Сравнительная характеристика эмболизации и лигирования правой ветви портальной вены (обзор литературы)

В настоящее время, наряду с трансплантацией, резекция печени по-прежнему остается одним из самых сложных и единственным радикальным методом лечения большинства злокачественных и доброкачественных, первичных и метастатических опухолей печени, обширных абсцедирующих и паразитарных поражений ее паренхимы. Несмотря на значительный методологический прогресс в этой области, с объективным улучшением результатов, остаются до конца не решенными вопросы осложнений, среди которых на первый план выступает пострезекционная печеночная недостаточность (ПРПН), являющаяся основной причиной смерти после подобных операций [1–3]. Менее часто встречающиеся осложнения целесообразно разделить на неспецифические, такие как реактивный плеврит, ателектаз, пневмония, катетерные инфекции, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, коагулопатии, инфекции области хирургического вмешательства и другие, а также специфические для резекции печени осложнения: формирование билом, наружных желчных свищей, гематом и кровотечений из культи печени [4]. При этом если тактика, сроки и способы курации последних в большей степени изучены и отработаны, то лечение и профилактика ПРПН остаются дискуссионными. Целый ряд разработанных методов предоперационного прогнозирования и профилактики ПРПН, безусловно, имеет клинически и статистически доказанную эффективность. Однако из-за различных концепций технической реализации они имеют разную эффективность в каждом случае, что требует строгого индивидуального подхода. Из хирургических методов профилактики ПРПН в настоящее время в мире известны и внедрены в практику технологии, позволяющие добиться уменьшения в размерах опухолевого субстрата (эмболизация и химиоэмболизация ветвей печеночной артерии, варианты местной абляции и пр.), редукции кровотока по правой ветви воротной вены в вариантах PVE и PVL с целью индукции компенсаторной гипертрофии FLR, а также двухэтапные резекции печени (ALPPS, RALPPS, сплит-резекции) [5]. Появляются сообщения о внедрении и апробации эндоваскулярной депривации печеночных вен (liver venous deprivation, LVD) в дополнение к PVE, с обнадеживающими результа- тами в виде ускоренной гипертрофии остаточной печени в группе PVE + LVD (51,2 %) по сравнению с группой PVE (31,9 %) [6].

Методика ALPPS была разработана в 2012 г. как альтернатива PVE и PVL после ряда публикаций о недостаточной гипертрофии FLR [1, 7]. Однако метаанализ 2022 г., проведенный в Китае, наряду с подтверждением ускоренной регенерации FLR и сокращением срока до выполнения гемигепатэкто-мии, выявил более высокий процент осложнений в группе ALPPS по шкале Clavien–Dindo и 90дневной смертности [2]. При этом существенной разницы в частоте резекции R0 не выявлено. В связи с этим, несмотря на ускоренный регенераторный потенциал, ALPPS широкого распространения в мире и странах СНГ не получила, оставляя на данный момент PVE и PVL в качестве методов выбора.

Викарная гипертрофия печени после перевязки портальной вены в эксперименте на животных впервые описана P. Rous, L.D. Larimore в 1920 г., впоследствии различными исследователями показано, что морфологические и биохимические аспекты регенерации печени у человека и животных идентичны [8, 9]. Во всех вариантах механической редукции кровотока по правой ветви портальной вены происходят функциональное перераспределение кровотока в FLR, а также активация регенеративного цикла за счет фактора роста гепатоцитов (hepatocyte growth factor, HGF), который стимулирует синтез ДНК в гепатоцитах и эпителии желчных протоков, а также другими активирующими триггерами, которые синтезируются в гепатоцитах, звездчатых клетках, клетках Купфера, в числе которых фактор некроза опухоли-α, ИЛ-1, ИЛ-6 [10, 11]. Отечественными и зарубежными авторами выявлено, что для профилактики ПРПН объем FLR должен быть при неизмененной паренхиме печени не менее 20–30 %, при стеатозе или после цикла химиотерапии – 30–40 % и не менее 40 % при цирротических изменениях и холестазе [1, 11–15].

Среди большого массива литературных данных в отношении каждого метода встречаются различные точки зрения относительно показаний, эффективности и осложнений. Помимо положительных сторон PVE и PVL, отмечаются и отрицательные, такие как отсутствие гипертрофии либо ее недостаточность, необходимость повторных процедур, эмболизация контрлатеральной доли, геморрагии, холерея, имплантационная диссеминация и прочие [16]. В связи с этим есть необходимость в проведении литературного обзора с попыткой стратификации по модели «риск – польза» при выполнении PVE/PVL.

