Comparison of transaxillary endoscopic and open approaches in thyroid surgery (systematical review and meta-analysis)

Автор: Glushkov P.S., Asimov R.H., Ponomarenko A.A., Shemyatovsky K.A., Gorsky V.A.

Журнал: Московский хирургический журнал @mossj

Статья в выпуске: 2 (84), 2023 года.

Бесплатный доступ

Introduction. The cosmetic effect of endoscopic thyroidectomy is indisputable. However, there are questions about the appropriateness of such an operation. A meta-analysis was performed to summarize data on the advantages of endoscopic over open access in thyroid surgery. Aim of the study. To conduct a meta-analysis of the results of operations on the thyroid gland with transaxillary endoscopic (TATE) and open access (OTE). Materials and methods. 8 retrospective, 4 prospective and 1 randomized comparative study were analyzed, including the results of treatment of 6484 patients. Statistical processing was performed in the Review Manager 5.4 program. The sum of the dichotomous data was reported with a 95 % confidence interval as an odds ratio. Statistical heterogeneity among the studies included in the meta-analysis was assessed using the χ2 test. At p50 % heterogeneity was considered statistically significant. Results. The conducted meta-analysis confirmed the advantage of TATE over OTE in terms of cosmetic results of treatment. With regard to the volume of intraoperative blood loss, the frequency and structure of postoperative complications, TATE was comparable to OTE. There was no statistically significant difference between TATE and OTE in the severity of pain syndrome and the length of stay of patients in the hospital. Conclusion. TATE for benign and malignant neoplasms of the thyroid gland is a safe alternative to open surgery. TATE is most effective and safe when performed by an experienced surgeon who has gone through a learning curve.

Еще

Meta-analysis, transaxillary endoscopic thyroidectomy, open thyroidectomy, endocrine surgery

Короткий адрес: https://sciup.org/142238981

IDR: 142238981 | DOI: 10.17238/2072-3180-2023-2-9-21

Текст научной статьи Comparison of transaxillary endoscopic and open approaches in thyroid surgery (systematical review and meta-analysis)

Наиболее распространенными операциями в хирургии доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы (ЩЖ) являются вмешательства, выполненные в объеме тиреоидэктомии и гемитиреоидэктомии открытым или эндоскопическим доступами. Среди эндоскопических доступов выделяют аксиллярно-грудной, трансаксиллярный, трансоральный, ретроаурикулярный и другие [1–6]. Внедрение в клиническую практику эндоскопический доступ (ЭД) получил благодаря отсутствию статистически достоверной разницы между показателями выживаемости у пациентов с дифференцированным раком ЩЖ в сравнении с традиционной открытой тиреоидэктомией [7–10].

Однако следует признать более правильным, что выполнение эндоскопических операций на ЩЖ обусловлено лучшими косметическими результатами, а именно, отсутствием видимого послеоперационного рубца на передней области шеи. И конечно же, ЭД предпочтителен у женщин, что косвенно определяет повышение показателей уровня качества жизни, особенно у пациенток, акцентуированных на эстетическом восприятии собственного тела [1–5, 11–13].

Тем не менее, некоторые хирурги считают, что вопрос выбора метода хирургического доступа остается до конца нерешенным [6]. И связывают это с, якобы, большей травматизацией

тканей и площадью раневой поверхности и, соответственно, увеличением частоты интра- и послеоперационных осложнений, а также повышением уровня болевого синдрома при выполнении операций из ЭД.

Цель метаанализа – сравнить результаты операций на ЩЖ трансаксиллярным эндоскопическим (ТАТЭ) и открытым доступами (ОТЭ).

Материалы и методы

Систематический обзор и метаанализ выполнены в соответствии с практикой и рекомендациями «The preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses» (PRISMA) [14]. В систематический обзор и метаанализ были включены полнотекстовые статьи на русском и английском языках, сравнивающие результаты ТАТЭ и ОТЭ.

Критерии включения в метаанализ: 1) пациенты с заболеваниями ЩЖ (рак щитовидной железы, аденома, узловой зоб); 2) сравнительные данные ТАТЭ и ОТЭ; 3) полнотекстовые публикации.

Критерии исключения: 1) исследования, в которых сравнивали другие доступы при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ; 2) исследования на детях; 3) исследования на животных.

