Сравнительная эффективность вариантов хирургического лечения перелома проксимального отдела бедра



Ежегодно более двух миллионов человек получают травму проксимального отдела бедра (ПОБК). Международный фонд остеопороза к 2050 году прогнозирует рост подобных травм, число которых может достичь 6 млн 260 тыс. [1]. В России ежегодно этот диагноз выставляется 100–150 пострадавшим на 100 тыс. населения, и наблюдается тенденция к росту [2]. Во многом число пострадавших с переломами проксимального бедренного кости растет параллельно числу пожилых людей, поскольку более половины подобных повреждений происходит у людей от 60 лет, из них 60-70% - представительницы женского пола [3]. В тоже время, ряд авторов констатирует тенденцию к «омоложению» данной группы пострадавших [4].

Переломы ПОБК в большей части относятся к патологическим, так как являются следствием структурной несостоятельности кости и достигают 60-65% всех повреждений нижней конечности, а 35-40% из них происходят в вертельной зоне [5]. Нестабильные вертельные переломы у пожилых пациентов ассоциируются с высокой смертностью (более 20-30% в течение первого года) [6]. Причиной гибели т.н. становятся «застойные» осложнения в виде пролежней, тромбоэмболий, пневмоний и послеоперационного синдрома нарушения психики. Особенностью контингента лиц, получивших подобную травму, является набор различных сопутствующих хронических заболеваний в 86% наблюдений [7]. Метаболические нарушения и избыточная масса тела, в том числе, не только вносят коррективы в исход травм, но и осложняют течение послеоперационного периода, например, являясь фактором риска развития инфекционных осложнений [8].

В последние десятилетия в клинической практике хирургическое лечение повреждений ПОБК доказали свое преимущество перед консервативным методом. По современным рекомендациям повреждение ПОБК является показанием к оперативному лечению независимо от возраста и веса пациентов [9].

Правильный выбор тактики определяет не только исходы лечения, но и качество жизни, а также сокращает летальность после травмы. В этой связи, оценка вариантов хирургического пособия весьма актуальна и особенно интересна в группе пациентов с ожирением.

Цель:

Оценить клиническую эффективность интрамедуллярного остеосинтеза и эндопротезирования у пациентов с ожирением при вертельных переломах проксимального отдела бедренной кости.

Методы исследования:

Исследование проведено на базе ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ». Всего было прооперировано – 76 пациентов в возрасте от 66 до 91 лет. Исследование проведено с разрешения локального этического комитета при ФБГОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России.

В лечении применялись две методики. Группа I - 46 пациентов, перенесших первичное эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭТБС), группа II - 30 пациентов, которым использован блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) проксимальным бедренным гвоздём типа gamma-nail.

Возраст пациентов достоверно не различался и составил – 80,7±6,5 и 78,7±5,2 лет, соответственно (p=0,18). Анализ исследуемого контингента позволяет выявить типичные для данного вида повреждений особенности: преобладание женщин, увеличение с возрастом количества пациентов с посредственным и плохим состоянием здоровья (возрастная группа старше 70 лет пропорционально представлена коморбидным фоном).

В обеих группах преобладали лица с метаболическими нарушениями. Используя показатель ИМТ = 25 кг/м2 в качестве точки отсечения, той или иной степенью нарушения веса страдали 46 (60,5%) пациентов. С избыточной массой тела 41,3% (19 случаев), ожирением первой степени 8,7% (4 случая) и третьей степени 2,2% (1 пациент) и нормальный ИМТ 47,8% (22 случая) наблюдались в I группе. Во II группе с избыточной массой тела было 50% (15 случаев), ожирение первой степени 23,3% (7 случаев), нормальный ИМТ 26,7% (8 случаев).

Рис. 1. Характеристика обеих групп пациентов.

Результаты:

Анализ показал, что не было статистически значимой разницы по длительности операции между пациентами с нормальным ИМТ и группой с ожирением при различных хирургических подходах. Отсутствует линейная регрессия зависимости между индексом массы тела и длительностью оперативного вмешательства. Однако, исходя из статистического анализа, пациенты с ожирением оперировались дольше и имеют больший разброс данных.

Показатели кровопотери в обеих группах оказалась меньше критического уровня (р<0,05). Исследование подтвердило, что чем больше ИМТ пациента, тем дольше длительность операции и больше кровопотеря. Хотя этот вывод кажется безапелляционным, считаем, что он требует уточнения и анализа (таб. 1, 2).

Таблица 1

Сравнение показателей между двумя весовыми категориями при ЭТБС

Группа (ИМТ)	Количество случаев (n)	Длительность операции (мин)	Кровопотеря (мл)	Койкодней
ИМТ≥25kg /m2	24	73,515,2	243,577,1	9,32,5
ИМТ<25kg /m2	22	70,512,8	185,054,2	10,22,1
P		0,463	0,005	0,220

Таблица 2

Сравнение показателей между двум весовыми категориями при БИОС

Отдаленные результаты изучены на сроке 6 и 12 месяцев. Основным методом наблюдения был рентгеноконтроль, кроме того анализировались анатомические и функциональные результаты по шкале Харриса.

Статистическая обработка материалов работы проводилась с использованием программы IBM SPSS 19.0, STATISTICA 10. Выборка была проверена на нормальное распределение. Количественные результаты представлены в виде M±SD, где M-выборочное среднее, SD- стандартное отклонение. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты признавали значимыми при уровне вероятности p<0,05. Сравнение частот встречаемости признаков оценивали с помощью непараметрического критерия Хи-квадрат.

Рис. 2. Сравнение показателей стационарного этапа лечения пациентов с повышенным ИМТ при различных вариантах хирургического пособия * - достоверные различия (р<0,05).

Группа (ИМТ)	Количество случаев (n)	Длительность операции (мин)	Кровопотеря (мл)	Койкодней
ИМТ≥25kg /m2	22	69,818,08	142,0839,6	10,54,2
ИМТ<25kg /m2	8	66,310,6	91,925,9	8,83,1
P		0,519	0,003	0,308

Клинико-функциональные результаты лечения оценены по шкале Харриса на сроках 6 и 12 месяцев в обеих группах. Результаты представлены в таблице 3. У пострадавших с нормальным ИМТ и ожирением отмечается положительная динамика, но достоверность отличий функциональных возможностей (р<0,05) получена только на сроке 6 месяцев. Через 12 месяцев после операции в обеих группах достоверных отличий нет.

Таблица 3

Функциональные результаты по шкале Харриса

Вид операция	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
ЭТБС	69,9±4,0	86,9±4,6
БИОС	67,0±4,2	85,9±3,29
P	0,04	0,28

Обсуждение

В настоящее время хирургическое лечение чрезвертельных переломов бедра в основном делится на внутреннюю фиксацию и искусственную замену тазобедренного сустава, при выборе конкретных методов следует учитывать особенности пожилых пациентов с ожирением. Ряд сравниваемых параметров двух видов хирургического лечения вертельных переломов бедренной кости у пострадавших пожилого возраста на фоне ожирения в нашем исследовании наглядно показывает равноценную эффективность каждого из них.

Нынешний проект рекомендаций по лечению столь частого вида переломов, однозначно ориентированы на остеосинтез, поскольку результаты его обнадеживают (рисунок 3).

Рис. 3. Рентгенограммы проксимального отдела правой бедренной кости пациентки С. 60 лет с ИМТ 41,3 кг/м2, где А – при поступлении в клинику и Б – после проведенного остеосинтеза.

Вместе с тем, авторы [10] явно не учитывают проблему ожирения, свойственного 35% нашего населения в пожилом возрасте. Проблемным вопросом остаётся развитие в ряде случаев посттравматического коксартроза, что в итоге приводит к необходимости проведения повторного вмешательства, уже радикального (рисунок 4).

А

Б

Рис.4. Рентгенограммы тазобедренных суставов пострадавшей Ш. 72 лет, ИМТ = 31,1 кг/м², где А – коксартроз справа, состояние после ранее проведенного БИОС и Б – после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава.

Относительная сложность проведения БИОС в этих случаях, затруднение в активизации и реабилитации тучных пострадавших и риски ранней нагрузки на травмированную конечность, ведут к поискам альтернативных методов хирургического лечения вертельных переломов бедренной кости.

Ранняя активизация с возможностью полноценной нагрузки на оперированную конечность при использовании преимуществ эндопротезирования важнейший фактор благоприятного исхода лечения (рисунок 5), да и сохранения жизни этой сложной группе пострадавших.

Рис. 4. Рентгенограммы тазобедренных суставов пострадавшей К. 75 лет с ИМТ = 38,6 кг/м², где А – левый тазобедренный сустав в период поступления пациентки в клинику и Б – после тотального эндопротезирования на сроке 12 месяцев.

Эндопротезирование является одним из возможных вариантов лечения вертельных переломов бедренной кости. Мы проанализировали лишь малую толику результатов, но и они на ранних сроках (год полноценной реабилитации пациента) позволяют сделать вывод о приемлемости метода в ряде случаев для лечения пострадавших.

Зарубежная литература показывает, что ожирение является одним из факторов, приводящих к ревизии после артропластики [11]. Частота износа и выживаемости послеоперационных протезов у пациентов с ожирением является общей проблемой врачей и пациентов. Повышенная масса тела неизбежно приведет к увеличению нагрузки на протез и износу вкладыша сустава. Ранняя выживаемость пациентов в этой группе была хорошей, но необходимо проверить долгосрочный эффект. Следует учесть, что мы направленно обсуждаем именно возможность и приемлемость артропластики при вертельных переломах бедра у пожилых пациентов с определенной долей (за счет повышенного веса) ограниченности передвижений.

Выводы:

• -    Относительная сложность проведения блокируемого интрамедуллярного штифтования, затруднение в активизации и реабилитации тучных пострадавших, риски ранней нагрузки на травмированную конечность, ведут к поискам альтернативных методов хирургического лечения вертельных переломов бедренной кости.

• -    Сравнительное исследование на относительно небольшом материале показало, что нет статистически значимой разницы по длительности операции между пациентами с нормальным ИМТ и с ожирением при различных хирургических подходах.

• -    Показатели кровопотери в обеих группах оказалась меньше критического уровня (р<0,05). Исследование ожидаемо подтвердило, что чем больше ИМТ пациента, тем дольше длительность операции и больше кровопотеря.

• -    Представленный материал позволяет нам констатировать, что артропластика тазобедренного сустава может и должна применяться при вертельных переломах проксимального отдела бедренной кости именно при ожирении пациентов, если нет соответствующих хирургических противопоказаний.

• -    Использование преимуществ эндопротезирования тазобедренного сустава важнейший фактор благоприятного исхода лечения, да и сохранения жизни этой сложной группе пострадавших.