Цель исследования – сравнение методов механической редукции кровотока в правой ветви портальной вены (эмболизация, portal vein embolization – PVE и лигирование, portal vein ligation –

PVL) как неоадъювантного этапа лечения перед обширными резекциями печени с целью индукции викарной гипертрофии ремнанта (future liver remnant – FLR) для профилактики пострезекционной печеночной недостаточности (ПРПН) на основе анализа литературных данных.

Нами проведен анализ 28 литературных источников, опубликованных с 2001 по 2024 г. в таких базах данных, как PubMed, ScienceDirect, International Hepato-Pancreato-Biliary Association. Поиск статей в базе данных PubMed выполнялся с тегами «portal vein embolization» и «portal vein ligation» с параметрами «Free full text», «Review», «5 years», как релевантные отобрано 22 статьи.

Степень гиперплазии ремнанта

В результате анализа отобранного материала выявлено, что наиболее дискуссионным остается вопрос о степени викарной гиперплазии и сроках до второго, радикального, этапа лечения, при использовании методов PVE и PVL, которые в подавляющем большинстве случаев сравниваются с ALPPS. Представляется интересным тот факт, что практически во всех материалах используется термин «гипертрофия», хотя патогистологически процесс представляет собой гиперплазию (митоз) [11]. По данным G. Cassese et al. и Y. Sugowara et al., около 80 % больных после выполненной PVE готовы перенести второй радикальный этап лечения в виде гемигепатэктомии не ранее чем через 6–8 нед [1, 17]. Что касается PVL, то, по мнению A.A. Schnitzbauer et al., гиперплазия FLR происходит в значительно более сжатые сроки – около 9 сут [18]. По мнению этих же авторов, до 20 % пациентов обречены на невыполнимость второго этапа лечения ввиду недостаточной гипертрофии ремнанта [1]. Опубликованный в 2022 г. сетевой метаанализ, включающий 27 исследований и охватывающий 2 075 пациентов, выявил степень гипертрофии FLR в 55,25 % (ДИ 45,27–65,24 %) при PVE и 58,42 % (ДИ 37,62–79,23 %) – при PVL. При этом временной интервал до операции при PVL был больше, чем при PVE: – 43,37 дня (ДИ 64,11–22,62) против 32,79 дня (ДИ -42,92–22,66) соответственно [2]. В то же время метаанализ 2017 г. включает 1 953 пациента, которым выполнено PVE, и 123 пациента, перенесших PVL. Авторами не выявлено значимой разницы в средних показателях относительной частоты гипертрофии ремнанта – 43,2 % при PVE и 38,5 % при PVL (p-value=0,386), частота осложнений оказалась сопоставимой – 3,9 % при PVE и 5,2 % при PVL (p-value=0,397), смертность в течение 30 дней также значимо не отличалась –3,8 % при PVE и 2,8 % при PVL (р-value=0,795). Доля больных, не оперированных по причине недостаточной гипертрофии FLR, в группе PVL составила 0 %, в группе PVE – 4,3 % [19]. Также J. Heil et al. указывают на сопоставимые результаты степени гипертрофии при PVE и PVL [20]. В качестве модификаций PVE, усиливающих потенциал роста FLR, многими авторами предложена дополнительная эмболизация IV сегмента («высококачественная» PVE), рекомендуемая в подавляющем большинстве случаев перед расширенной правосторонней гемигепатэктомией [1, 16, 20, 21]. При этом подчеркивается необходимость сохранения вен к II и III сегментам, что подразумевает определенные технические сложности [16].

