Сравнительная эффективность антиаллергической терапии хронической крапивницы у взрослых

В соответствии с международными и российскими рекомендациями антигистаминные препараты (АГП) препараты 2-го поколения, при отсутствии противопоказаний, являются обязательными в терапии хронической крапивницы (ХК). Назначение препаратов этой группы патогенетически обоснованно, их терапевтическая эффективность имеет высокий уровень доказательности [1, 2]. Согласно международным и национальным рекомендациям для эффективного контроля над симптомами крапивницы/ангиоо-тека может быть назначена доза АГП последнего поколения, превышающая рекомендуемую (уровень доказательности 3, степень рекомендательности С) [2]. На настоящий момент нет достаточных данных о сравнительной эффективности удвоенной дозы гистаминоблокаторов, используемых в терапии ХК у взрослых.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценка клинической эффективности противоаллергических препаратов в удвоенной дозе у пациентов с хроническими формами крапивницы, резистентными к базисной терапии первой линии.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в дизайне открытого сравнительного краткосрочного исследования в параллельных группах с оценкой эффективности препаратов антигистаминных препаратов 2 поколения.

В исследование было включено 90 больных (28 мужчин и 62 женщины) в возрасте от 18 до 50 лет [(36,32 ± 2,06) года] с верифицированным диагнозом ХК [1]. Критериями включения являлись: возраст от 18 до 50 лет, неэффективность предшествующей специфической терапии в зависимости от ранее выявленного этиологического фактора, пациенты, способные адекватно оценивать свое состояние, наличие согласия пациента участвовать в данном исследовании. Критерии исключения: наличие острой крапивницы и/или ангионевротического отека, наличие декомпенсированной сочетанной патологии, регулярный прием системных кортикостероидов, в том числе депостероидов, или иммуносупрессан-тов, беременность и лактация, гиперчувствительность к любому из изучаемых препаратов.

Были сформированы 3 группы исследования по 30 человек в каждой, с установленным диагнозом хронической крапивницы, которые не имели значимых отличий по половому и возрастному признаку. Курс лечения во всех группах составил 4 недели. Доза препарата в первых двух группах (цетиризин, Zyrtec®, UCB S. A. Pharma Sector, Бельгия; эбастин, Кестин, Nycomed, Дания) соответствовала 20 мг 1 раз в сутки. В третьей группе (фексофенадин, Телфаст, Aventis, Германия) 180 мг 1 раз в сутки.

Оценка клинической эффективности проводимой терапии проводилась врачом амбулаторно на 3, 7, 14 и 28-й день исследования, а также по дневнику самоконтроля пациента. Сроки промежуточных оценок связаны с особенностями проявления терапевтических эффектов АГП 2-го поколения. K 3-му дню терапии ожидалось снижение интенсивности или купирование зуда, к 7-му дню терапии — значительное уменьшение количества высыпаний, к 14-му дню — первичная оценка эффективности терапии по всем критериям и решение вопроса о целесообразности дальнейшего применения данного препарата, на 28-й день — повторная оценка эффективности терапии [1]. Степень тяжести ХК оценивалась в соответствии с критериями, отраженными в Российском национальном руководстве «Крапивница и ангиоотек» [1]. Критерием оценки эффективности терапии в нашем исследовании служило изменение степени тяжести крапивницы (динамика показателей зуда и кожных высыпаний), количество бессимптомных дней и степень достижения ремиссии.

Неэффективной терапия признавалась при отсутствии динамики симптомов ХК, возникновении ан-гиоотека, потребности в дополнительной медицинской помощи (неотложной, амбулаторной, стационарной), с последующим исключением таких пациентов из исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наибольшую клиническую эффективность в данном исследовании показали препараты цетиризин 20 мг/сут. и эбастин 20 мг/сут. На фоне его применения у пациентов с изначально тяжелой ХК в 17 % отмечалось снижение степени тяжести на одну ступень, в 50 % — улучшение до легких форм и в 33 % — до медикаментозной ремиссии. У 100 % больных со среднетяжелой крапивницей — до легких форм и полной ремиссии или выздоровления и у 100 % с легкой формой — до ремиссии.

Прием эбастина 20 мг/сут. способствовал снижению степени тяжести с тяжелой до средней степени в 30 % случаев и в 60 % случаев до легких форм ХК.

Так же как и в первой группе, в 100 % случаев пациенты с исходно среднетяжелой и легкой крапивницей достигали улучшения или полной ремиссии.