В общей сложности было найдено 6543 англоязычных публикаций за период с 1948 по 2023 год. После скрининга

осталось 544 статьи. На следующем этапе были исключены: неполно текстовые публикации, обзоры литературы, метаанализы, исследования, посвященные лечению заболеваний щитовидной железы с использованием других хирургических доступов, языковые ограничения не применялись. В итоге анализу подверглись 8 ретроспективных, 4 проспективных и лишь 1 рандомизированное сравнительное исследование, включающие результаты лечения 6484 пациентов.

Интересующими данными в исследованиях, включенных в анализ, были: автор, год публикации, дизайн исследова-

ния, срок наблюдения, число пациентов в сравниваемых группах, хирургический доступ, индекс массы тела (ИМТ), возраст, пол, размер образования в щитовидной железе, объем оперативного вмешательства, объем кровопотери, длительность операции и пребывания пациентов в стационаре, частота и структура интра- и послеоперационных осложнений, выраженность послеоперационного болевого синдрома в соответствии с визуально – аналоговой шкалой (ВАШ), косметические результаты хирургического лечения (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика клинических исследований при сравнении ТАТЭ и ОТЭ

Characteristics of clinical studies comparing transaxillary and open thyroidectomy

Table 1

Автор Аuthor

Год Year

Страна Country

Тип исследования Study type

Срок наблюдения, месяц Observation period, months

Операция Procedure

Количество пациентов Number of patients

Пол, М/Ж Gender, m/f

ИМТ***, кг/м ² BMI***, kg/m ²

Возраст, лет Age, years

Размер образования, см The size of the formation, cm

Т/Г****

Т/H****

NOS

Lyadov et al. [15]

2016

Россия

Russia

Ретроспективное Retrospective

н/д n/d

ТАТЭ* TATE

0/21

н/д n/d

39±15

н/д n/d

2/19

ОТЭ** OTE

137

22/115

53±12

101/36

Chang et al. [16]

2009

США

USA

Ретроспективное Retrospective

н/д n/d

ТАТЭ TATE

4/6

н/д n/d

32±12

н/д n/d

0/10

ОТЭ OTE

1/9

56±18

0/10

Huang et al. [11]

2016

Китай China

Ретроспективное Retrospective

50,6±13,8

ТАТЭ TATE

16/59

21,6±2,8

37,8±10,6

0,48±0,19

75/0

52,4±17,3

ОТЭ OTE

123

31/92

22,1±3,2

39,2±11,3

0,49±0,23

123/0

Hyun et al. [17]

2014

Корея Korea

Ретроспективное Retrospective

н/д n/d

ТАТЭ TATE

0/23

н/д n/d

39,32±7,41

0,65±0,3

7/16

ОТЭ OTE

8/16

46,05±9,7

0,91±0,41

19/5

Jeong et al. [18]

2009

Корея Korea

Ретроспективное Retrospective

18,4

ТАТЭ TATE

275

7/268

н/д n/d

39,6±8,8

0,56±0,19

35/240

ОТЭ OTE

224

35/189

49,5±10,2

0,6±0,22

117/107

Kang et al. [19]

2017

Корея Korea

Проспективное prospective

н/д n/d

ТАТЭ TATE

6/21

21,37±3,32

37,62±10,264

н/д n/d

27/0

ОТЭ OTE

11/19

25,47±4,097

50±12,567

30/0

Kim et al. (1) [20]

2017

Корея Korea

Ретроспективное Retrospective

ТАТЭ TATE

200

8/192

н/д n/d

39,5±0,8

1,03±0,04

200/0

ОТЭ OTE

538

138/400

48,9±0,5

0,93±0,02

538/0

Продолжение Таблицы 1

Kim et al. (2) [21]

2020

Корея Korea

Ретроспективное Retrospective

90,4±21,0

ТАТЭ TATE

668

16/652

н/д n/d

36,9±9,2

0,7±0,4

668/0

ОТЭ OTE

3461

789/2672

48,6±11,6

0,9±0,7

3461/0

Lee et al. (1) [22]

2012

Корея Korea

Ретроспективное Retrospective

54,3±21,7

ТАТЭ TATE

0/37

н/д n/d

42,3±7,6

0,5±0,231

37/0

47,4±13,6

ОТЭ OTE

3/38

49±10,8

0,41±0,264

41/0

Lee et al. (2) [12]

