Сравнительная эффективность полиоксидония и транскраниальной электростимуляции в комплексной терапии вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области

В условиях продолжающегося в последние годы увеличения числа пациентов с вялотекущими гнойно-воспалительными заболеваниями приобрел особую актуальность выбор рациональной тактики лечения этой патологии. Особое место среди этих заболеваний занимают вялотекущие абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области. Характер их клинического течения в значительной мере определяется состоянием неспецифической и специфической реактивности организма [3, 4, 7].

В этом случае, на фоне функционального истощения систем резистентности организма, развивается вялотекущее воспаление со стертыми клиническими симптомами, длительным упорным течением, склонностью к распространению процесса на окружающие ткани, рефрактерностью к традиционным методам лечения [2, 5, 8, 12].

У значительной части этих больных имеется гуморальное, клеточное или сочетанное иммунодефицитное состояние и воспаление, как правило, развивается по гипергическому типу. В силу этого, при вялотекущих, плохо поддающихся традиционной терапии гнойно-воспалительных заболеваниях, имеющих тенденцию к хронизации, необходима прямая или косвенная активация работы иммунной системы [1, 4–7, 10, 11].

По данным литературы, одним из наиболее эффективных иммуномодуляторов, применяющихся для лечения острых и хронических воспалительных процессов, является полиоксидо-ний. В основе механизма иммуномодулирующего действия полиоксидония лежит прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляция антителооб-разования. Клиническая практика показывает высокую эффективность применения препарата у больных, имеющих признаки вторичной иммунологической недостаточности. Наряду с иммуномодулирующим действием, полиоксидоний обладает выраженной детоксикационной и ан-тирадикальной активностью. Препарат снижает цитотоксичность лекарственных веществ и инфекционных агентов, таким образом, его применение в комплексном лечении позволяет существенно снизить дозы антибиотиков и других лекарственных средств [5–7, 11].

В то же время, в связи с возрастанием аллергических и токсико-аллергических реакций, обусловленных полипрагмазией, особенно актуальным является совершенствование немедикаментозных способов лечения.

С этой целью весьма перспективно применение транскраниальной электростимуляции (ТЭС). Помимо анальгетического эффекта, транскраниальная электростимуляция стимулирует процессы заживления, оказывает антистрессовое действие, стабилизирует центральные механизмы сосудистой регуляции, а также обладает выраженным иммуномодулирующим эффектом [1, 9, 10].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Провести клиническо-иммунологическую оценку эффективности лечения больных с вялотекущими флегмонами челюстно-лицевой области с применением иммуномодулятора полиокси-дония или транскраниальной электростимуляции.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения данной работы нами было проведено обследование и лечение 130 больных с вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области в отделении челюстно-лицевой хирургии Волгоградской областной клинической больницы № 1. Обследованные больные были в возрасте от 18 до 67 лет; среди них – 52 (40 %) женщины и 78 (60 %) мужчин. Средний возраст пациентов составил (40,2 ± 2,8) лет. У всех пациентов наблюдалось торпидное клиническое течение заболевания.

Критерием включения пациентов в исследование (при условии их согласия) служило наличие клинически установленного диагноза «Одонтогенная флегмона» и клинико-анамнестические данные, свидетельствующие о торпидном течении заболевания. Все сопутствующие хронические заболевания, имевшиеся у пациентов, включенных в исследование, были в состоянии ремиссии не менее 3 месяцев.

По характеру проведенной терапии обследованные больные были разделены на 2 группы: первую (группа сравнения) – 67 человек [средний возраст (38,8 ± 2,4) года], лечение которых проводилось традиционными общепринятыми методами, и вторую (основную) – 63 пациента, комплексное лечение которых было дополнено методами иммунокоррекции. В основной группе были выделены две подгруппы: «2а» – 36 человек [средний возраст (43,9 ± 3,2) лет], в схему комплексного лечения которых дополнительно включали иммуномодулятор поли-оксидоний и «2б» – 27 человек [средний возраст (39,6 ± 2,7) лет], в схему комплексного традиционного лечения которых был включен курс транскраниальной электростимуляции. Распределение пациентов по клиническим группам проводилось с помощью метода простой рандомизации.

Для определения региональных показателей нормы исследовавшихся показателей было обследовано 65 практически здоровых лиц – добровольцев, возраст которых составлял от 19 до 60 лет [средний возраст (37,8 ± 2,2) года], госпитализированных в клинику для плановых эстетических и реконструктивных операций. Доноры с существенными отклонениями в результатах общеклинических и иммунологических анализов из исследования исключались.

