Сравнительная оценка действия лимфотропной терапии при лечении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений после операций на крупных суставах

Проблема гнойно-воспалительных осложнений до сих пор остается нерешенной в травматологии и хирургической практике. Одним из современных направлений в решении этой проблемы является прямая и непрямая эндолимфатическая антибиотикотерапия. Являясь важной составной частью сосудистой системы человека и животных, лимфатическая система осуществляет барьерно- фильтрационную, транспортно-дренажную, иммунологическую и гемопоэтическую функции [1, 4, 6].

В доступной литературе были опубликованы результаты отдельных исследований применения лимфотропной терапии при раке желчного пузыря, при колоректальном раке, в гинекологии, но в области травматологии и ортопедии этот метод лечения не применялся [1, 3, 5, 6].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование основано на клинико-лабораторном обследовании 156 больных в состоянии после хирургического лечения патологии крупных суставов, которые были разделены на 2 группы по методу проведения профилактики инфицирования послеоперационной раны:

• 1    группа — 77 (49,4 %) больных, которым профилактику инфицирования послеоперационной раны проводили по традиционной схеме с внутривенным введением антибиотиков (Зинацеф), обезболиванием, введением противовоспалительных препаратов и общеукрепляющих средств;

• 2    группу составили 79 (50,6 %) больных, которым антибиотикотерапию проводили путем лимфотропного введения 0,75 г Зинацефа в разведении в 3,0 мл 0,25 % раствора новокаина. Предварительно в подкожную клетчатку, богатую лимфатическими сосудами, вводили лимфостимулятор (лидаза в дозе 32 УЕ). Лимфотропное введение препаратов осуществляли в первый межпальцевой промежуток стопы.

Бактериологическое исследование отделяемого из операционной раны было проведено путем выделения микрофлоры, определения ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Посев производился на кровяной агар, среду «эндо» для энтеробактерий и среду желточно-солевого агара для стафилококков.

Определение показателей эндогенной интоксикации.

Проведено определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по методу Я. Я Кальф-Калифа (1941), модифицированному Е. С. Карашуровым, В. К. Островским (1988); концентрации токсинов молекул средней массы (МСМ); концентрации продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин). В качестве интегральных маркеров выбран пара-мецийный тест, так как он объективен, не требует больших затрат времени, доступен и вполне приемлем в широкой практике.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Важным преимуществом лимфатической ан-тибиотикотерапии по сравнению с другими методами является возможность создания высокой концентрации антибиотиков в лимфатической системе, большая экспозиция в силу замедленного тока лимфы, блокирование лимфогенного распространения инфекции.

Процесс купирования гнойно-воспалительного осложнения мы разделили на 5 этапов (рис. 1):

• 1    этап — радикальная санация местного патологического очага путем удаления всех некротизированных тканей;

• 2    этап — налаживание адекватного дренирования послеоперационной раны с длительным ее промыванием растворами антисептиков;

• 3    этап — адекватная антибактериальная терапия. Начало проведения антибактериальной терапии за 2 часа до операции препаратом Зенацеф широкого спектра действия с последующей корректировкой дозы на 1–2 день после операции на основании данных посева операционного материала, полученных как в аэробных, так и анаэробных условиях, а затем — на основании данных посевов отделяемого из дренажей;

• 4    этап — коррекция гомеостаза, иммунокоррекция;

• 5    этап — профилактика рецидива.

Непосредственные результаты лечения в зависимости от метода лечения оценивались по объективным и субъективным критериям:

• —    по общему состоянию;

• —    клиническим проявлениям до и после лечения;

• —    динамике гематологических, биохимических показателей;

Рис. 1. Алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на купирование и профилактику гнойно-воспалительного осложнения после операций на крупных суставах

• —    длительности лечения;

• —    исходам заболевания.

Общее состояние у всех больных, получавших лимфотропную терапию, было уже на 3–4 сутки удовлетворительным. На 10 сутки больные 2 группы, получавшие препарат Зенацеф лимфотропно на фоне традиционной терапии, жалоб не предъявляли.

У 14 (18,2 %) получавших препарат Зенацеф обычным способом на фоне традиционной терапии наблюдались длительные послеоперационные отеки конечностей, у 13 (16,9 %) — послеоперационный синовит, проявляющийся на протяжении 5–8 суток. К 10 суткам синовит отмечался у 6 (7,8 %) больных. Субфебрильная температура сохранялась у 5 (6,5 %) больных даже на 10 сутки.

Анализ динамики субъективных клинических проявлений показал эффективность применения лимфотропной терапии на фоне традиционной, включающей в себя местную санацию послеоперационной раны, коррекцию гомеостаза, иммунитета (табл. 1).