2015

Корея Korea

Проспективное Prospective

ТАТЭ TATE

н/д n/d

25,9±7,4

43,6±11,8

0,8±0,5

76/0

ОТЭ OTE

204

24,9±7,3

51,7±11,2

0,8±0,5

204/0

Li et al. [23]

2022

Китай China

Проспективное Prospective

ТАТЭ TATE

19/54

21,38±2,37

36,63±7,48

0,58±0,215

0/73

ОТЭ OTE

38/61

22,18±2,84

38,91±8,36

0,58±0,24

0/99

Park et al. [24]

2015

Корея Korea

Проспективное Prospective

ТАТЭ TATE

н/д n/d

40,4±13,1

0,07±0,04

36/0

ОТЭ OTE

50,1±11

0,11±0,03

39/0

Jantharapattana et al. [25]

2016

Тайланд Thailand

РКИ

RCT

н/д n/d

ТАТЭ TATE

0/16

21,8±2,1

36,3±12,4

н/д n/d

16/0

ОТЭ OTE

3/14

23,4±3,3

43,5±9,9

17/0

* ТАТЭ – трансаксиллярная тиреоидэктомия;
* TATE – transaxillary thyroidectomy;
* *ОТЭ – открытая тиреоидэктомия;
* *OTE – open thyroidectomy;
* **ИМТ – индекс массы тела;
* **BMI – body mass index;
* ***Т/Г – тиреоидэктомия / гемитиреоидэктомия;
* ***T/H – thyroidectomy / hemithyroidectomy;

РКИ – рандомизированное клиническое исследование;

RCT – randomized clinical trial;

NOS – Newcastle-Ottawa scale, шкала Newcastle-Ottawa

Рис 1. Структура описания результатов

Fig 1. Structure of the description of the results

Study or Subgroup	ТАТЭ		ОТЭ		Weight	Odds Ratio M-H. Random, 95% Cl	Year	Odds Ratio M-H, Random. 95%Cl
Study or Subgroup	Events	Total	Events	Total	Weight	Odds Ratio M-H. Random, 95% Cl	Year	Odds Ratio M-H, Random. 95%Cl
Chang 2009	0	10	0	10		Not eftlmable	2009
Jeong 2009	35	273	117	224	696*	0.13 № 09,0.21)	2009	«
lee 2012	37	37	41	41		Not eftlmable	2012
Hyvn 2014	7	13	19	14	16 8*	0.12 № 03.0.43)	2014
1« 2019	76	?6	204	204		Not eftlmable	2013
hark 2013	36	36	39	39		Not eftlmable	2015
Huang 2016	75	75	123	123		Not eftlmable	2016
Jamharapattana 2016	16	16	17	17		Not eMimabk	2016
Lyadov 2016	2	21	101	137	135*	0 04 № 01.017)	2016
Kang 2017	17	17	30	30		Not eftlmable	2017
Kin 2017	200	200	338	338		Not eftlmable	2017
Kim 2020	668	668	3461	3461		Not eftlmable	2020
1)2022	0	73	0	99		Not eftlmable	2022
Total (95* Cl)		1337		4947	100.0*	0.11 (0.06.0.20)		i^^B
tooleve no	1179		4690
Heterogeneity: Tai/ -	008; Chi¹	■ 2.34, df- 2 <7 -0.28); t* -				21*		01		—
тем for overal elfcct	Z - 7.35 (7 < 0.00001)								ТАТЭ	ОТЭ

