Сравнительная оценка эффективности методов коррекции астигматизма при хирургии катаракты

¹Введение. Одно из основных требований к современной хирургии катаракты — умение прогнозировать точный рефракционный результат. Часто причиной, препятствующей достижению данной цели, является роговичный астигматизм.

В настоящее время существуют различные хирургические методики, направленные на коррекцию астигматизма с целью получения высококачественной остроты зрения: радиальная кератотомия, лимбальные тангенциальные (аркуатные) разрезы, имплантация торических линз, эксимерлазерная коррекция [1–3].

Радиальная кератотомия широко использовалась в 80–90-х годах прошлого века. Однако неэффективность данного метода состояла в малой предсказуемости результатов, долгих сроках заживления, возможности перфорации роговицы и послеоперационных осложнений даже в отдаленном периоде [4].

Учитывая недостатки данной методики, разработана новая — нанесение лимбальных послабляющих разрезов (ЛПР) с одномоментным выполнением фа-коэмульсификации катаракты. Выявлен ряд преимуществ лимбальных послабляющих разрезов перед роговичными: более точный прогнозируемый эффект исхода операции, наложенные швы в случае перфорации не приводят к изменениям рефракции и появлению индуцированного астигматизма, быстрое заживление и т. д. [5].

С появлением навигационной системы Verion (Alcon) со встроенным кератометром упростился процесс имплантации линзы, а также появилась возможность совмещать имплантацию торических ИОЛ с ЛПР. Имплантация торических интраокулярных линз является одним из наиболее распространенных методов одномоментной коррекции астигматизма и афакии, поскольку данный вид ИОЛ включает в себя как сферический, так и цилиндрический компонент и позволяет добиться высоких функциональных результатов у пациентов с высокой степенью астигматизма [6–8].

С внедрением в клиническую практику офтальмолога фемтосекундного лазера появились и новые решения коррекции астигматизма. Фемтосекундный лазер позволяет выполнять послабляющие аркуат-ные разрезы с высокой точностью при минимальной травме роговицы [9, 10].

Таким образом, клиники, имеющие высокотехнологичное оборудование, стоят перед выбором оптимального способа коррекции астигматизма с позиции медицинской и экономической эффективности [11].

Цель: сравнить эффективность методов коррекции астигматизма при хирургическом лечении катаракты.

Материал и методы. Проведен анализ 157 случаев (глаз) хирургического лечения катаракты с сопутствующим астигматизмом в Оренбургском фили-

але МНТК «Микрохирургия глаза». Из них 131 глаз прооперирован с применением метода «АРКУАТА» и 26 — «ТОРИКА». Возраст пациентов варьировался от 40 до 72 лет. Сведения о каждом пациенте занесены в электронную базу данных, содержащую связанные данные, представляющие количественную или качественную стандартизированную характеристику: предоперационное состояние пациентов, данные о методе операции, о состоянии некорриги-рованной остроты зрения (НКОЗ) пациентов через 1 месяц после проведенного лечения.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы Statistica 10.0 (StatSoft).

Для описания всех количественных данных изначально определен характер распределения и его соответствие закону нормального распределения. Для этого использованы методы построения гистограмм, расчет и интерпретация критерия нормальности Шапиро–Уилка. В случаях, когда распределение было близким к нормальному, характеристика центральной тенденции осуществлена при помощи средней арифметической величины, а вариабельность данных при помощи стандартного отклонения (в работе представлено в формате М±SD). Если распределение количественных данных было отличным от нормального, их описание проведено при помощи медианы и квартилей с приведением данных в формате Ме (Q25-Q75). Для описания качественных данных выполнен расчет относительных величин (интенсивных, экстенсивных показателей) при помощи построения таблиц частот.

Определение уровня статистической значимости различий между сравниваемыми группами проводилось при помощи расчета и оценки критерия Стьюдента в случаях нормальности распределений сравниваемых групп и равенства дисперсий. При сравнении более двух групп применялся дисперсионный анализ. Группы, распределение которых отличалось от нормального, сравнивались с применением критерия Манна–Уитни и непараметрического дисперсионного анализа Краскела–Уоллиса. Определение различий между сравниваемыми группами по качественным признакам проведено при помощи построения и анализа таблиц сопряженности с определением статистической значимости по критерию Хи-квадрат Пирсона.

Индикатором медицинской эффективности установлен факт наличия стабильной НКОЗ, равной 1,0 через 1 месяц после операции. По отношению к данному результату проведен анализ факторов, включенных в базу данных, на степень взаимосвязи. Связанные с эффективностью факторы включены в разрабатываемую модель эффективности. Моделирование проводилось методом построения деревьев классификации. Качество модели определено по доле правильно классифицированных объектов, по минимальному количеству ошибок классификации.

Результаты. Возраст пациентов, прооперированных с использованием обоих методов, статисти- чески значимо не отличался. Так, типичный возраст для метода «АРКУАТА» составлял 58 (52-67) лет, а для «ТОРИКА» — 61 год (40–72 года) (р=0,9).