Данные клинических проявлений показали, что у больных, получавших лимфотропную терапию, не было осложнений, заживление послеоперационной раны шло достаточно быстро, нормализовались гематологические показатели, общее состояние улучшалось в более короткие сроки, чем у больных 1 группы.

Динамика микробного пейзажа у больных до и после лечения показывает, что после лечения характер микрофлоры отделяемого из раны значительно изменился под действием антибиотикотерапии.

Pseudomonas Aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Fusobacterium, Myсоbacterium tuberculosis после лечения не были обнаружены, рост и ассоциации микроорганизмов в обеих группах не наблюдались.

Staphylococcus высеялись в группе сравнения в 5,3 раза, а в основной группе в 35 раз реже, чем до лечения (Р < 0,001). Str. enterococcus после лечения в 1 группе высеялся в 3 (3,9 %) случаях и в основной группе — в 1 (1,3 %) случае (Р < 0,001).

Str.enterococcus после лечения в 1 группе высеял-ся в 3 (3,9 %) случаях и во 2 группе — в 1 (1,3 %) случае (Р < 0,001). Из грамотрицательных анаэробов Bacteroides высеивались в 1 группе в 15 раз и в основной группе в 9 раз реже, чем до лечения (Р < 0,001). Специфическая микрофлора — Str. pyogenes в группе сравнения высевалась после лечения в 3 раза реже, чем до лечения, а во 2 группе не высевалась (Р < 0,001) (табл. 2).

Полученные результаты бактериоскопического исследования убедительно доказывают эффективность лимфотропной терапии. После лечения у больных 2 группы микроорганизмы высеялись в единичных случаях. Микрофлора оказалась высокочувствительной к препарату Зенацеф, введенному лимфотропно.

При оценке степени выраженности эндогенной интоксикации при помощи парамецийного теста, при сопоставлении с 1 группой, в группе пациентов, получавших на фоне традиционной терапии лимфотропную терапию, выявлено достоверное увеличение времени выживаемости парамеций при исследовании сыворотки крови, взятой на 1-е ( 16,2 ± 0,39 и 17,2 ± 0,13 мин.), 5-е (18,8 ± 0,41 и 21,3 ± 0,33 мин)

Таблица 1

Жалобы, предъявляемые больными на 7 и 10 сутки после операции

Показатели	Сроки	1 группа (n = 77)		2 группа (n = 79)
		абс.	%	абс.	%
Припухлость в области швов	до лечения	52	67,5 ± 5,3	59	74,7 ± 4,9
	7-е сутки	40	51,9 ± 5,7^	0	0
	10-е сутки	38	49,4 ± 5,7^	0	0
Гиперемия кожи	до лечения	49	63,6 ± 5,5	54	68,4 ± 5,2
	7-е сутки	24	31,2 ± 5,3^	0	0
	10-е сутки	5	6,5 ± 2,8^	0	0
Резкая болезненность при пальпации	до лечения	66	85,7 ± 4,0	70	88,6 ± 3,6
	7-е сутки	65	84,4 ± 4,1	15	19,0 ± 4,4*^
	10-е сутки	11	14,3 ± 4,0^	0	0
Температура	до лечения	41	53,2 ± 5,7	45	57,0 ± 5,6
	7-е сутки	24	31,2 ± 5,3^	1	1,3 ± 1,3*^
	10-е сутки	5	6,5 ± 2,8^	0	0
Боль	до лечения	59	76,6 ± 4,8	63	79,7 ± 4,5
	7-е сутки	0	0	2	2,5 ± 1,8
	10-е сутки	0	0	0	0
Отеки	до лечения	45	58,4 ± 5,6	50	63,3 ± 5,4
	7-е сутки	36	46,8 ± 5,7	22	27,8 ± 5,0*
	10-е сутки	14	18,2 ± 4,4^	0	0
Послеоперационный синовит	до лечения	0	0	0	0
	7-е сутки	13	16,9 ± 4,3	0	0
	10-е сутки	6	7,8 ± 3,1	0	0

Примечание: * — различия относительно данных 1 группы значимы (Р < 0,05); ^ — различия относительно данных группы до лечения значимы (Р < 0,05)