Рис. 2. Метаанализ объема операции в исследованиях, сравнивающих ТАТЭ и ОТЭ

Fig. 2. Meta-analysis of surgery volume in studies comparing TATE and OTE

Study or Subgroup	Mean	ТАТЭ SD	Total Mean		ОТЭ SD	Total	Weight	Mean Difference IV. Random, 95% Cl	Year	Mean Difference IV. Random. 95% Cl
Jeong 2009	0.56	0.19	275	06	0.22	224	12.4*	-0.04 (-0.08. -0.001	2009
1« 2012	0.5	0.231	37	0.41	0 264	41	10.2*	0 09 (-0.02, 0 20)	2012		---
Hyvn 2014	065	0.3	23	091	0.41	24	6.9*	-0.26 (-0 46. -0 061
Hyvn 2014	065	0.3	23	091	0.41	24	6.9*	-0.26 (-0 46. -0 061
lee 2015	0 8	0.5	76	0 8	0.5	204	9Л*	0.00 (-0.13.0.13)	2015
hark 2015	0.07	0 04	36	0.11	0.03	39	12 6*	-0.04 (-O.O6.-O.02)	2013
Huang 2016	0.4»	0.19	75	0 49	0.23	123	11.9*	-0 01 (-0 07, 0 OS)	2016
Kim 2017	1.03	0.04	200	0.93	0.02	538	12.7*	0.10 [0.09.0.111	2017		•
Kim 2020	0.7	6.4	668	0 9	0.7	3461	12 .3*	-0.20 (-0.24.-0.16)	2020
U2022	0 5»	0.215	73	0 58	0-24	99	11.6*	0 00 (-0 07. 0 07)	2022

Total (95% Cl)

100.0* -0.031-0.11.0.03)

Heterogeneity Tan1 - 001; CW1 - 527.93. df- 8 (8 < 0.00001); I* - 98* тем for overal elfccr. z - 0.79

ТАТЭ ОТЭ

о. is

о.з

Качество включенных в метаанализ статей оценивали в соответствии с Cochrane risk of bias checklist с помощью шкалы Newcastle-Ottawa (NOS) [26]. Максимальное значение суммы баллов для каждого исследования – 9. При уровне 8–9 баллов исследование имело низкий риск систематических ошибок и его считали высококачественным. Два автора независимо оценивали методологическое качество всех исследований, и любые разногласия между двумя оценщиками разрешались путем обсуждения или консультаций с третьим автором.

Статистическую обработку выполняли в программе Review Manager 5.4. Суммарное значение дихотомических данных описывали с 95 % доверительным интервалом (ДИ) в виде отношения шансов (ОШ). Статистическую гетерогенность среди включенных в метаанализ исследований оценивали с помощью χ²теста. При р <0,1 и I²>50 % гетерогенность считали статистически значимой.

Результаты метаанализа

Качество исследований, включенных в метаанализ, в соответствии со шкалой NOS, приведено в таблице 1. Количество полученных баллов по NOS в исследованиях находилось в пределах от 5 до 7, что указывает на высокий риск смещения результатов проведенного метаанализа. При этом стоит отметить, что в публикациях оценивали и ранний опыт выполнения ТАТЭ.

Включенные в метаанализ исследования не имели статистически значимых различий лишь по индексу массы тела (ИМТ) и размеру удаляемого новообразования в ЩЖ (рис. 3). При этом отмечена тенденция к выполнению ТАТЭ у пациентов с меньшим ИМТ. При сравнении групп по полу, возрасту, объему операции – тиреоидэктомия или гемитиреоидэктомия (рис. 2) выявлена гетерогенность, связанная с более частым

Рис. 3. Метаанализ размеров образования в ЩЖ

Fig. 3. Meta-analysis of the size of the formation in the thyroid gland

Метаанализ длительности оперативного вмешательства (мин).

Study or Subgroup	ТАТЭ			Mean	ОТЭ SD	Total	Weight	Mean Difference IV, Random. 95% Cl	Year	Mean Difference IV. Random. 95% Cl
Study or Subgroup	Mean	SD Total		Mean	ОТЭ SD	Total	Weight	Mean Difference IV, Random. 95% Cl	Year	Mean Difference IV. Random. 95% Cl
Jeong 2009	138.5	49	275	105.5	41.4	224	8 8*	33 00 (25.05, 40.951	2009		—1—
Ice 2012	1384	36 9	57	112.3	14	41	8.4*	26.10 (13.46. 38.741	2012		—
Hyun 2014	36 61	sb	23	91.31	27.3	24	8.5*	-34.70 1-46.33. -23 071	2014	—■—
l« 2013	192.3	389	76	100 2	28 7	204	8.7*	9 2 30 (8 2.71,101.8 91	2015			6
Park 2015	122.5	494	36	80	30	39	7.8*	42.50 (23 82,61 181	2015		----*----
Jantharapattana 2016	297.3	56.2	16	156.2	26 9	17	6 3*	141.30 (110 94.171.661	2016			6
lyadov 2016	147	43	21	69	30	137	7.6*	78 00 (58 11.97.891	2016			-m^^-^-
Huang 2016	142.5	36 9	75	111.5	21.2	123	87»	31 00(21 85,40.151	2016		—-—
Kang 2017	134.86	19.142	27	98 5	32.301	30	8 3*	36 36 (22.73,49 991	2017		■ ■
Kim 2017	1426	33	200	939	1,-3	538	9 0*	48 70 (48.23, 49.17)	2017		I»
Kim 2020	101.5	39	668	89.2	29 9	3461	90*	12 30 [9.18, 15.42)	2020		■
U 20 22	11301	14.92	73	74.71	16.55	99	8.9*	38 30 (33.57,43.03)	2022		—
Total OS* CO			1327			4937	100.0*	42.94 [29.0$, 56.83)			-♦-
Нете годи пеку lair¹ - 333.70; Chi' - 888.15, df				—11 (7 < 0.00001); I"			-99*				i----------56	10D¹
Тек for cw rail effect l	- 6 06(7	<000001)								ТАТЭ	ОТЭ