Программа обследования пациентов, поступивших в стационар с вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области, была стандартизирована и включала в себя анализ жалоб, данных анамнеза, оценку динамики отдельных клинических проявлений и комплекс лабораторных исследований [1, 4, 7–10].

Комплексное иммунологическое обследование проводилось на базе клиникодиагностического лабораторного отделения ГУЗ «Волгоградский областной кардиологический центр» и ООО «Кардиология».

Исследование общего иммунного статуса включало следующие тесты:

• –    определение уровня Т- и В-лимфоцитов в крови, %;

• –    определение классов и количества иммуноглобулинов в крови (IgA, IgG, IgM, г/л);

• –    определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК, г/л) в сыворотке крови;

• –    определение фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) в сыворотке крови;

• –    определение концентрации интерлейки-на-1β и интерлейкина-4, а также их соотношения (ИЛ-1β / ИЛ-4).

Материалом для исследования служила кровь из локтевой вены.

Обследование практически здоровых лиц проводили однократно, иммунный статус больных с вялотекущей флегмоной челюстнолицевой области изучали до начала лечения, на 3-и, 6-е и 10-е сутки лечения.

Всем больным c вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области проводилось общепринятое комплексное лечение, включающее оперативное пособие, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Пациентам подгруппы «2а» группы, на фоне традиционной терапии, в день госпитализации, а затем на 2, 3, 5, 7, 9-й дни после оперативного вмешательства, вводили по 6 мг полиоксидония внутримышечно.

Пациентам подгруппы «2б» группы в комплексную терапию с целью иммунокоррекции была включена транскраниальная электростимуляция. Для лечения был использован аппарат «Трансаир-04». Курс лечения составлял 10 сеансов (первый сеанс продолжительностью 15 минут, затем по 30 минут), начиная с первого дня после вскрытия флегмоны.

Цифровые данные в тексте и таблицах представлены в виде «среднее арифметическое» ± «стандартная ошибка средней» (M ± m).

Для определения достоверности различий между сравниваемыми средними величинами использовали t-критерий Стьюдента. Достоверными признавали различия при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов проведенного обследования больных выявил у всех пациентов выраженное угнетение иммунного статуса, что дало основание для проведения иммунокоррегирую-щей терапии больным основной группы с помощью иммуномодулятора полиоксидония и курса лечения ТЭС.

Все пациенты лечение полиоксидонием и ТЭС переносили хорошо, каких-либо осложнений при их применении нами выявлено не было.

Иммунологические исследования крови пациентов с вялотекущей флегмоной челюстнолицевой области показали, что исходные концентрации иммуноглобулинов классов G и A были снижены, а концентрация IgM повышена во всех клинических группах (табл. 1).

Показатели общего иммунитета у практически здоровых лиц и больных с вялотекущей флегмоной при госпитализации

Таблица 1

Показатель	Здоровые лица (п = 65)	Группа сравнения (n = 67)	Основная группа
			Подгруппа «2а» (n = 36)	Подгруппа «2б» (n = 27)
Ig G, г/л	13,0 ± 0,5	11,2 ± 0,3	10,3 ± 0,4	9,8 ± 0,3
Ig M, г/л	1,9 ± 0,3	5,9 ± 0,4*	6,2 ± 0,4*	5,1 ± 0,3*
Ig A, г/л	2,2 ± 0,4	1,1 ± 0,07*	1,2 ± 0,1*	0,9 ± 0,14*
T-лимфоциты, %	82,5 ± 1,2	20,0 ± 0,9*	20,4 ± 0,5*	19,2 ± 0,7*
B-лимфоциты, %	17,5 ± 1,2	80,0 ± 2,6*	79,6 ± 0,5*	80,8 ± 1,1*
ИЛ-1β, усл. ед.	5,7 ± 0,3	48,2 ± 0,3*	46,9 ± 0,4*	48,0 ± 0,1*
ИЛ-4, усл. ед.	1,66 ± 0,11	0,07 ± 0,01*	0,07 ± 0,02*	0,08 ± 0,01*
ИЛ-1β/ИЛ-4	3,64 ± 0,33	478,1 ± 2,6*	464,9 ± 4,7*	476,7 ± 3,5*
ФНО-α, усл. ед.	1,48 ± 0,17	52,7 ± 2,8*	59,1 ± 3,3*	55,6 ± 2,1*
ЦИК, г/л	50,7 ± 1,5	57,0 ± 0,3*	57,4 ± 0,2*	62,6 ± 0,4*

* Достоверные отличия от группы здоровых лиц (p < 0,05).

В процессе лечения у больных группы сравнения IgG оставался на уровне первоначальной концентрации до 10–12-х суток лечения, тогда как у пациентов основной группы, начиная с 6-х суток, регистрировалась тенденция к повышению его уровня.

