Сравнительная оценка гемодинамики до и после оперативного лечения у пациентов с нейроваскулярным синдромом

С тех пор, как французский врач Морис Рейно (1862) впервые описал диагностику ангиотрофопараспастического синдрома, ученые всего мира из различных областей медицины продолжают исследовать эту проблему [1].

В большом количестве публикаций авторы указывают на то, что эта патология встречается у 4–5 % населения, а в регионах с холодным и умеренным климатом ее проявления отмечаются у 10–15 % населения [2].

По гендерному составу в этой патологии преобладают женщины (до 80 %) [3]. Как правило, первые проявления заболевания начинаются у людей в возрасте до 35 лет [4], даже в детском возрасте [5]. У 44,4 % детей при этом выявили наследственную предрасположенность [6, 7].

Вследствие прогрессирования нейроваскулярного синдрома, больные все больше теряют трудоспособность, не только временно, но и нередко становятся инвалидами. При этом они являются людьми трудоспособного возраста. Нейроваскулярный синдром имеет широкое распространение среди населения до 10 %, причем частота поражения у женщин выше [8].

Если хирурги в сосудистых отделениях обладают широким арсеналом методов лечения заболеваний магистральных сосудов, то в выборе вариантов лечения поражения периферического русла они ограничены [9, 10]. Диагностика нейроваскулярного синдрома затруднительна из-за многообразия его форм, отсутствия единых взглядов на причины возникновения, а также деления на первичную нозологию и вторично возникший синдром [11]. Проведение лечения только консервативными мероприятиями позволяет уменьшить количество спастических атак лишь у половины больных. А при ряде форм заболевания, которые сопровождаются необратимыми трофическими изменениями с выраженным болевым синдромом, возникла необходимость использовать хирургические методы лечения нейроваскулярного синдрома [12].

В подходе к показаниям при решении вопроса о хирургическом вмешательстве существуют полярные мнения о целесообразности его использования и эффективности такого подхода к лечению больных [13]. Хотя в большинстве работ исследователи утверждают, что только выполнение симпатэктомии, с целью «выключения» активных импульсов, приводящих к спазму артерий, позволяет добиться выздоровления или стойкой ремиссии, но это не является гарантией от рецидивов [14, 15].

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с нейроваскулярным синдромом на основании сравнительного анализа гемодинамики до и после различных методов оперативного лечения.

Материалы и методы

Исследование проведено у 155 больных с нейроваскулярным синдромом. Вначале всем лицам осуществляли консервативное лечение, в которое входило приём фармпрепаратов включая: спазмолитики, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты, транквилизаторы. Дополнительно им проводили различные физиотерапевтические процедуры. У целого ряда больных проводимая терапия не имела положительного эффекта в течение одного года. В дальнейшем у части из них в случае необходимости выпол- нили хирургическое лечение. В связи с этим из них выделили 2 группы. Первую из них составили 88 (56,8 %) больных, которые перенесли хирургическое вмешательство и вторую – 67 (43,2 %) лиц, которым провели только консервативное лечение. Первую группу больных, в свою очередь, разделили на две подгруппы с учётом тактики хирургического лечения. В первую подгруппу вошли 24 (27,3 %) человека, которым изначально были проведены операции на симпатическом стволе (шейная и грудная симпатэктомия), во вторую подгруппу включили остальных 64 (72,7 %) больных, которым поэтапно осуществляли симпатэктомию.

Хирургический этап лечения осуществили в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы МЗ Кабардино-Балкарской республики в период 2000–2018 гг.

Мужчины составили 71 (45,8 %) человек, женщины – 84 (54,2 %). Средний возраст – 24,9±9,7 лет. Средний возраст мужчин – 25,4±10,3 лет, женщин – 24,9±9,2 года. Молодые люди до 30 лет составили 122 (78,7 %) человека. Давность заболевания менее 5 лет имели 95 (61,7 %) больных. Следует отметить, что клиническую картину в виде хронической ишемии верхних конечностей наблюдали у всех пациентов. Среди вошедших в исследование лиц 57 (36,8 %) был диагностирован первичный ФР, а у 98 (63,2 %) – вторичный. Больные, с учётом стадии заболевания, представлены для анализа в таблице 1.

