величины представлялись как среднее ± стандартное отклонение. Для проверки статистических гипотез о виде распределения применялся критерий Шапиро – Уилка. Сравнение двух групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-теста для двух независимых выборок.

Для оценки существенности различий в группах при анализе сердечного ритма был применен непараметрический критерий Краскела – Уоллиса. Анализ кривых выживаемости проводился с использованием метода Каплана – Майера, а для их сравнения использовался лоранговый тест. Величина уровня значимости принималась равной

0,05. Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета программ Statistica 10.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Длительность процедуры «cut and sew» значительно превышала временные показатели РЧ аблации с высоким уровнем достоверности. При этом за счет значительной длительности выполнения самой процедуры в I группе достоверно были больше время аноксии миокарда и искусственного кровообращения (ИК) в сравнении со II группой (табл. 3).

Госпитальная летальность в I группе составила 3,92% (двое пациентов) и 1,77% (пятеро пациентов) в группе больных после РЧ аблации (p = 0,082). В одном случае причиной летального исхода у пациентов I группы было неконтролируемое интраоперационное кровотечение, во втором случае – синдром малого сердечного выброса

Таблица 2 Гемодинамические и этиологические Характеристика I группа (n = 51) II группа (n = 131) Митральный порок (+ функциональная ТрН), n (%) 40 (78,4) 105 (80,1) варианты клапанных Митрально-трикуспидальный порок, n (%) 6 (11,8) 21 (16,0) пороков, * p<0,05 Митрально-аортальный порок, n (%) 5 (9,8) 7 (5,3) Этиология клапанного порока, n (%) ревматизм 46 (90,2) 104 (79,4) мезенхимальная дисплазия 3 (5,9) 21 (16,0)* инфекционный эндокардит 2 (3,9) 6 (4,6) Таблица 3 Интраоперационные показатели Показатель I группа (n = 51) II группа (n = 131) p Длительность процедуры, мин 72,9±7,8 31,2±6,7 <0,005 Пережатие Ао, мин 167,2±25,8 77,1±12,4 <0,005 ИК, мин 201,1±35,7 98,3±18,4 <0,005 как следствие периоперационного инфаркта миокарда. Ни в одном из 5 случаев у пациентов II группы летальные исходы не имели непосредственной связи с процедурой РЧ аблации. Кровотечение, возникшее в 7 (13,7%) случаях, было основным осложнением у пациентов I группы. Во II группе количество кровотечений было достоверно ниже (p = 0,021), составив 2,3% (3 пациента). Среди специфических осложнений, связанных с РЧ аблацией, в одном (0,76%) случае во II группе выявлена перфорация левых легочных вен. Механизм перфорации связан с захватом биполярным зажимом кончика дренажа левых отделов сердца, который был установлен слишком глубоко и заходил в устье нижнедолевой правой легочной вены. Перфорацию удалось визуализировать сразу же после раскрытия биполярного зажима и ушить.

Нарушения сердечного ритма в послеоперационном периоде мы разделили на три основные группы: дисфункция пейсмейкерного комплекса, возврат ФП, появление трепетания предсердий (ТП). Дисфункция синусового узла была нами классифицирована как транзиторная и перманентная. Транзиторная дисфункция синусового узла разрешалась в течение 7–14 суток на фоне временной кардиостимуляции. В дальнейшем транзиторная дисфункция синусового узла расценивалась как перманентная с последующей имплантацией постоянного пейсмейкера.

Дисфункция синусового узла была выявлена у 40 (78,3%) пациентов в I группе и в 85 (64,9%) случаях во II группе, однако разница между группами была недостоверной (p = 0,078). При детальном анализе дисфункции пейс-мейкерного комплекса была выявлена достоверная разница между группами только для перманентного варианта дисфункции, которая составила 13,7% для I группы и 8,4% для II группы (p = 0,031). Возврат ФП на госпитальном этапе возник у 10 (19,6%) пациентов I группы и в 29 (22,1%) случаях у пациентов II группы (p = 0,343). Так же, как и для ФП, статистически достоверных различий в возникновении ТП между группами не отмечено – 2 (3,9%) и 11 (3,8%) случаев для I и II групп больных (p = 0,284).