Рис. 4. Длительность оперативного вмешательства

Fig. 4. Duration of surgery

Метаанализ объема интраоперационной кровопотери (мл).

Мыл Difference

ТАТЭ ОТЭ Mean Difference

Study or Subgroup	Mean	so	Total	Mean	so	Total	Weight	IV. Random. 95* Cl	Year
Huang 2016	15.8	6.3	75	17.9	7.4	123	17.9*	-1.70 1-3.63. 0.23)	2016
Jantharapattana 2016	71.4	92.3	16	47.6	30 5	17	0 0*	23 80 (-23.69, 71.29)	2016 *
U 2022	9.73	2.69	23	5 34	3	59	82.1*	-0 61 H 46.0 24)	2022
Total (95% Cl)			164			239	100.0%	-0.80 (-1.63, 0.03)

Heterogeneity: lev* - 0 03; Chr* - 2.05, df - 2 <7 - 0.36); I* - 2* тем for overal effect z - 1.68 (r - 0.06)

IV. Random. 95* Cl

ТАТЭ ОТЭ

Рис. 5. Объем кровопотери (мл) при выполнении ТАТЭ и ОТЭ

Fig. 5. Volume of blood loss (ml) during TATE and OTE

Метаанализ длительности пребывания пациентов в стационаре (койко – день).

Study or Subgroup	Mean	ТАТЭ SD	Total	Mean	ОТЭ SD	Total	Weight	Mean Difference IV. Random, 95% Cl	Year	Mean Difference IV. Random, 95% Cl
Jeong 2009	3.36	0.9	275	3.32	1-7	224	14.5*	0.06 (-0.19.0.31)	2009
tee 2012	335	0 94	37	3,17	1.16	41	14.1%	0 16 (-0.29.0 65)	2012		—-----
Jantharapattana 2016	2.2	0.9	16	23	0.7	17	13.9*	-0.10 1-0.65.0.45)	2016	----^
lyadov2016	2.3	0.9	11	13	0 8	137	14.2*	0.80 (0 39.1.21)	2016
Kang 2017	IS	1.136	27	2.73	064	30	14.0*	0.17 1-0.32.0 661	2017		—-----
Kim 2017	3.3	005	200	4.6	0.05	538	14.7*	-1.301-1.31.-1.291	2017	■
U2022 Tntal tOC% CD	3.41	0.76	73	2.86	0.73	99	14.5*	O SS №32.0,781	2022
Heterogeneity: Tav² -	1.35; Chi' - 566.08. df			- 6 (7 < 0 00001); 1* - 99*					Li	--5---
Тем for overal effect	Z - 0.11	(7 - 0.92)								ТАТЭ	ОТЭ

Рис. 6. Длительность пребывания пациентов в стационаре (койко-день)

Fig. 6. Duration of hospitalization

Метаанализ частоты развития интраоперационных осложнений (повреждение пищевода и трахеи, кровотечение).

Частота развития интраоперационных осложнений, среди которых наблюдали повреждение пищевода и трахеи, а также значимые кровотечения, была представлена только в 5 публикациях (рис. 7).