На третьем месте по эффективности оказался препарат «Фексофенадин» в дозе 180 мг/сут., на фоне приема которого пациенты с изначально тяжелыми формами ХК в 55 % случаев имели улучшение до средней степени тяжести и в 45 % — до легкой формы. У 91 % больных со среднетяжелой крапивницей — до легких форм и ремиссии и у 100 % с легкой формой — до ремиссии. У 18 % (2/11) со среднетяжелой формой крапивницы терапия была неэффективной (табл. 1).

При легких формах крапивницы клиническая эффективность цетиризина, эбастина и фексофенадина не имела достоверных различий, при тяжелых формах отмечено превосходство цетиризина ( р < 0,01).

Показатели достижения медикаментозной ремиссии (рис.) были лучшими в группе пациентов, принимавших цетиризин. К 28-му дню лечения в этой группе у 90 % (27/30) пациентов отмечено исчезновение зуда, у 70 % (21/30) — высыпаний и 63 % (19/30) — исчезновение зуда и высыпаний. Из них с исходно легкой степенью тяжести медикаментозной ремиссии достигли 100 % (5/5), с исходно среднетяжелой степенью — 85 % (11/13) и с тяжелой — 33 % (4/12).

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

□ Зиртек          ■ Эбастин

Фексофенадин

Рис. Количество пациентов с ХК, достигших медикаментозной ремиссии

Прием эбастина и фексофенадина способствовал купированию зуда у 73 % (22/30) и 76 % (22/29) пациентов соответственно, высыпаний — у 53 % и 52 % человек (16/30 и 15/29) и исчезновение зуда и высыпаний наблюдалось у 50 % (15/30), принимавших эбастин, и 45 % (13/29) — фексофенадин.

ТАБЛИЦА 1

Количество пациентов (в % к исходу), перешедших в соответствующую степень тяжести ХК через 28 дней лечения

Исходная степень тяжести	Группы	Количество пациентов, перешедших в соответствующую степень тяжести через 28 дней лечения
		медикаментозная ремиссия	легкая	среднетяжелая	тяжелая
Легкая	I (цетиризин)	100 (5/5)	—	—	—
	II (эбастин)	100 (6/6)	—	—	—
	III (фексофенадин)	100 (7/7)	—	—	—
Среднетяжелая	I (цетиризин)	85 (11/13)	15 (2/13)	—	—
	II (эбастин)	79 (11/14)	21 (3/14)	—	—
	III (фексофенадин)	55 (6/11)	36 (4/11)	18 (2/11)	—
Тяжелая	I (цетиризин)	33 (4/12)	50 (6/12)	17 (2/12)	—
	II (эбастин)	10 (1/10)	60 (6/10)	30 (3/10)	—
	III (фексофенадин)	—	45 (5/11)	55 (6/11)	—

Из них с исходно легкой степенью тяжести медикаментозной ремиссии достигли 100 %, принимавших фексофенадин и эбастин, с исходно среднетяжелой степенью — 76 % (11/14) и 55 % (6/11) соответственно, с тяжелой степенью в группе фексофенадина ремиссии не достиг ни один пациент.

Дополнительным критерием сравнительной эффективности препаратов цетиризина было количество бессимптомных дней (среднее число дней без зуда и высыпаний за 28 дней терапии) (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2

Количество бессимптомных дней за период 28 дней терапии при использовании различных антигистаминных препаратов

Группы	Количество дней
I-цетиризин	384 ( n = 30)
II-эбастин	356 ( n = 30)
III-фексофенадин	309 ( n = 30)

К моменту завершения исследования в группе, где пациенты получали цетиризин, общее количество дней без зуда и высыпаний было максимальным — 384 дней. При использовании эбас-тина — 356 дней. В группе принимавших фексофенадин — 309 дней.

Таким образом, за период исследования во всех группах наблюдалась положительная клиническая динамика. Все препараты доказали свою способность влиять на интенсивность зуда, распространенность высыпаний, нарушения ночного сна и дневной активности ( р < 0,001). Тем не менее, более быстрое улучшение показателей клинической тяжести ХК наблюдалось при применении цетиризина и эбастина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оценивая способность различных препаратов снижать степень тяжести ХК, в том числе до фармакологической ремиссии, было выявлено, что если при исходно легких формах ХК все препараты показали хорошую эффективность с небольшими различиями, то при исходно тяжелых формах отмечено превосходство цетиризина ( р < 0,01). Анализ влияния различных препаратов на число бессимптомных дней также показал превосходство цетиризина и эбастина.