Таблица 1

Распределение лиц по стадиям заболевания

Distribution of persons by stage of the disease

Table 1

Стадия / Stage	Количество больных/ Number of patients	%
I фаза (ангиоспастическая)/ Phase I (angiospastic)	15	9,7
II фаза (ангиопаралитическая)/ Phase II (angioparalytic)	113	72,9
III фаза (трофическая)/ Phase III (trophic)	27	17,4

Примечание: процент указан от общего количества больных Note: the percentage is indicated from the total number of patients

Наибольшее количество пациентов, обратившихся за помощью, и которым, проводили лечение, были уже во II (ангио-паралитической) и III (трофической) фазах нейроваскулярного синдрома.

При оценке ишемии верхней конечности использовали классификацию хронической ишемии, принятую в нашей клинике, основанную на классификации А.В. Покровского 1978 года. Классификация была основана на выраженности ишемических проявлений в верхней конечности в зависимости от степени её физической нагрузки. Преобладали пациенты со 2-й (43,9 %) и 3-й (38,7 %) степенью ишемии кистей. Меньше было больных с 4-й и 1-й степенью ишемии – 25 (16,1 %) и 2 (1,3 %) лица, соответственно (табл. 2).

Проводили оценку состояния кровотока методом ультразвуковой допплерографии на уровне лучевой артерии, артериях кисти и пальцев как до, так и после проведения провокации. С помощью этой методики были обследованы 108 больных как до, так и после операции, а также 47 человек, которым провели консервативную терапию.

Таблица 2

Распределение больных по степени ишемии руки (n=155)

Table 2

Distribution of patients by degree of arm ischemia (n=155)

Степень Stage	Количество больных/ Number of patients	%
1	2	1,3
2	68	43,9
3	60	38,7
4	25	16,1

Примечание: процент указан от общего количества больных Note: the percentage is indicated from the total number of patients

РезультатыРезультаты консервативного лечения

Всем больным с НС изначально проводили консервативную терапию. При анализе результатов консервативного лечения выявили, что на фоне постоянного приема медикаментозной терапии периодически уменьшалась степень проявления хронической ишемии верхних конечностей. Исключением явились 2 больных, которым, в связи с быстрым началом прогрессирования некрозов кистей на фоне ранее относительно стабильного течения заболевания, была выполнена ампутация на уровне предплечья.

Остальные больные находились под постоянным медицинским контролем и обращались за медицинской помощью при учащении вазоспастических атак или усугублении тяжести хронической ишемии конечности. Таким больным выполняли различные варианты хирургического лечения. При анализе отдаленных результатов наблюдения за больными выявили, что в течение 5 лет усугубление клинических проявлений, требующих хирургического лечения, возникло у 105 (67,7 %) больных (рис. 1).

Таким образом, за период наблюдения больных с НС, которым проводили консервативную терапию, необходимость в хирургическом лечении возникла у большинства наблюдаемых лиц.

Хирургические методы лечения

Учитывая ранее приобретённый опыт лечения больных с НС (до 2008 г.) сотрудниками кафедры госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова была разработана и внедрена в практическую работу тактика хирургического лечения на разных уровнях симпатической нервной системы, подразумевающая последовательность выполнения вмешательств:

• 1    этап – периартериальная симпатэктомия, которую проводили на уровне бифуркации плечевой артерии (64 больных);

• 2    этап – периартериальная симпатэктомия выполняли на уровне подмышечной артерии (38 больных);

3-й этап –грудная симпатэктомия (18 больных).