Из 49 выписанных пациентов I группы 46 пациентов (93,9%) были свободны от ФП. Во II группе на момент выписки свобода от ФП составила 92,4% (121 пациент) и достоверно не отличалась от группы «cut and sew» (p = 0,863) (рис. 2).

В период отдаленного наблюдения на различных этапах в I группе был обследован 41 пациент (полнота наблюдения 80,4%), средний срок наблюдения 62,3±21,6 мес. (от 46 до 73 мес.). Во II группе было обследовано 102 пациента (полнота наблюдения 77,9%), средний срок наблюдения составил 38,2±11,2 мес. (от 6 до 49 мес.). У пациентов I группы свобода от ФП и ТП предсердий к пятому году составила 82,9%. У пациентов II группы свобода от ФП и ТП к концу третьего года составила 80,4%. Отметим, что через 36 мес. свобода от ФП и ТП в I группе была достоверно ниже, чем в II группе, составив 90,2% (log-rank test, p = 0,012) (рис. 3).

В отдаленном периоде после операции ишемический инсульт зафиксирован у 8 больных: в трех случаях в I группе и у 5 пациентов во II группе. К концу третьего года свобода от инсульта составила 95,1% для пациентов I группы и 97,3% для пациентов II группы, разница недостоверна (log-rank test, p = 0,348) (рис. 4). Пятилетний результат свободы от инсульта в I группе 92,7%. Характерно, что в одном случае в I группе обширный инсульт стал пусковым фактором в танатогенезе.

Рис. 2.

Сердечный ритм на момент выписки: 1 – синусовый; 2 – пейсмейкер; 3 – ФП. * p<0,05 уровень достоверной значимости между группами (дисперсионный анализ Краскела – Уоллиса)

83,95%

Рис. 3 .

Актуарная кривая свободы от возврата ФП и ТП.

0          12          24          36           48          60

Время после операции, мес.

^^^^^в I группа           II группа

Рис. 4.

Актуарная кривая свободы от мозговых эмболических осложнений.

1,0

log-rank test, p = 0,348

97,3

0,9

95,1

92,7

0         12        24        36        48        60

Время после операции, мес.

^^^^^w I группа           II группа

ОБСУЖДЕНИЕ

В попытке сократить время сочетанной операции и сделать хирургическую технику доступной для большинства кардиохирургов были предложены различные модификации оригинальной процедуры Maze III. Доминирующее клиническое значение на настоящий момент получило использование РЧ энергии с целью реплицирования классических разрезов. Выполнение стандартной процедуры Maze III достаточно сложно технически и требует гораздо большего времени окклюзии аорты и ИК.

В нашей работе длительность самой процедуры Maze III составила 72,9±7,8 мин; время, затраченное на выполнение РЧ аблации по аналогичной схеме, было в 2,3 раза меньше. Согласно данным J. Cox, при проведении изолированной процедуры Maze среднее время ИК на начальном этапе составляло 184 мин [7]. Даже при накоплении опыта выполнения сочетанных операций при пороках МК и ФП процедура Maze III требовала увеличения времени пережатия аорты на 48–70 мин в сравнении с изолированной операцией на клапане [7, 17]. Сложность выполнения стандартной методики «cut and sew» обусловливает ее высокую хирург-зависимость. В 2007 г. под руководством D. Doty были опубликованы данные, содержащие сравнение результатов различных хирургов, выполняющих процедуру Maze, и показавшие значительное превосходство результатов одного из наиболее опытных хирургов при процедуре «cut and sew» и сопоставимость результатов между всеми хирургами при РЧ модификации [8]. В нашем исследовании летальность в группе Maze III была несколько выше, чем при выполнении РЧ аблации. Возможно, это связано с небольшим опытом проведения операций, однако наши результаты оказались сопоставимы с данными мировых кардиохирургических центров, имеющих подобный опыт [10, 11, 14]. Показатели госпитальной летальности во II группе были абсолютно сопоставимы с данными ведущих кардиохирургических клиник, обладающих наибольшим опытом РЧ аблации у пациентов с клапанными пороками сердца.