Study or Subgroup	ТАТЭ Events	ОТЭ rotal Events		Total	Weight	Odds Ratio M-H, Random. 95% Cl	Year		Odds Ratio M-H, Random. 95%Cl
Chang 2009 Jeong 2009 Ke 2015 Jarwharapattana 2016 iy»dov2016 Total (9$% CO local events Heterogeneity. Tai/ -Tew br c*eral ef%cr	0 2 0 1 1	10	0	10	364% 31 4% 32 2% 100.0%	Not estimable 4.10 Ю.20, 65.93) Ng< estimable 339 ЮЛЗ. 69 371 20.12 (0.79.510.75) 6,4$ (14)3. 40.37)	2009 2009 2015 2016 2016
		?6 16	0 0	204 17

		19« 0.71, «Н - O OM		$92						—^^^—
	4 0 00; Chi' -z - 1.99 У		0
								D.01	o!i ТАТЭ	10 100 ОТЭ

Рис. 7. Частота интраоперационных осложнений

Fig. 7. Frequency of intraoperative complications

При этом изучаемые явления возникали чаще при выполнении ТАТЭ в сравнении с ОТЭ (ОШ=6,45, ДИ – 1,03–40,37, р=0,05).

Метаанализ частоты развития послеоперационных осложнений (гипокальциемия, кровотечение, серома, гематома, паралич возвратного гортанного нерва, инфекции).

Данные о частоте развития послеоперационных осложнений были представлены в 10 работах (рис. 8). При совокупной оценке всей структуры нежелательных явлений после вмешательства (гипокальциемия, кровотечение, серома, гематома, инфекции) между ТАТЭ и ОТЭ статистически значимой разницы выявлено не было (ОШ=1,00, ДИ 0,78–1,27, р=0,98).

ТАТЭ ОТЭ Oddi Ratio Odds Ratio

Study or Subgroup Evtnls Total Even» Total Weight M-H. Random, 9SX Cl Year__________M-H Random. 9SXCI

Chang 2009 0 10 0 10 Not estimable 2009 Jeong 2009 30 2 75 27 224 1 69% 0 89(051,1.55) 2009 Ue 2012 1 37 1 41 0.7% 1.11 Ю 07,16.4 2) 2012 Park 2015 1 36 1 39 0.7% 1.09(0.07,18.03] 2015 Ue 2015 28 76 6 7 204 1 9 0% 1.19(0 69,2.07) 2015 Huang 2016 11 75 11 123 7.3% 1.75(0 72.4.26) 2016 Jancharapattana 2016 2 16 1 17 0.9% 2.29(0.19,27.99] 2016 lyadov 2016 0 21 1 137 06% 2.12(0 08,53 65) 2016 Rim 2017 64 200 1 84 536 4 8 0% 0 91(0 64.1.28) 2017 112022 4 73 9 99 3.9% 0.58(017.1.96] 2022 Total (9 5% Cl) 819 1432 100.0% 1.0010.78,1J7] local events 141 302 Heterogeneity Tav* - 0-00; W - 3.79, df - 8 (P - 088); / - 0% UM for омепі <Ост Z - 0 02 (P - 0 98)






	0.02 0.1 ТАТЭ	10 SO ОТЭ

Рис. 8. Частота послеоперационных осложнений

Fig. 8. Frequency of postoperative complications

Данные о развитии паралича возвратного гортанного нерва (ВГН), купирующегося в течение 6 месяцев наблюдения, были представлены только в 4 исследованиях (рис 9). Частота транзиторного паралича ВГН была выше после выполнения ТАТЭ (ОШ=1,69, ДИ 0,99–2,88, р=0,05).

Study or Subgroup	ТАТЭ Events Total		ОТЭ		Weight	Odds Ratio M-H, Random, 95% Cl	Year
Study or Subgroup	ТАТЭ Events Total		Events	Total	Weight	Odds Ratio M-H, Random, 95% Cl	Year
Jeong 2009	8	275	4	224	19.2*	1.65 [0.49. 5.55)	2009
1« 2012	0	97	1	41	2.7*	0 96 [0.01,9.111	2012
Huang 2016	2	7?	?	12?	8.6*	1.10 [0.18.6.71]	2016
Kim 2017	17	200	IS	598	69.4*	1.91 [101. 3.611	2017
Total (95X Cl)		587		926	10O.OX	1.69 [0.99. 2.88)
loal rut no	П		и
Heterogeneity Tai/	-ООО; CN¹	- 1.24, df-		1»-	0.74); P'	- 0*
тем tor cwrai effcct z - 1.9? (R - OOM

