Сравнение унилатеральной и билатеральной транспедикулярной фиксации без внедрения межтелового импланта

Распространенной проблемой мирового здравоохранения являются дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника [1]. Выполнение спондилодеза позвоночно-двигательного сегмента – это признанная хирургическая методика в лечении дегенеративно-дистрофических, травматических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также в лечении деформаций позвоночника [2].

Вопрос выбора между односторонней и двухсторонней транспедикулярной фиксацией интересен многим практикующим специалистам в наше время.

Фиксация транспедикулярными винтами традиционно проводится билатерально, однако некоторые авторы в последнее время показывают, что односторонняя (унилатеральная) транспедикулярная фиксация настолько же эффективна при выполнении спондилодеза на уровне поясничного отдела позвоночника, как и билатеральная фиксация, и то, что она имеет меньшее время операции и более короткую продолжительность пребывания на стационарном лечении [3; 4]. Некоторые исследования, проводившиеся с использованием межтеловых имплантов, показали хорошие и аналогичные клинические результаты и показатели формирования спондилодеза между унилатеральной и билатеральной транспедикулярными фиксациями [5]. Однако, ни в одном из них не был изучен вопрос о применении разных видов фиксации без применения импланта, замещающего межтеловое пространство [6; 7; 8]. Мнения по эффективности и выбору в пользу той или иной методики разнятся и требуют дальнейшего изучения.

Цель

Целью данного проспективного открытого параллельного рандомизированного исследования явилось сравнение клинических исходов, интраоперационных, послеоперационных и рентгенологических результатов односторонней и двусторонней транспедикулярной фиксации без выполнения межтелового спондилодеза через 12 месяцев после хирургического лечения.

Материалы и методы

В исследование последовательно включены 40 пациентов, которым было проведено оперативное лечение в период с января 2020 года по апрель 2020 года. Пациенты, рандомно, были разделены на 2 группы. Пациентам 1-й группы была проведена унилатеральная транспедикулярная фиксация (n = 20), 2-й группы - билатеральная транспедикулярная фиксация (n = 20). Результаты лечения всех пациентов были проанализированы, ни один пациент не выбыл из исследования. Показаниями для оперативного лечения явились: грыжа межпозвоночного диска, стеноз позвоночного канала, дегенеративный спондилолистез, спондилолизный спондилолистез, рецидивирующая грыжа межпозвоночного диска, подтвержденная компьютерной томографией и магнитно-резонансной томографией. У всех пациентов консервативное лечение продолжительностью не менее 6 месяцев до операции не привело к результату. Операции всем пациентам выполнены одним хирургом.

Рисунок 1. Контрольное рентгенологическое исследование пациента из группы I (Унилатеральная транспедикулярная фиксация) на первые сутки после операции.

Рисунок 2. Хирургический доступ при унилатеральной транспедикулярной фиксации

Оперативное лечение выполнялось под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на животе, открытым способом с применением заднего доступа на стороне, которая была более симптоматичной (на основании жалоб пациента, данных клинического и физикального осмотра). Производился разрез в проекции остистых отростков L4-S1. Тупо и остро обнажены дужки и суставные отростки позвонков. Выполнен декомпрессивный этап оперативного лечения. После декомпрессии невральных структур под ЭОП контролем осуществлена унилатеральная транспедикулярная фиксация для I группы, билатеральная ТПФ для II группы с выполнением хирургического доступа с контрлатеральной стороны. Рана обработана растворами антисептиков, послойно швы на рану. Асептическая повязка (Рисунки 1, 2).

Для статистического анализа результатов использовалась программа Statistica 10,0 для Windows (StatSoft Inc., CША). Количественные переменные были описаны с использованием стандартных методов вариационной статистики, для которых среднее арифмитическое (М), стандартное отклонение (δ). Средние значения представлены как М + δ. Качественные переменные были описаны как абсолютные и относительные отношения частоты. Различия считались достоверными при р <0,05. Для оценки результатов использовались методы статистического анализа: t- критерий Стьюдента.

Было получено одобрение комитета по этике на проведение исследования. Исследование было выполнено в соответствии с этическими нормами.

Все пациенты, принявшие участие в исследовании дали свое информированное согласие до их включения в исследование.

Результаты

По итогам выполненных предоперационных обследований у всех пациентов были диагностированы одноуровневые дегенеративно-дистрофические изменения позвоночно-двигательного сегмента пояснично-крестцового отдела позвоночника.

У всех исследуемых пациентов через 12 месяцев после оперативного вмешательства был выявлен завершенный задний спондилодез, зарегистрированный на контрольном рентгенологическом исследовании.

Таблица 1

Характеристика исследуемых групп

	Возраст (лет)	Время наблюдения (месяцев)	Длительность операции (минут)	Интраоперационная кровопотеря (мл)
I Группа (Унилатеральная ТПФ)	56,4(±15,2)	14,3(±2,1)	92,4(±27,2)	157,4(±32,9)
II Группа (Билатеральная ТПФ)	57,2(±15,4)*	14,1(±2,3)*	131.2(±24,1)**	227,2(±43,4)**

*- отсутствие достоверных различий между группами, p>0,05

**-различия между группами достоверны, p>0,05

Средний период наблюдения составил 14,2 ±2,2 месяца, а средний возраст пациентов – 56,8±15,3 года. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу (соотношение мужчин и женщин 9:11 (1-я группа) и 10:10 (2-я группа)) (р >0,05), и оперированным сегментам (L4-L5: 17 пациентов (1-я группа) и 16 пациентов (2-я группа); и L5-S1: 3 пациента (1-я группа) и 4 пациента (2-я группа), р >0,05 (таблица 1).