Рис. 1. Продолжительность положительного эффекта консервативной терапии у больных с нейроваскулярным синдромом Fig. 1. Duration of the positive effect of conservative therapy in patients with neurovascular syndrome

Данные тактические подходы использовали в нашей клинике на протяжении последних десяти лет. Периоперационные осложнения на 1-м и 2-м этапах были минимальные и проявляли себя достаточно редко, преимущественно в виде ограниченных гематом в области хирургического доступа, своевременное устранение которых никак не сказывалось на удлинение послеоперационного пребывания в стационаре. Поэтому в данной части исследования оценивали только отдаленные результаты и динамику ультразвуковых показателей кровотока после хирургического вмешательства.

Периартериальная симпатэктомия бифуркации плечевой артерии

Периартериальную симпатэктомию бифуркации плечевой артерии провели 64 больным, как 1-й этап хирургического вме- шательства. У основной части больных (98,4 %) после операции провели УЗДС для оценки состояния гемодинамики после операции на 1-ом этапе лечения. До операции отмечали резкое снижение скорости кровотока и индекса сопротивления, а после вмешательства данные показатели в течение первых суток достигали физиологической нормы (табл. 3). Клинически это выражалось в повышении кожной температуры кисти, исчезновении ишемической боли в ней и восстановление трофических нарушений.

Таблица 3

Сравнительная характеристика ультразвуковых показателей кровотока на ладонной дуге до и после периартериальной симатэктомии на уровне плечевой артерии, n = 64

Table 3

Comparative characteristics of ultrasound parameters of blood flow in the palmar arch before and after periarterial symatectomy at the level of the brachial artery, n = 64

Параметр/ Parameter	До операции/ Before the operation	После операции/ After the operation	Р
Vps, см/с / cm/s	15,7±4,2	25,9±4,9	<0,0001
PI	8,8±1,7	3,1±1,2	<0,0001
RI	0,8±0,3	0,7±0,1	0,01

Таким образом, до операции по данным УЗДС отмечали резкое снижение скорости кровотока и индекса сопротивления. При этом степень снижения этих показателей была прямо пропорциональна степени выраженности ишемии верхней конечности. После хирургического вмешательства эти показатели в целом достигли референсных значений. Причём наибольший прирост показателей кровотока отмечен у больных со II-й степенью ишемии верхней конечности, а наименьшей среди лиц с IV степенью. То есть, чем ниже степень ишемии верхней конечности при ФР, тем более эффективнее был результат хирургического лечения с клинической стороны, а это достоверно подтвердили и объективные методы обследования.

Стабильный положительный отдалённый результат наблюдали у 26 (40,6 %) пациентов в течение 68,3±8,2 месяцев. Остальным 38 (59,4 %) больным в дальнейшем возникла необходимость повторного хирургического вмешательства – периартериальной симпатэктомии, только уже на уровне подмышечной артерии.

Периартериальные симпатэктомии подмышечной артерии

Показанием к последующему этапному хирургическому лечению на уровне подмышечной артерии были, как правило, рецидив боли в кисти и её похолодание, появление трофических изменений на пальцах. Возобновление клиники фиксировали через 31,4±9,1 месяц после ранее выполненной периартериальной десимпатизации на уровне плечевой артерии. Необходимость в дистальной ампутации пальцев на уровне концевых фаланг из-за глубоких некротических изменений возникла только у 2 (5,3 %) женщин. После ампутации раны на пальцах быстро зажили первичным натяжением. Ещё у 4 (10,6 %) больных, у которых имели место неглубокие трофические нарушения кожных покровов, процесс заживления и проходил самопроизвольно. У пациентов без некротических изменений наблюдали исчезновение вазоспастических проявлений при контакте с провоцирующими факторами или же заметное уменьшение проявлений заболевания. По результатам ультразвуковой допплерографии во всех случаях отмечали увеличение ЛСК (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика ультразвуковых показателей кровотока на ладонной дуге до и после периартериальной симатэктомии на уровне подмышечной артерии, n =38

Table 4

Comparative characteristics of ultrasound parameters of blood flow in the palmar arch before and after periarterial symatectomy at the level of the axillary artery, n =38