Таблица 2

Динамика микробного пейзажа у обследованных больных до и после лечения

Микроорганизмы 1 группа (n = 77) 2 группа (n = 79) абс. % абс. % Аэробы грамотрицательные Pseudomonas aeruginosa до 2 2,6 ± 1,8 2 2,5 ± 1,8 после 0 0 0 0 Proteus до 2 2,6 ± 1,8 3 3,8 ± 2,2 после 0 0 0 0 Enterobacter до 1 1,3 ± 1,3 2 2,5 ± 1,8 после 0 0 0 0 Аэробы грамположительные Staphylococcus до 32 41,6 ± 5,6 35 44,3 ± 5,6 после 6 7,9 ± 3,1 1 1,3 ± 1,3 Str. enterococcus до 25 32,5 ± 5,3 30 38,0 ± 5,5 после 3 3,9 ± 2,2 1 1,3 ± 1,3 Анаэробы грамотрицательные Bacteroides до 30 39,0 ± 5,6 32 40,5 ± 5,5 после 2 2,6 ± 1,8 0 0 Fusobacterium до 2 2,6 ± 1,8 3 3,8 ± 2,2 после 0 0 0 0 Специфическая микрофлора Str. pyogenes до 15 19,5 ± 4,5 16 20,3 ± 4,5 после 5 6,5 ± 2,8 0 0 Роста нет до 13 16,9 ± 4,3 16 20,3 ± 4,5 после 0 0 0 0 Ассоциации до 26 33,8 ± 5,4 29 36,7 ± 5,4 после 0 0 0 0 и 7-е (22,1 ± 0,13 и 22,1 ± 0,06 мин) сутки соответственно (табл. 3).

Нами изучена динамика ЛИИ у прооперированных больных до и после лечения. Величина лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа в контрольной группе составила 0,85 ± 0,05; у больных 1 группы до лечения отмечалось нарастание ЛИИ в 8,8 раз. Это сопровождалось нарушением обменных процессов в организме. На 7 сутки после лечения значение ЛИИ было на 16,4 % выше нормы, во 2 группе уровень ЛИИ после лечения фактически нормализовался.

Таким образом, полученные данные характеризуют высокий уровень напряженности лейкоцитарных реакций у больных в послеоперационный период, что является дополнительным критерием оценки степени тяжести.

Анализируя динамику уровня МСМ, можно отметить, что при поступлении у всех больных уровень МСМ был выше нормы: в 1 группе в 6,75 раза, во 2 группе — в 6,4 раза. Исследование МСМ у больных в динамике показало, что в ходе лечения уровень МСМ постепенно снижался, что сопровождалось клиническим улучшением состояния больного.

Таблица 3

Динамика показателей эндотоксемии у обследованных больных до и после лечения

Показатели	Группы	Контрольная группа	День операции	Сутки после операции
				1-е	3-и	5-е	7-е
Парамецийный тест, мин	1	18,1 ± 2,4	15,2 ± 0,13	16,2 ± 0,39	17,3 ± 0,4*▲	18,8 ± 0,41*▲	22,1 ± 0,13*▲
	2		15,9 ± 0,26	17,2 ± 0,13	19,4 ± 0,19*▲	21,3 ± 0,33*▲	22,1 ± 0,06*▲
ЛИИ	1	0,85 ± 0,05	7,5 ± 0,1*	6,7 ± 0,3*	3,1 ± 0,1*▲	1,1 ± 0,01*▲	0,99 ± 0,01*▲
	2		7,79 ± 0,25*	6,21 ± 0,12*▲	2,51 ± 0,02*▲	1,39 ± 0,01*▲	0,90 ± 0,01*▲
МСМ	1	0,24 ± 0,01	1,62 ± 0,06*	1,53 ± 0,08*	1,14 ± 0,06*▲	0,74 ± 0,06*▲	0,59 ± 0,01*▲
	2		1,54 ± 0,06*	1,34 ± 0,06*	0,9 ± 0,02*▲	0,7 ± 0,01*▲	0,51 ± 0,01*▲
Мочевина	1	6,2 ± 0,36	13,7 ± 0,4*	13,1 ± 0,4*	8,9 ± 0,1*▲	7,3 ± 0,1*▲	7,5 ± 0,03*▲
	2		12,5 ± 0,1*	11,2 ± 0,1*▲	8,2 ± 0,02*▲	7,6 ± 0,03*▲	7,8 ± 0,04*▲

Примечание: * — достоверно относительно данных контрольной группы (Р < 0,05); ▲ — достоверно относительно дня поступления (Р < 0,05).

ВЫВОДЫ

• 1.    Выявлено непосредственное положительное влияние лимфотропной антибактериальной терапии на частоту и структуру послеоперационных осложнений у больных, перенесших операции. Также показана наибольшая эффективность пролонгированной лимфотропной антибактериальной терапии в сравнении с традиционными способами введения антибиотиков.

• 2.    Лимфотропная терапия может быть рекомендована к широкому внедрению в отделениях интенсивной терапии при лечении больных с тяжелыми гнойно-воспалительными и септическими осложнениями, развившимися после хирургического лечения различных заболеваний.