Вероятность опухолевой прогрессии

Из числа неблагоприятных факторов после PVE наиболее широко освещена проблема постэмболизационной прогрессии. Причем сообщается о случаях продолженного роста как в эмболизиро-ванной, так и в неэмболизированной доле печени. Обсуждая причины данного состояния, авторы указывают на перераспределение портальной и артериальной гемодинамики в печени [1, 22, 23]. Многочисленными исследованиями доказан факт кровоснабжения первичных и вторичных опухолей печени, особенно высокодифференцированных, именно из артериального бассейна. Пролонгация роста также объясняется стимуляцией выработки провоспалительных цитокинов и факторов роста после редукции кровотока [1, 22]. N. Kokudo et al. при оценке пролиферативной активности колоректальных метастазов печени после PVE приводится сравнение группы из 18 пациентов, которым выполнена обширная резекция печени с предварительной PVE, с группой из 29 пациентов, которые перенесли резекцию без предварительной PVE. Выявлено значимое увеличение объема опухолевых сателлитов – с 223 мл до 270 мл (+20,8 %, p-value=,016) – у больных, перенесших предварительную PVE. Также отмечено повышение уровня ядерного белка Ki67 в группе PVE по сравнению с группой без PVE – 46,6 vs 35,4 (p-value=.013). При этом отдаленная выживаемость не различалась [23]. V. Pamecha et al. провели анализ когорты из 42 пациентов, разделенных на группы резекции с предварительной PVE (основная) и без нее (контрольная). Динамика роста отслеживалась с помощью СКТ/МРТ от начала установления диагноза до момента операции. Выявлен ускоренный рост опухоли в основной группе по сравнению с контрольной – 0,36 vs 0,05 мл/день (p-value=0,06) [24]. Прогрессирование опухолевого процесса описано также и после PVL, однако в значительно меньшем числе публикаций. В частности, в эксперименте у лабораторных мышей C57BL/6j и BALB/c подтверждено четырехкратное увеличение объема искусственно имплантированных метастазов колоректального рака печени CT26.WT на стороне лигирования после PVL [25]. Большинство авторов сходятся во мнении, что до 20–40 % пациентов, перенесших PVE/PVL, не оперируются по причине прогрессирования опухолевого процесса [20].

Отсутствие гиперплазии или ее недостаточность

При анализе материалов в свете двух обсуждаемых методик не менее дискуссионным остается вопрос о недостаточной викарной гиперплазии ремнанта или об ее отсутствии, вследствие развития внутрипеченочных коллатералей [13]. Причем в этом контексте более предпочтительной описана PVE. Некоторые авторы объясняют этот феномен более «центральной» окклюзией портального кровотока при PVL, при которой, кроме правой ветви портальной вены, все дистальное русло остается открытым, что и является субстратом для формирования коллатерального кровотока [26]. С целью нивелирования данного неблагоприятного фактора как альтернатива представляются методики ALPPS и сплит-резекций in situ, предполагающие транссекцию печеночной паренхимы с прерыванием потенциальных коллатеральных путей [13, 27].

Неудовлетворительные результаты PVE также описаны в многоцентровом исследовании 2020 г., где представлен анализ результатов лечения 298 пациентов, которым выполнена расширенная гемигепатэктомия после PVE, и 456 пациентов с аналогичными операциями без предварительной PVE. В первой группе печеночная недостаточность возникла в 25 % случаев, уровень смертности равнялся 19 %. Во второй группе эти показатели составили 23 и 16 % соответственно (p-value=0,4) [16].

Осложнения

Что касается осложнений при PVE, в литературе встречаются немногочисленные сообщения об избыточной эмболизации с вовлечением контрлатеральной доли либо основного ствола портальной вены, внутрибрюшной холереи, особенно при сопутствующей билиарной гипертензии [16]. Для пациентов с уже имеющимся тромбозом портальной системы рекомендуется отдавать предпочтение PVL, т. к. PVE имеет неполный, сегментарный характер окклюзии, что не может предотвратить проксимальное распространение тромбоза [22, 28]. Также описаны кровотечения, отдаленный перипортальный фиброз, осложняющий диссекцию паренхимы печени во время радикального этапа операции, имплантационная диссеминация опухолевого субстрата. Подробных описаний осложнений PVL не выявлено, и в их числе остаются общехирургические, такие как кровотечение и повреждение внепеченочных или внутрипеченочных желчных протоков. Китайский систематический обзор и метаанализ 2022 г., охарактеризовавший эффективность и безопасность различных подходов к усилению регенерации будущего остатка печени, при сравнении частоты осложнений PVE и PVL по шкале Clavien–Dindo значимых различий не показал [2].

Заключение

В литературе однозначного мнения относительно степени гиперплазии ремнанта при PVE/ PVL нет. Большинство авторов описывают PVL как приоритетную, которая обеспечивает большую степень викарного увеличения FLR. Значимой разницы во временном интервале между PVE/PVL и операцией не выявлено. По причине недостаточного увеличения FLR 20 % больным не показан второй, радикальный, этап операции. С целью усиления регенерации FLR рекомендована дополнительная эмболизация IV сегмента. Отмечаются варианты прогрессирования опухоли после PVE/ PVL как в ипси-, так и в контрлатеральной доле. Наибольшая частота прогрессирования описана после PVE. По причине прогрессирования опухоли после PVE/PVL 40 % пациентов не показан второй этап операции. Многочисленными сообщениями представлены случаи недостаточной гипертрофии будущего остатка печени, по причине развития