Параметр/ Parameter	До операции/ Before the operation	После операции/ After the operation	Р
Vps, см/с / cm/s	16,3±3,1	26,2±4,7	<0,0001
PI	8,3±1,9	3,6±1,4	<0,0001
RI	0,8±0,5	0,7±0,1	<0,01

Результаты лечения после 2-го этапа периартериальной симпатэктомии были стабильные положительные. В дальнейшем у 25 (65,8 %) больных начала проявляться отрицательная динамика, которая привела к рецидиву ишемии верхней конечности в различной степени выраженности через 13,3±3,2 месяцев наблюдения (рис. 2). На фоне вазотропной терапии им удавалось поддерживать относительно удовлетворительное состояние конечности кроме 18 (47,4 %) человек. У остальных 13 (34,2 %) пациентов сохранился стойкий положительный результат.

Таким образом, при оценке результатов лечения больных НС после разработанной тактики этапного лечения отметили положительную динамику у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде. В отдаленном же периоде у части больных всё-таки развились явления рецидива заболевания.

Так, при вмешательстве на дистальных отделах (бифуркация плечевой артерии) получили удовлетворительные данные безрецидивного состояния у ряда больных. В течение 68,3±8,2 месяцев 40,6 % пациентов не имели никаких проявлений хронической ишемии верхней конечности. Однако остальным 59,4 % больным в последующем потребовалось повторное хирургическое вмешательство (рис. 3).

В группе больных после проксимальной периартериальной симпатэктомии (на уровне подмышечной артерии) результаты оказались менее обнадёживающие. Через 5 лет наблюдения у них была отмечена отрицательная динамика заболевания. Относительно удовлетворительные результаты наблюдали до 13,3±3,2 месяцев наблюдения. В дальнейшем рецидива не было только у 34,2 % больных при небольших сроках наблюдения. Необходимость в 3-ем этапе хирургического лечения возникла у 47,4 % лиц из-за угрозы нарастания гангренозных изменений пальцев руки. У остальных, несмотря на отрицательную динамику, угрозы необратимых нарушений кровообращения не возникало и им проводили комплексную консервативную терапию.

Рис. 2. Отдаленные результаты безрецидивного состояния больных после дистальной периартериальной симпатэктомии Fig. 2. Long-term results of relapse-free condition of patients after distal periarterial sympathectomy

Рис. 3. Отдаленные результаты безрецидивного состояния больных после проксимальной периартериальной симпатэктомии

Fig. 3. Long-term results of relapse-free condition of patients after proximal periarterial sympathectomy

Подводя итог этапных периартериальных вмешательств можно отметить, что стабильный положительный результат получен в 40,6 % случаях после 1- ого этапа хирургического лечения и 52,6 % случаев после 2-ого этапа. Если суммировать эти результаты, то получается, что необходимость в 3-ем, наиболее травматическом этапе хирургического лечения, отпала у большинства, а именно, у 46 (72,8 %) пациентов.

Грудная симпатэктомия

В целом удаление симпатических ганглиев в шейном и грудном отделах выполнили 42 больным. В качестве первичного вмешательства данную операцию провели у 24 (56,1 %) больных, но от данного подхода отошли в последние 10 лет, когда начали применять разработанную схему лечения. Применение таких симпатэктомий мы посчитали целесообразным только в тех случаях, когда другие возможности хирургического подхода (периартериальные десимпатизации) были исчерпаны.

Первоначальный опыт, основанный на 24 больных, показал то, что отдаленные результаты как шейной, так и грудной симпатэктомий были хуже того, что мы наблюдали непосредственно после операции. Следует отметить и то, что в раннем послеоперационном периоде в 33,3 % случаев мы отмечали те или иные осложнения, которые доставляли неудобство для больных, и это продолжалось от 1 месяца до года пока пациенты не отмечали полного восстановления. Также можно обратить внимание на то, что количество ампутаций в этой группе больных было больше, чем в остальных: на уровне пальцев у 4 (16,7 %) лиц, а на уровне предплечья – у 2 (8,3 %).