Степень астигматизма до операции у пациентов, оперируемых обоими методами, статистически значимо не различалась и составляла для метода «АРКУАТА» 2,3 (1,6–2,8) дптр, для «ТОРИКА» — 2,7 (1,6–3,1) дптр.

В табл. 1 приведены данные о предоперационном состоянии глаз пациентов. Статистически значимых различий в зависимости от использованных методов нет.

В табл. 2 представлено распределение прооперированных пациентов по диагнозам. В целом сравниваемые группы статистически значимо различались (р<0,001). Данные различия сформировались за счет большей частоты диагнозов «Другие катаракты» среди пациентов, пролеченных методом «АРКУАТА» и большей частоты пациентов с нарушениями рефракции и аккомодации, прооперированных с помощью метода «ТОРИКА».

В табл. 3 представлены интраокулярные линзы, которые были имплантированы во время хирургического вмешательства. В данном случае имелись

Данные предоперационного обследования, Ме (Q25-Q75)

Таблица 1

Метод коррекции астигматизма (группа)	Кривизна роговицы в меридиане ax1, дптр.	Ax1, градусы	Кривизна роговицы в меридиане ax1+90 градусов, дптр.	Cyl, дптр.	ПЗР, мм	Диаметр роговицы, мм
АРКУАТА	42,9 (41,5–43,7)	63,0 (9,0–154,0)	45,2 (43,8–45,9)	2,3 (1,6–2,8)	24,6 (22,7–26,4)	12,1 (11,8–12,4)
ТОРИКА	42,3 (41,4–43,6)	58,5 (24,0–164,0)	45,2 (44,2–46,2)	2,7 (1,6–3,1)	23,1 (22,2–24,9)	12,1 (11,7–12,5)

П р и м еч а н и е : ПЗР — потенциальная зрительная работоспособность.

Таблица 2

Диагноз		«АРКУАТА»	«ТОРИКА»
	абс.	68	17
Старческая катаракта	%	51,9%	65,4%
	абс.	51	1
Другие катаракты	%	38,9%*	3,8%*
	абс.	7	8
Нарушения рефракции и аккомодации	%	5,3%*	30,8%*
	абс.	5	0
Врожденная катаракта	%	3,8%	0,0%
	абс.	131	26
Всего	%	100,0%	100,0%
			Таблица 3

Частота достижения некорригированной остроты зрения, равной 1,0, при применении различных линз

Поставленная линза		Эффективность (нет)	Эффективность (есть)
Rayner T-Flex	абс.	11	2
	%	84,6%	15,4%
Hydro-4	абс.	17	2
	%	89,5%	10,5%
Rayner C-Flex	абс.	21	6
	%	77,8%	22,2%
AT LISA tri 839MP	абс.	0	5
	%	0,0%	100,0%
Tecnis 1-piece ZCB00	абс.	9	4
	%	69,2%	30,8%
Agua Free Y	абс.	2	0
	%	100,0%	0,0%

Распределение пациентов по диагнозам

Поставленная линза		Эффективность (нет)	Эффективность (есть)
Hanita Foldable AF	абс.	27	14
	%	65,9%	34,1%
Galaxy Fold	абс.	4	1
	%	80,0%	20,0%
cnVista Baush&Lom	абс.	5	3
	%	62,5%	37,5%
Lentis LS-313	абс.	4	1
	%	80,0%	20,0%
SV25T0	абс.	1	0
	%	100,0%	0,0%
Без линзы	абс.	2	0
	%	100,0%	0,0%
Rayner Superflex	абс.	6	0
	%	100,0%	0,0%
AcrySof SND1T4	абс.	0	1
	%	0,0%	100,0%
enVista TORIC MX60T	абс.	0	1
	%	0,0%	100,0%
AcrySof SN60AT	абс.	3	0
	%	100,0%	0,0%
AcrySof SN60WF	абс.	1	0
	%	100,0%	0,0%
Hanita SeeLens MF	абс.	2	1
	%	66,7%	33,3%
AcrySof SN6AT5	абс.	1	0
	%	100,0%	0,0%
Всего	абс.	116	41
	%	73,9%	26,1%

Острота зрения без коррекции: Кр-У Н(1;157) = 0,6182; р = 0,4317

статистически значимые различия в частоте положительного эффекта (хи-квадрат Пирсона 31,2, сс=18, p=0,027).

По приведенной частоте достижения некорри-гированной остроты зрения, равной 1,0, из табл. 3 можно выделить три линзы, имеющие относительно надежный результат: Hydro-4, Rayner C-Flex, Hanita Foldable AF.

Длительность госпитализации имела статистически значимые отличия в зависимости от методов коррекции. Так, средняя длительность госпитализации при «АРКУАТА» составляла 4,9±1,5 дня, при «ТОРИ-КА» 4,0±1,2 дня. Наиболее типичный период пребывания в стационаре при «АРКУАТА» составлял от 4 до 6 дней, при «ТОРИКА» от 4 до 5 дней.