Кровотечение, обусловленное большим количеством разрезов на предсердиях и расположением части их вне зоны видимости после восстановления сердечной деятельности, было основным операционным осложнением процедуры Maze III. Это осложнение, отмеченное и другими авторами [12], является сдерживающим моментом для выполнения методики «cut and sew». В группе РЧ модификации кровотечение наблюдалось только при резекции ушка левого предсердия. В дальнейшем при модификации технологии Maze IV (аблация ушка с последующим его ушиванием у основания без резекции) это осложнение удалось полностью исключить.

Одной из наиболее важных проблем послеоперационного периода при процедуре Maze были транзитор-ная и перманентная дисфункции пейсмейкерного комплекса. Наибольшее количество дисфункций синусового узла отмечено при процедуре Maze III, по поводу чего 13,7% пациентов был имплантирован постоянный пейсмейкер. Практически двукратная разница в развитии перманентной дисфункции синусового узла между группами Maze III и Maze IV, вероятно, связана с большей травматизацией предсердного миокарда в зоне пей-смейкерного комплекса. Следует отметить, что литературные данные весьма противоречивы, указывая на диапазон от 6 до 13% пациентов, нуждающихся в имплантации ЭКС после процедуры Maze III [2, 9, 16].

Анализ свободы от ФП и ТП в нашей работе показал преимущества процедуры Maze III. Свобода от ФП и ТП через 36 мес. для пациентов с процедурой Maze III составила 90,2%, в то время как при выполнении процедуры РЧ аблации аналогичный показатель равнялся 80,4%. Полученные нами данные несколько отличаются от результатов, опубликованных в зарубежной литературе. Так, S. Lall и его ко л леги из Вашингтонского университета сопоставили результаты обеих методик: свобода от ФП составила более 90% в обеих группах, однако представленные результаты основаны только на 12-месячном сроке наблюдения [13]. В то же время сотрудники клиники Мейо выявили значительную разницу между двумя группами пациентов. Согласно их данным, сопоставимость результатов (91% для Maze III и 87% для РЧ аблации) была лишь при 6-месячном анализе. Через 12 мес. после операции авторами была показана значительная разница свободы от ФП (91% для

Maze III и 76% для РЧ аблации) c дальнейшим снижением эффективности процедуры аблации к 15-му месяцу после операции (свобода от ФП всего лишь 62%) [15].

ВЫВОДЫ

• 1.    Операция Maze в различных ее модификациях является высокоэффективной процедурой при коррекции клапанных пороков сердца, осложненных ФП. Процедура Maze III технически более сложна, что требует в 2 раза большего времени окклюзии аорты, чем при выполнении идентичной схемы РЧ модификации.

• 2.    Основным специфическим осложнением процедуры Maze III было кровотечение, возникшее в 13,7% случаев, что в 6 раз превышает аналогичный показатель в группе после операции Maze IV. Изменение технологии выполнения процедуры РЧ аблации позволило полностью исключить это осложнение.

• 3.    Перманентная дисфункция синусового узла с необходимостью последующей имплантации постоянного пейсмейкера была существенно чаще при выполнении процедуры Maze III по сравнению с операцией Maze IV.

• 4.    На основании трехлетних результатов технология Maze III «cut and sew» показала более высокий уровень свободы от ФП, чем процедура РЧ фрагментации предсердий (Maze IV), при отсутствии достоверной разницы мозговых эмболических осложнений.