Odds Ratio M-H Random. 95XCI




	■
Ь.1 0І2 O.'b	2 S 10

ТАТЭ ОТЭ

Рис. 9. Частота транзиторного паралича ВГН

Fig. 9. Frequency of transient recurrent laryngeal nerve palsy

В более отдаленные сроки наблюдения (более 6 месяцев) информация о развитии паралича ВГН была представлена в 6 публикациях, включенных в анализ. По частоте развития изучаемого явления ТАТЭ и ОТЭ были сопоставимы (ОШ=0,89, ДИ 0,35–2,22, р=0,80).

Метаанализ выраженности болевого синдрома после оперативного вмешательства в соответствии с визуально – аналоговой шкалой (ВАШ).

Данные о выраженности болевого синдрома на 1 сутки после операции в соответствии с 10 – балльной шкалой ВАШ были только в 2 публикациях (рис 10). Сравниваемые в метаанализе хирургические доступы при тиреоидэктомии были сопоставимы по изучаемому параметру (р=0,66).

Аналогичную картину наблюдали и при анализе выраженности болевого синдрома на 7 сутки после вмешательства (р=0,63).

Study or Subgroup	Mean	ТАТЭ SD	Total	Mean	ОТЭ so	Total	Weight	Mean Difference IV. Random, 95% Cl
lee 2012	4.7	1.7	57	3.8	1.9	41	50.4%	0.90 [0.10.1.701
Kang 2017	l.l	1609	27	1.43	2.192	30	496%	-2.33 Һ3.32, -1 34\|
Total (95% Cl)			64			71	100.0%	-0.70 1-3.87. 2.46)

Heterogeneity: Tai/ - 5-01; СҺ/ - 14.71, df- 1 (7 < 0 00001»; I* - 96% тем for cnerai elfccr. z - 0.43 <7 - 0.66)

Mein Difference IV. Random, 95% Cl

Рис. 10. Выраженность болевого синдрома по ВАШ на 1 сутки после операции

Fig. 10. Severity of pain syndrome according to VAS on day 1 after surgery

Метаанализ косметических результатов через 6 месяцев после оперативного лечения (вербальная шкала).

Данные о косметических результатах операции в соответствии с вербальной шкалой оценки были представлены лишь в 2 исследованиях (рис. 11). После тиреоидэктомии ЭД пациенты отмечали лучший косметический эффект во все сроки исследования (р=0,04).

Study or Subgroup	ТАТЭ			Mean	ОТЭ SO	Total	Weight	Mean Difference IV. Random, 95% Cl	Year
Study or Subgroup	Mean	5D	Total	Mean	ОТЭ SO	Total	Weight	Mean Difference IV. Random, 95% Cl	Year
tee 2012	1.43	0.55	37	3.21	0.72	41	50.2%	-1.78 1-2.06.-1.501	2012
7ark 2015	15	06	36	21	0 8	39	49.8%	-0.60 [-0-92,-0.281	2015
Total (95% Cl)			73			И	100.0%	-1.19 1-2.35. -0.04]

Heterogeneity: Tai/ - 0 67; Chi' - 29.48. df - 1 <7 < 0.00001); I* - 97% Tew for cwral effccr z - 2.02 (7 - 0 04)

Mean Difference IV. Random. 95% Cl

ТАТЭ ОТЭ

Рис. 11. Косметические результаты лечения

Fig. 11. Cosmetic results of treatment

Обсуждение

Впервые тиреоидэктомию из ЭД выполнил Hüscher C.S. в 1996 году [27]. Учитывая лучший косметический результат при эндоскопических операциях на ЩЖ и отсутствие влияния на отдаленные результаты лечения онкологических заболеваний в сравнении с открытыми, трансаксиллярные эндоскопические вмешательства все чаще используют в эндокринной хирургии [1–5, 7–13]. Метаанализ подтвердил преимущество ТАТЭ перед ОТЭ в отношении косметических результатов лечения [11, 22, 28].