По интраоперационным оценкам, время проведения операционного вмешательства для 1-й группы (92,4 мин.) было значительно меньше, чем для 2-й группы (131,2 мин.; р <0,05), а средний объем кровопотери для 1-й группы (157,4 мл.) ниже, чем для 2-й группы (227,2 мл., р <0,05; табл. 1). Что касается клинических результатов, индекс ODI достоверно улучшился в течение 1 года после операции в обеих группах (с 67,4 до 23,4

для группы 1, и с 65,2 до 22,5 для группы 2, р <0,05). Индекс EQ-5D составил у пациентов 1-й группы 0,34 и 0,32 у 2-й группы пациентов, через год после оперативного вмешательства значение индекса составило 0,82 и 0,81 соответственно (p <0,05). В каждой группе показатели значительно улучшились через 1 год после операции по сравнению с состоянием до оперативного лечения. Средний балл ВАШ для боли в спине значительно улучшились после 6 месяцев с момента операции (с 8,2 до 1,9 для группы 1, и с 8,1 до 2,0 для группы 2, р <0.05), а средний балл ВАШ для боли в ноге также значительно улучшился (с 7,4 до 1,6 для группы 1, и с 7,5 до 1,6 для группы 2, р <0.05). Статистически значимых различий между группами выявлено не было (р >0.05, рисунок 3)

а)

б)

в)

Рисунок 3. Динамика клинико-функциональных показателей по шкалам: а) ODI; б) ВАШ; в) EQ-5D; p<0,05.

Из всех 40 пациентов был выявлен 1 случай сопряженных с операцией осложнений с выполнением ревизионного вмешательства из-за инфекционных послеоперационных осложнений. Пациентке было выполнено повторное оперативное вмешательство в объеме первичной хирургической обработки раны с иссечением послеоперационного рубца, удаления шовного материала, обработкой раны растворами антисептиков. При ревизионном вмешательстве было принято решение об оставлении системы транспедикулярной фиксации.

Обсуждение

Несмотря на наличие многочисленных исследований по оценке результатов односторонней и двусторонней транспедикулярной фиксации при формировании поясничного спондилодеза, данные по оценке возможности применения транспедикулярной фиксации без внедрения межтелового импланта практически отсутствуют и являются спорными, а выводы многих из этих исследований противоречат друг другу относительно того, какой метод фиксации лучше [9; 10; 2].

В последнее время было выполнено несколько систематических обзоров на основе мета-анализов [8; 4; 11], которые могут предоставить информацию, которая может помочь оперирующему хирургу, однако, выводы большинства включенных исследований не согласованы и, иногда, противоречивы. Так, например мета-анализ, проведенный Lu et al. [4], не выявил явных различий между двумя методами фиксации поясничного отдела позвоночника по функциональным показателям, продолжительности пребывания в стационаре, скорости формирования спондилодеза и частоте осложнений. Кроме того, унилатеральная ТПФ имеет преимущество перед билатеральной фиксацией по длительности оперативного вмешательства и кровопотере, но увеличивает риск миграции межтелового кейджа. Основываясь на вышеизложенных выводах, исследователи пришли к выводу о том, что односторонняя ТПФ рекомендуется в качестве оптимального метода фиксации при формировании поясничного спондилодеза [4].

Тем не менее, унилатеральная фиксация, по данным некоторых исследований вызывает неблагоприятные эффекты из-за асимметрии позвоночника и сниженной стабильности оперированного сегмента, однако стоит отметить, что не было выявлено выраженных различий в скорости формирования спондилодеза, риска выполнения ревизионного вмешательства или послеоперационных осложнений в сравнении с билатеральной транспедикулярной фиксацией [10]. Также большая часть имеющихся работ описывает применение унилатеральной транспедикулярной фиксации исключительно в хирургическом лечении одно- или двухсегментарных дегенеративнодистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника [9; 11].

Некоторые исследования показали, что унилатеральная ТПФ значительно сокращает время операции и кровопотерю по сравнению с двусторонней ТПФ при декомпрессивно-стаби-лизирующих операциях на поясничном отделе позвоночника, также было отмечена меньшая травматичность оперативного вмешательства, связанная с хирургическим доступом, выполняемым с одной стороны [2].

Проведенное нами исследование и полученные результаты, позволили показать отсутствие достоверных различий в клинико-функциональном результате обоих видов оперативного лечения, а также подтвердить имеющиеся данные о низком объеме интраоперационной кровопотери и меньшей продолжительности времени операции.

Выводы

Унилатеральная и билатеральная транспедикулярная фиксация показали схожие клинико-функциональные результаты. Однако, время проведения оперативного лечения, количество использованных имплантов, а также интраоперационная кровопотеря ниже у группы унилатеральной фиксации, что свидетельствует о том, что применение унилатеральной фиксации может являться методом выбора при выполнении задней стабилизации при одноуровневом дегенеративно-дистрофическом заболевании позвоночника без внедрения межтелового импланта.