Концентрация IgM у пациентов группы сравнения оставалась без особых изменений, а у пациентов основной группы отмечалось достоверное снижение концентрации к 10–12-м суткам лечения (р < 0,05).

Уровень IgA был снижен при госпитализации у пациентов во всех группах, но при традиционном лечении восстановился только к 10–12-м суткам, а у пациентов основной группы происходило достоверное повышение концентрации IgА уже на 3-и–4-е сутки после начала лечения, а к 10– 12-м суткам лечения происходила нормализация данного показателя.

Изменения показателей клеточного иммунитета наиболее демонстративны для характеристики степени поражения и осложнений гнойновоспалительных процессов лица и шеи. В первую очередь это касается содержания Т- и В-лимфо-цитов в периферической крови пациентов. В наших наблюдениях соотношение Т- и В-лимфоцитов у пациентов во всех группах при поступлении в стационар было дестабилизировано весьма значительно. При этом изменения сохранялись до конца наблюдения у всех пациентов.

Однако у пациентов основной группы как после назначения полиоксидония, так и проведения ТЭС, восстановление показателей шло быстрее, чем у пациентов, получавших только традиционное лечение. У пациентов основной группы получавших полиоксидоний к 10–12-м суткам содержание Т-лимфоцитов составило (46,9 ± 0,6) %, а у пациентов, получавших ТЭС – (59,1 ± 0,7) %, что, в свою очередь, приводило к нормализации гуморального иммунитета в виде восстановления уровней иммуноглобулинов G, M и A в периферической крови.

При поступлении в стационар у всех больных наблюдалось повышение концентрации ключевого провоспалительного цитокина ИЛ-1β более чем в 8 раз от физиологической нормы. После проведенного лечения по традиционной схеме снижения концентрации ИЛ-1β практически не наблюдалось до 10–12-х суток наблюдения (46,6 ± 0,4). При включении в комплексное лечение полиоксидония к 10–12-м суткам лечения происходила нормализация данного показателя (12,3 ± 1,2; р < 0,05), а при использовании ТЭС, к 10–12-м суткам лечения регистрировалось динамическое снижение уровня ИЛ-1β до 30,1 ± 0,6 (р < 0,05). По всей вероятности, это было связано со стабилизацией иммунных процессов путем регуляции воспалительнорегуляторного каскада (активности Т- и В-лимфо-цитов, синтеза биологически активных факторов воспаления, простагландинов).

Нами также было установлено, что в крови у больных во всех группах при госпитализации наблюдалось значительное снижение уровня основного регулятора развития иммунного ответа ИЛ-4 (p < 0,05). После проведения адекватного лечения по традиционной схеме уровень ИЛ-4 в крови к 10–12-м суткам лечения повышался до 0,16 ± 0,01, возрастая в 2 раза по сравнению с его величиной при поступлении. В то же время при включении в схему лечения полиоксидония, к 10–12-м суткам лечения содержание ИЛ-4 превышало исходный уровень в 8 раз и составило 0,56 ± 0,03 (р < 0,05). После проведения ТЭС отмечали динамическое повышение уровня ИЛ-4, которое к 10–12-м суткам составило 0,51 ± 0,04 (р < 0,05).

Значительное повышение соотношения ИЛ-1β / ИЛ-4, отмеченное при госпитализации у больных во всех группах, имело различную динамику в процессе лечения. У больных в группе сравнения этот показатель к 10–12-м суткам лечения уменьшался незначительно (424,4 ± 20,8), тогда как в подгруппе пациентов, получавших полиоксидоний, к этому времени наблюдалось выраженное снижение этого показателя (23,9 ± 7,8; р < 0,05).

В подгруппе пациентов, получавших ТЭС, величина данного показателя к 10–12-м суткам лечения снизилась до 56,3 ± 8,4 (р < 0,05). Это свидетельствует об инициации воспалительно-регуляторного каскада иммунной системы и ее стабилизации под влиянием как полиокси-дония, так и ТЭС.

Повышение уровня провоспалительного цитокина ФНО-α, характерное для всех воспалительных процессов, связано с его регуляторным влиянием на общие и местные воспалительные реакции. В процессе традиционного лечения величина ФНО-α к 10–12-м суткам лечения оставалась практически такой же, как и при госпитализации (51,6 ± 2,9 и 52,7 ± 2,8 соответственно).

Комплексное лечение больных с применением полиоксидония к 10–12-м суткам лечения приводило к достоверному снижению величины ФНО-α по сравнению с исходным уровнем (25,6 ± 2,1; р < 0,05).