К основным осложнениям тиреоидэктомии относят повреждение возвратного гортанного нерва, послеоперационные кровотечения и гипокальциемию [29]. В результате проведенного метаанализа получены данные о повышенном шансе развития транзиторного паралича ВГН (до 6 месяцев после операции) при выполнении ТАТЭ, однако в более отдаленный срок результаты оказались сопоставимы. В отношении объема интраоперационной кровопотери и частоты развития послеоперационных осложнений мы не было преимущества трансаксиллярного ЭД доступа перед открытым. При анализе структуры послеоперационных осложнений ТАТЭ также была сопоставима с ОТЭ в отношении развития гипокальциемии, кровотечений, сером, гематом, и инфекций. При этом, повреждение пищевода и трахеи, а также интраоперационные кровотечения возникали чаще при выполнении ТАТЭ в сравнении с ОТЭ. Однако статистической разницы не наблюдалось.

Следует отметить, что вопрос влияния ЭД на частоту интра-и послеоперационных осложнений остается дискутабельным. Так, по данным ряда авторов трансаксиллярный доступ позволяет снизить частоту развития паралича ВГН в сравнении с открытым вмешательством [8, 30]. Другие авторы считают, что при ТАТЭ данные осложнения возникают чаще из-за большей травматизации тканей и площади раневой поверхности, а также ограниченным операционным пространством и недостаточной визуализацией анатомических структур [6].

Трансаксиллярный ЭД занимал больше времени, что можно связать с отсутствием должного опыта выполнения вмешательства. При этом ни в одном из исследований не анализировали кривую обучения хирурга, что обусловливает высокий риск смещения полученных результатов. Другие исследования также продемонстрировали большую длительность при ТАТЭ, что было связано с необходимостью создания доступа и рабочего пространства вокруг ЩЖ [28, 31].

В результате выполненного метаанализа мы не получили статистически значимой разницы между эндоскопической и открытой тиреоидэктомией как в выраженности болевого синдрома, так и в длительности пребывания пациентов в стационаре. При этом другие авторы отмечают меньшую выраженность боли после ТАТЭ, связывая это с различными местами хирургического доступа и неоднородным распределением нервов в зависимости от его анатомического расположения, а также с большим объемом движений в области оперативного вмешательства [30, 32].

Заключение

Эндоскопические трансаксиллярные операции при доброкачественных и злокачественных новообразованиях ЩЖ являются безопасной альтернативой открытым вмешательствам. Следует акцентировать внимание на том, что ТАТЭ может быть максимально эффективной и безопасной операцией только в руках опытного хирурга, прошедшего кривую обучения и владеющего навыками ОТЭ. Накопление опыта выполнения ТАТЭ позволит улучшить результаты лечения и качество жизни пациентов после операции, тем самым, расширить показания к ее выполнению. Считается, что кривая обучаемости при выполнении ТАТЭ, подразумевающая уверенное освоение методики, происходит после выполнения 25–30 операций [33]. Наш период освоения данного вмешательства был несколько меньше. Однако хирурги и в более позднем периоде выполнения ТАТЭ, кроме типичных для хирургии ЩЖ осложнений, таких как парез ВГН и кровотечение, могут столкнуться с крайне серьезными специфическими проблемами, связанными с ЭД и отсутствием тактильного контроля во время операции (например, перфорацией трахеи).

Еще одной серьезной проблемой следует признать сложность навигации при определении точных анатомических ориентиров для формирования искусственной рабочей полости в клетчаточном пространстве шеи и обнажения ЩЖ. Кроме того, инсуффляция углекислого газа в искусственно создаваемой полости и использование инструментов высоких энергий, требуют строгого соблюдения принципов безопасности для профилактики возможных осложнений.

Ввиду относительно благоприятного течения дифференцированного рака ЩЖ и низкой летальности после тиреоидэктомии у этих пациентов, на первый план выходит не продолжительность жизни пациента после операции, а качество жизни. Анализ ближайших и отдаленных результатов, выполненных в нашей клинике ТАТЭ, позволяет говорить о лучшем качестве жизни у пациентов после эндоскопических операций в сравнении с открытым доступом при сопоставимом количестве интра- и послеоперационных осложнений.

По нашему мнению, наличие существенных ограничений в проведенном метаанализе заставляет осторожно относиться к полученным результатам и требует проведения дальнейших исследований.

Статья научная