Можно выделить специфические осложнения в виде малого гемоторакса, брахиоплексита, синдрома Горнера, кровотечения в месте доступа. Неспецифическими осложнениями были: нагноение раны, лимфорея (1 больной), гематома в области шва (2 больных).

Эффективность первичной шейной или грудной симпатэктомии была только сразу после операции. В дальнейшем 9 (37,5 %) лиц обратились к хирургу через несколько лет. Весь указанный период их руки не беспокоили. У остальных 15 (62,5 %) больных были рецидивы основных признаков НС, и они регулярно посещали хирурга и получали лечение. Существенное прогрессирование рецидива НС с развитием некрозов и даже гангрены пальцев было отмечено у 7 (29,2 %) из 24 наблюдавшихся больных в отдаленном периоде.

Если оценивать в целом результаты лечения как первичных, так и повторных шейных и грудных симпатэктомий (42 пациента), то в ближайшее время после операции наблюдали положительный гемодинамический эффект. Сразу уже в первые сутки после операции наблюдали гиперваскуляризацию. По данным УЗДГ у большинства больных фиксировали уровень кровотока, превышающий показатели здоровой конечности. Затем постепенно наступала стабилизация кровообращения верхней конечности на уровне референсных значений с последующим исчезновением клиники НС.

В таблице 5 приведено сравнение усреднённых показателей УЗДГ, которые были рассчитаны как до, так и после операции. Скорость кровотока только в плечевой артерии после шейной или грудной симпатэктомии, а также подмышечной артерии достоверно не изменилась. В артериях же на других дистальных уровнях прирост ЛСК был достоверным, включая лиц, которым первым этапом была проведена десимпатизация на уровне плечевой артерии, особенно в поверхностной ладонной дуге (р <0,05), что и обусловливало первичный положительный эффект от операции.

Таблица 5

Характеристика динамики ЛСК (см/сек) при УЗДГ артерий руки

Table 5

Characteristics of the dynamics of LSC (cm/sec) in ultrasound of the arteries of the arm

Артерия/ Artery	До операции/ Before the operation	После/ After the operation	Нормальные значения/ Normal values N
Плечевая/ Brachial	34,1±5,1	38,9±5,7	35,8±6,2
Локтевая/ Ulnar	18,7±5,4	27,1±5,3	24,7±2,12
Лучевая/ Radial	19,8±6,2	28,4±6,4	21,3±1,61
Поверхностная ладонная дуга/ Superficial palmar arch	15,7±4,2	23,2±5,1	22,1±1,6

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически достоверные различия с показателями до операции (р <0,05) Note: statistically significant differences with indicators before surgery are highlighted in bold (p <0,05)

Также провели анализ динамики показателей УЗДГ и у 17 больных с 4-й ст. ишемии кисти до и после хирургического вмешательства (табл. 6). В артериальном русле верхней конечности на всех уровнях исследования (кроме плечевой артерии) отметили достоверный прирост ЛСК после симпатэктомии. У 5 пациентов после операции определить кровоток в общепальцевых артериях не смогли, возможно из-за развившейся облитерации артерий.

Таким образом, после малотравматичных этапных десим-патизаций плечевой и подмышечной артерий у большинства, а именно у 46 (72,8 %) больных, отпала необходимость в грудной симпатэктомии, которые были гораздо травматичнее, чем периферическая десимпатизация.

Таблица 6

Характеристика динамики ЛСК (см/сек) при УЗДГ у больных с 4 степенью ишемии

Table 6

Characteristics of the dynamics of LSC (cm/sec) in UZD in patients with grade 4 ischemia

Артерия/ Artery	До операции/ Before the operation	После/ After the operation	Нормальные значения/ Normal values N
Плечевая/ Brachial	35,5±4,4	41,2±5,4	35,8±6,2
Локтевая/ Ulnar	17,7±5,0	24,6±3,1	24,7±2,12
Лучевая/ Radial	18,3±4,3	25,4±2,9	21,3±1,61
Поверхностная ладонная дуга/ Superficial palmar arch	13,6±4,5	19,8±3,8	22,1±1,6

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически достоверные показатели (р <0,05)

При сравнительном анализе непосредственных результатов лечения между методом шейной или грудной и периферическими симпатэктомиями не обнаружили достоверных различий линейной скорости кровотока на артериях кисти. На основании этого можно утверждать, что шейная или грудная симпатэктомия не целесообразна как первичное хирургическое вмешательство в лечении больных с нейроваскулярным синдромом ввиду большей травматичности чем периферическая периартериальная симпатэктомия.

Обсуждение

Для оценки эффективности операций проводились исследования гемодинамики на догоспитальном и предоперационном этапах с помощью ультразвуковой допплерографии. Важным методом было применение методов периартериальной десимпатизации и шейно-грудной симпатэктомии, включая анализ УЗДГ для измерения скорости кровотока и индекса сопротивления в различных артериях верхней конечности. После операции было отмечено увеличение скорости кровотока и индекса сопротивления, сопровождающееся повышением кожной температуры кисти, исчезновением болей и нормализацией трофических нарушений. Несмотря на положительную динамику у большинства пациентов, в отдаленном периоде наблюдались рецидивы заболевания. После подмышечной симпатэктомии у некоторых пациентов наблюдалась менее утешительная динамика в течение 5 лет. Необходимость в дальнейших этапах хирургического вмешательства возникала в 47,4 % случаев. Положительный результат отмечен у 40,6 % после первого и 52,6 % после второго этапов хирургической помощи после поэтапных периартериальных вмешательств. В группе, где шейно-грудная симпатэктомия выполнялась как первичное вмешательство, кровоток улучшился, а скорость кровотока в дистальных артериях повысилась. У 5 пациентов, возможно, из-за облитерации артерий, кровоток после операции не был обнаружен. Сравнительный анализ результатов операции показал, что шейная и грудная симпатэктомии не показали существенных различий в скорости кровотока, однако второй вариант был менее инвазивным и, таким образом, предпочтительным как первичное вмешательство в лечении нейроваскулярного синдрома.

Выводы

• 1.    При нейроваскулярном синдроме наблюдается снижение линейной скорости кровотока по артериям предплечья и кисти, при этом чем выраженнее степень ишемии конечности, тем эти показатели ниже.

• 2.    Разработанный этапный подход малотравматичных периартериальных симпатэктомий при лечении нейроваскулярного синдрома (дистальный, проксимальный) и только потом грудной симпатэктомии даёт возможность сохранить безрецидивное течение заболевания в срок до 5 лет после каждого этапа лечения. После каждого этапа лечения на период указанного срока увеличивается скорость кровотока по артериям предплечья и кисти (р < 0,05).

• 3.    Наилучшие показатели объективного прироста кровоснабжения после операции периартериальной десимпатизации или симпатэктомии следует ожидать при II степени, наихудшие — при IV степени ишемии верхней конечности (р < 0,05).

• 4.    Для решения вопроса о выборе тактики лечения больных с нейроваскулярным синдромом необходимо оценивать скорости кровотока на артериях предплечья и кисти, уровень транскутанного напряжения кровотока в дистальных отделах верхней конечности. На основании полученных данных можно корректировать схемы проводимого лечения.

• 5.    Для продления эффекта безрецидивного течения заболевания следует выполнять этапное лечение, начиная от консервативного, затем периартериальная симпатэктомия сначала на уровне плечевой, при возникновении рецидива – на уровне подмышечной артерии, а если и после этого возникнет рецидив, только тогда выполнять грудную симпатэктомию.

• 6.    Выполнение шейной или грудной симпатэктомии на первом этапе хирургического лечения нецелесообразно из-за травматичности вмешательства, необходимости применения наркоза, а также блокирования дальнейшей возможности продлить эффект от хирургического вмешательства. Целесообразно начинать хирургическое лечение с менее травматичных периартериальных симпатэктомий.