В то же время, в подгруппе больных, получавших ТЭС, величина данного показателя к 10–12-м суткам лечения также значительно снизилась по сравнению с исходным уровнем и составила 39,4 ± 1,3 (р < 0,05).

У больных во всех клинических группах концентрация ЦИК при поступлении в стационар была повышена. В динамике лечения у пациентов группы сравнения уровень ЦИК оставался повышенным, а у пациентов основной группы, получавших полиоксидоний, концентрация ЦИК достоверно снижалась только к 10–12-м суткам, составив (51,1 ± 0,3) г/л (р < 0,05).

В подгруппе пациентов, получавших ТЭС, снижение данного показателя было менее выражено и составило (53,4 ± 0,2) г/л (р < 0,05).

Тенденция к более ранней нормализации изученных иммунологических показателей, отмеченная у больных основной группы, находила свое отражение и в более активной положительной динамике клинических проявлений (табл. 2).

Таблица 2

Показатель, сут.	Группа сравнения (n = 67)	Основная группа
		Подгруппа «2а» (n = 36)	Подгруппа «2б» (n = 27)
Улучшение общего состояния	5,7 ± 0,6	4,4 ± 0,7	4,8 ± 1,1
Уменьшение болевого синдрома	6,2 ± 0,4	5,5 ± 0,8	4,9 ± 1,2
Уменьшение гнойного отделяемого	9,3 ± 1,2	6,4 ± 0,6*	5,1 ± 0,7*
Появление грануляций	10,5 ± 0,9	7,2 ± 0,5*	6,3 ± 0,5*
Начало рассасывания инфильтрата	12,2 ± 1,8	8,3 ± 0,4*	8,1 ± 1,1*
Очищение раны	15,2 ± 0,8	10,2 ± 0,7*	9,6 ± 1,6*
Койко-день	16,7 ± 1,2	11,5 ± 0,6*	13,7 ± 0,8*

* Статистически достоверные отличия (p < 0,05).

Динамика клинических показателей у больных с вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области

Улучшение общего состояния у 19 (76 %) больных подгруппы «2а», получавших полиок-сидоний, было отмечено на 4-е сутки после операции, у 6 (24 %) пациентов – на 5–6-е сутки, уменьшение болевого синдрома наблюдали в среднем на 4–5-е сутки. У 18 (72 %) пациентов прекращение гноетечения было отмечено на 4–5-е сутки, появление грануляций – на 5–6-е сутки, а полное очищение раны – на 9–10-е сутки.

Включение ТЭС в комплексную терапию пациентов подгруппы «2б» привело к активизации регенераторных способностей тканей гнойной раны, о чем свидетельствует уменьшение продолжительности гноетечения из раны почти в 2 раза по отношению к группе сравнения [(5,1 ± 0,7) и (9,3 ± 1,2)] сут. соответственно; р < 0,05). Появление грануляций отмечали в среднем на (6,3 ± 0,5) сут., что было значительно быстрее, чем у больных в группе сравнения, при этом образующиеся грануляции были более яркими, мелкозернистыми. При этом признаки рассасывания инфильтрата у больных основной группы появились в среднем на 3-е суток раньше (до 8,1 ± 1,1 против 12,2 ± 1,8 в группе сравнения).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что в клинической картине гнойно-воспалительных заболеваний появились новые и непривычные проявления, значительно затрудняющие их диагностику. Выявленные иммунологические нарушения подтверждают, что торпидное вялое течение гнойно-воспалительного процесса развивается на фоне иммуносупрессии.

Включение в схему традиционного лечения больных с вялотекущими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области поли-оксидония и ТЭС показало их однонаправленное влияние на нормализацию иммунологических показателей.

При этом следует отметить, что полиокси-доний оказывает более выраженное нормализующее влияние на динамику уровней ключевого провоспалительного цитокина ИЛ-1β и основного регулятора развития иммунного ответа ИЛ-4, приводит к более существенному снижению уровня ФНО-α и ЦИК, а ТЭС более активно влияет прежде всего на клеточные факторы иммунитета, способствуя восстановлению уровня Т-лимфоцитов.

При использовании как полиоксидония, так и ТЭС, существенно повышается эффективность лечения, что проявляется оптимизацией течения раневого процесса, стабилизацией общего состояния пациентов в более ранние сроки, сокращением продолжительности пребывания пациентов в стационаре.

В силу этого представляется целесообразным включение в комплексную терапию больных с вялотекущими флегмонами челюстно-лицевой области сочетанного применения медикаментозных (полиоксидоний) и немедикаментозных (ТЭС) методов иммунокоррекции.