Медицинская эффективность обоих методов по критерию «некорригированная острота зрения» после операции была одинаковой: среднее значение остроты зрения при «АРКУАТА» составляло 0,8 (0,6-1,0). У пациентов, прооперированных с помощью «ТОРИКА», 0,8 (0,6-0,9). Различия статистически не значимы (рис. 1).

Однако, как видно из рис. 1, при методе «АРКУА-ТА» достижение параметра остроты зрения, равного 1,0, входило в рамки наиболее типичных результатов. При методе «ТОРИКА» наиболее типичная острота

I Мин.-Макс.

Метод коррекции астигматизма

Рис. 1. Диаграмма размаха значений некорригированной остроты зрения после операции

зрения входила в интервал между 0,6 и 0,9. Доля пациентов, получивших остроту зрения, равную 1,0, при методе «АРКУАТА» была несколько большей, чем при «ТОРИКА» (27,5 и 19,3% соответственно), но различия не являлись статистически значимыми.

Степень остаточного астигматизма также не зависела от метода коррекции. Так, степень астигматизма

Рис. 2. Значимость предикторов достижения эффективности среди пациентов, прооперированных методом «АР-КУАТА», составляла 1,0 (1,0–1,63) дптр; при методе «ТОРИКА» 1,0 (1,13–1,63) дптр.

Все указанные признаки, а также метод коррекции астигматизма были включены в модель эффективности. На рис. 2 приведен график значимости предикторов в модели.

Из рис. 2 видно, что наибольшее влияние на НКОЗ, равную 1,0, после коррекции астигматизма оказывала степень астигматизма и поставленная линза. Вид операции, пол, метод коррекции астигматизма не имели существенного значения.

На рис. 3 представлено дерево классификации прогнозирования положительного эффекта, наглядно представляющее модель, полученную в программе Statistica 10.0.

Данная модель представляет собой алгоритм из нескольких шагов и состоит из правил классификации и терминальных вершин (ответов классификации). Если правило классификации не ведет к терминальной вершине, следует перейти к следующему правилу, вплоть до получения окончательного отве- та. Полученная таким образом модель, испытанная на тех же данных, дала следующие результаты.

Исходя из полученных ошибок классификаций, число истинно положительных результатов составило 37 случаев, ложноотрицательных — 4 случая, истинно отрицательных — 97 случаев, ложноотрицательных — 19 случаев.

Модель продемонстрировала чувствительность и специфичность:

Чувствительность=37/(37+4) =0,90=90%.

Специфичность=97/(97+19) =0,84=84%.

Таким образом, построенная модель прогнозирования положительного эффекта имеет отличную чувствительность (возможность предсказать истинно эффективную тактику достижения положительного эффекта), равную 90%, и хорошую специфичность (возможность предсказать отрицательный результат), равную 84%, и может быть рекомендована для практического применения.

Ввиду отсутствия существенных различий в медицинской эффективности между методами «АР-КУАТА» и «ТОРИКА» ведущим ориентиром выбора для организации и самого пациента могут стать факторы экономической целесообразности.

Для этого произведен расчет стоимости каждого из двух методов хирургического вмешательства. В технологическую карту «Оперативное лечение катаракты» вошла оценка прямых материальных затрат (стоимость работы медицинского персонала, расходных материалов и инструментов, амортизационных расходов на основные средства (оборудование), стоимости медикаментозного сопровождения операции и долечивания), накладные расходы и рентабельность оказания данной медицинской услуги для организации.

Произведя все расчеты, мы получили данные, что стоимость метода «ТОРИКА» в нашей клинике стоит дешевле метода «АРКУАТА» на 29,83%.

Обсуждение. Роговичный астигматизм нередко является причиной, препятствующей достижению максимального рефракционного результата без дополнительной коррекции после факоэмульсифика-ции катаракты. Существование различных методик

Рис. 3. Дерево классификации прогнозирования положительного эффекта (достижения НКОЗ, равной 1,0)

для его коррекции, проводимых одномоментно с хирургией катаракты, ставит перед врачом вопрос выбора в пользу той или иной методики [1–3].

На основе выполненного анализа данных литературы выбраны две основные методики, получившие наибольшую распространенность в связи с возможностью корригировать правильный роговичный астигматизм в широком диапазоне, простотой технологии и стабильностью достигнутых рефракционных результатов: имплантация торических ИОЛ и нанесение фемтолазерных аркуатных послабляющих разрезов [8, 10, 11]. Полученные в результате исследования данные свидетельствуют об эффективности обеих методик с точки зрения полученного функционального результата, но при рассмотрении финансовой стороны вопроса использование торических ИОЛ является экономически более эффективным.

Выявленная зависимость желаемого полученного результата (НКОЗ=1,0) от модели поставленной линзы позволила разработать модель прогнозирования положительного эффекта, которая может быть рекомендована к применению в клинической практике врача.

Выводы: