Comparative evaluation of effectiveness of traction and traditional hernioplasty

Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки остается актуальной проблемой, так как грыженосительство встречается у 4-7% населения Земли и тенденции к снижению количества таких больных не отмечается [1,2,3,4,5]. Это связано с быстрым развитием хирургии и все более активным оперативным вмешательством на органах брюшной полости, осложняющимся послеоперационными вентральными грыжами в 7,5 – 24 % случаев [6]. Особой сложностью отличаются гигантские, обширные послеоперационные грыжи, которые составляют до 25% всех вентральных грыж. Преобладание в данной категории больных лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями составляющие 80-85% случаев, 70-90% которых страдает ожирением, еще больше утяжеляет ситуацию [7,8]. Подобные отягчающие сопутствующие заболевания и являются причиной высокой летальности в 7-10 % случаев, а при осложненном течении заболевания до 35% случаев [7]. В большинстве случаев причиной смерти является сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, развивающиеся на фоне уменьшенного внутрибрюш-ного давления после перемещения содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Такое состояние ограничивает экскурсию диафрагмы, что вызывает развитие гиповентиляции и гипоксии, которые еще больше способствуют развитию ишемии кишечника и повышения внутрибрюшного давления. Для решения данной проблемы все чаще стали использовать различные методы ненатяжной герниопластики, которые не способствуют повышению внутрибрюшного давления. Протезирующие методики герниопластики в настоящее время занимают лидирующее место, так как их применение снизило частоту рецидивных грыж до 4%, и это подтверждает то, что альтернативных методов в настоящее время не существует [9,10,11]. Переворот в ненатяжной герниопластике совершил F.C. Usher в 1959 году, когда впервые применил для пластики пахового канала полипропиленовую сетку, которая практически не отторгалась от организма реципиента. С тех пор данная методика совершенствовалась, улучшалось качество сетчатого протеза. Тем не менее доля использования аутопластики в лечении послеоперационных грыж составляет до 60% [12]. По исследованиям ряда авторов частота рецидива при натяжной герниопластике составляет 20-63%, при ненатяжной гернио-пластике 8-30,3%. Использование эндовидеохирургических медодов также дало положительные результаты, но в случае гигантских послеоперационных и рецидивных вентральных грыж, тем более с осложненным течением, их использование не представляется возможным [13,14,15,16,17,18,19,20,21]. В связи с этим, открытые хирургические методы герниопластики сохраняют свою актуальность и требуют их дальнейшего совершенствования.

Цели исследования: сравнительный анализ традиционных и ненатяжных методик герниопластики при грыжах передней брюшной стенки, совершенствование тактики выбора способа герниопластики, изучение факторов риска, частоты рецидивов и осложнений при использовании пластики местными тканями и аллопластики с использованием сетчатого полипропиленового эндопротеза в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на двух лечебных базах кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского Государственного университета им. Х.М. Бербекова и хирургического отделения (отделение ангиохирургии) Республиканской клинической больницы Исследование проводилось на основании ретроспективного изучения историй болезни 258 больных, которым в период с 2010 по 2019 гг. выполнена герниопластика по поводу грыж передней брюшной стенки. При этом у 82 больных имели место пупочные грыжи, у 78 – белой линии живота (надчревные, параумбиликальные, подчревные), у 71 – послеоперационные вентральные грыжи живота, у 27 – рецидивные вентральные грыжи. У 168 больных произведена герниопластика с использованием сетчатых полипропиленовых эндопротезов (основная группа), у 90 больных использована герниопла-стика местными тканями (группа для сравнения). В основной группе мужчин было 126 (75%), женщин – 42 (25%). В группе для сравнения мужчин было 66 (73,3%), женщин – 24 (26,7%). Каждая группа в свою очередь распределена на 4 подгруппы по локализации (Таблица 1.).

Возраст больных варьировал от 18 до 80 лет. Длительность заболевания от 1 месяца до 16 лет. Общее число больных с сопутствующими заболеваниями в обеих группах составило 205 из 258 (79,5 %). При этом в основной группе выявлено 135 (80,4%) больных с сопутствующими заболеваниями из 168, а в группе для сравнения выявлено 61(67,8) больных с сопутствующей патологией из 90. Ниже представлены сопутствующие заболевания, распределенные по группам, причем у некоторых пациентов наблюдалось сочетание нескольких патологий (Таблица 2).

Послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи развились у 98 пациентов после следующих оперативных вмешательств (Таблица 3).

Таблица 1

Распределение больных по локализации грыжи и полу

	Основная группа		Группа для сравнения
	Мужчины	женщины	мужчины	женщины
Пупочные грыжи	35(20,8%)	15(8,9%)	21(23,3%)	11(12,2%)
Грыжи белой линии живота	34(20,2%)	14(8,3%)	20(22,2%)	10(11,1%)
Послеоперационные вентральные грыжи живота	34(20,2%)	12(7,1%)	23(25,5%)	2(2,2%)
Рецидивные вентральные грыжи	23(13,7%)	1(0,6%)	2(2,2%)	1(1,1%)
Всего	126 (75%)	42 (25%)	66 (73,3%)	24 (26,7%)

Таблица 2

Распределение сопутствующей патологии по группам

Сопутствующее заболевание	Основная группа	Группа для сравнения
Варикозная болезнь	6 (3,6%)	10 (11,1%)
ИБС	37 (22%)	14 (15,6%)
Гипертоническая болезнь	49 (29,2%)	30 (33,3%)
Сахарный диабет	21 (12,5%)	5 (5,6%)
Последствия ОНМК	5 (3%)	1 (1,1%)
Язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки	6 (3,6%)	2 (2,2%)
ЖКБ	13 (7,7%)	8 (8,9%)
Аневризма брюшной части аорты	25 (14,9%)	6 (6,7%)
Атеросклеротическое поражение аорты и сосудов нижних конечностей	19 (11,3%)	4 (4,4%)
Ожирение: I степени II степени III степени	74 (44,1) -37 (22,1%) -24 (14,3%) -13 (7,7%)	7 (7,8%) -5 (5,6%) -2 (2,2%) -0
Общее количество больных с сопутствующими заболеваниями	135 (80,4%)	61 (67,8)

Размер дефекта апоневроза варьировал от 2 см до 25 х 27 см.

Для ненатяжной герниопластики при грыжах различной локализации использовались сетчатые полипропиленовые эндопротезы фирмы «ЛИНТЕКС» размером от 6х11 до 30х30 см. Пластика в основной группе производилось по методике subly и по Рамиресу с расположением сетчатого протеза внутрибрюшинно. Внутрибрюшинное расположение сетчатого протеза предопределяет непосредственный контакт с органами брюшной полости и может привести к развитию кишечных свищей при травматизации сеткой серозной оболочки кишечника. Также серьезным осложнением использования протезов является их возможное разрушение с последующей миграцией частей протеза в полость желудочно-кишечного тракта. Для решения данной проблемы было произведено пришивание к висцеральной поверхности протеза лоскута грыжевого мешка или части большого сальника на питающей ножке (Рис.1.2).

Для предотвращения образования сером, произведено активное или пассивное дренирование подапоневротического, надапоневротического пространств с использованием силиконовой трубки и аппарата для лечения ран отрицательным давлением RENASYS™ GO! Дренаж был удален на 2-3 стуки. В группе для сравнения использовалась пластика по Сапежко и Мейо, а у 4-х больных с небольшой пупочной грыжей в группе для сравнения применена пластика Лекснера. В данной группе использовались те же методы дренирования, что и в основной группе. 76 пациентам из 258 была проведена симультанная операция из-за наличия у них сопутствующей хирургической патологии. Распределение больных по видам проведенного симультанного вмешательства приведено в Таблице 4.

Таблица 3

Перенесенное оперативное вмешательство в анамнезе	N (%)
Верхняя срединная лапаротомия	40 (15,5%)
Тотальная лапаротомия	27 (10,5%)
Гинекологические операции	15 (5,8%)
Люмботомия	3 (1,2%)
Аппендэктомия	13 (5%)
Всего	98 (38%)

Таблица 4

Вид оперативного вмешательства	Количество больных	Показания к операции	Вид анестезии
Резекция желудка+гернио-пластка	5	Пенетрация язвы, умеренные повторяющиеся желудочно-кишечные кровотечения, незаживающие и рецидивные язвы на фоне проводимой консервативной терапии, подозрение на превращение язвы в рак.	Эндотрахеальный наркоз
Холецистэктомия+герниопласткиа	21	Жечно-каменная болезнь	Эпидуральная анестезия, при необходимости в сочетании с внутривенной анестезией (ВВА)
Ликвидация аневризмы брюшной части аорты с протезированием+герниопластика	31	Аневризма брюшной части аорты	Эпидуральная анестезия у 11 больных, эндотрахеаль-ный наркоз у 20 больных.
Реконструктивные сосудистые операции на аорте и сосудах нижних конечностей+герниопластика	8	Атеросклеротическое поражение аорты и сосудов нижних конечностей с развившейся клиникой критической ишемии.	Эндотрахеальный наркоз у 6 пациентов, эпидуральная анестезия у 2.
Классическая поперечная абдоминопластика по Грезлеру+герниопластика	11	Ожирение III степени	Эндотрахеальный наркоз

Всем больным проведена предоперационная антибактериальная подготовка (ПАП) введением 2 граммов цефтриаксона внутривенно капельно за 30 минут до операции, с последующим введением этого препарата и в послеоперационном периоде в течение 7 дней 1 раз в день.

Сравнение проводились между подгруппами основной группы и группой сравнения. Учитывались следующие показатели: сроки мобилизации больного после операции, длительность пребывания больного в стационаре, длительность болевого синдрома, частота и характер осложнений, необходимость в продлении антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

Результаты

В основной группе среднее количество койко-дней составило 6 дней. Обезболивание проводилось у большинства больных (85%) кеторолаком 1 мл внутримышечно в первые сутки, остальным (15%) требовалось повторное обезболивание в течение 1 суток. Обезболивание наркотическими анальгетиками в первые сутки требовались только тем больным, кому было проведено симультанное оперативное вмешательство, в последующие 2-3 дня данная группа больных нуждалась в ненаркотических анальгетиках. Пациенты начали ходить на 2 сутки после операции, за исключением больных после симультанной операции, данной группе больных разрешали подниматься на 3-4 сутки.

Осложнения развились в виде серомы у 2 пациентов (1,2%), которым не потребовалась эвакуация жидкости из-за малого объема. Данное осложнение было выявлено с помощью ультразвукового исследования. Инфицирование послеоперационной раны наблюдалось только у 1 больного после классической поперечной абдоминопластки по поводу ожирения III степени и пластики брюшной стенки по поводу гигантской вентральной грыжи. Очевидно, это обусловлено наличием сахарного диабета 2 типа в анамнезе, при котором замедляются репаративные способности организма, и повышается риск инфицирования послеоперационных ран. Антибиотикотерапия проводилась в течение 9-10 дней сочетанием 2 препаратов из разных групп в зависимости от результатов посева из раны на чувствительность к антибиотикам. Длительность пребывания данного больного в стационаре составило 12 дней. У всех остальных пациентов основной группы длительность антибиотикотерапии цефтриаксоном составило 5-6 дней, признаков инфицирования послеоперационной раны не отмечалось.

В группе для сравнения среднее количество койко-дней составило 7-8 дней. Обезболивание проводилось у большинства больных (70%) кеторолаком 1 мл внутримышечно в первые сутки, остальным (30%) требовалось обезболивание 2 кубиками кеторолака. Обезболивание наркотическими анальгетиками в первые сутки требовались не только тем больным, кому было проведено симультанное оперативное вмешательство, но и тем, кому проведена только герниопластика местными тканями, в последующие 3-4 дня данная группа больных нуждалась в ненаркотических анальгетиках. Пациенты начали ходить на 3 сутки после операции, за исключением больных после симультанной операции, которым было разрешено подниматься лишь на 4-5 сутки. Осложнения в виде серомы развились у 4 пациентов (4,4%), 3 больным не потребовалась эвакуация жидкости из-за малого объема, 1 пациенту произведено разведение краев раны. Данное осложнение было выявлено с помощью ультразвукового исследования. Инфицирование послеоперационной раны наблюдалось у 3 больных с выраженной мацерацией кожи у одного пациента и наличием сахарного диабета у 2 больных. Антибиотикотерапия проводилась также в течение 9-10 дней сочетанием 2 препаратов из разных групп в зависимости от результатов посева из раны на чувствительность к антибиотикам. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составляла 13 дней. У всех остальных пациентов в группе сравнения длительность антибиотикотерапии цефтриаксоном составило 6-7 дней, признаков инфицирования послеоперационной раны не отмечалось.

У всех больных методом письменного анкетирования, телефонного опроса и персонального осмотра изучали отдаленные результаты лечения. Отдаленный результат оценивали по наличию или отсутствию у больного рецидива грыжи. Для осмотра приглашали всех больных, сообщивших о возникновении у них рецидива грыжи. Отдаленный результат удалось проследить у 225 (87,2%) пациентов. Из них 75 (83,3%) больных с пластикой местными тканями. Эффективность протезирующих методик оценена у 150 (89,3%) больных. Рецидив грыжи отмечалось у 5(3%) пациентов в основной группе, у 16(17,8%) больных в группе сравнения. В отдаленном периоде (5 лет) после пластики с использованием сетчатых протезов осложнений в виде кишечных свищей или разрушения протеза с миграцией в просвет желудочно-кишечного тракта не отмечалось.

Обсуждение

Развитие видеолапараскопических хирургических методов начало распространяться и на герниологию. Но высокая частота развития рецидивов, стоимость аппарата и фиксирующего материала, не позволяют использовать широко данную методику. К тому же данная методика герниопластки только начала внедряться в российскую медицину и все еще недостаточно освещена в литературе, временной промежуток после проведенных операций недостаточен для оценки отдаленных результатов. Так как данный метод не может быть применен при осложненных и гигантских грыжах, использование ненатяжной герниопластки остается актуальной. Результаты исследования показали значительное преимущество данной методики над пластикой местными тканями (по количеству койко-дней, срокам активизации больного, частоте и характеру осложнений), а еще более значимая эффективность ненатяжной пластики подтвердилась оценкой отдаленных результатов. Рецидив в основной группе наблюдалось у 3%, в то время как в группе сравнения – 17,8%. К тому же, благодаря методике пришивания лоскута грыжевого мешка или сальника на питающей ножке к висцеральной стороне сетчатого протеза, удалось избежать осложнений в виде кишечных свищей, разрушения протеза с последующей миграцией фрагментов протеза в просвет желудочно-кишечного тракта. Большим плюсом является отсутствие натяжения тканей, особенно при гигантских грыжах. Ненатяжная пластика не вызывает повышения внутрибрюшного давления при вправлении содержимого гигантского грыжевого мешка обратно в брюшную полость, что предотвращает множество осложнений. Послеоперационный период протекал дольше и тяжелее в обеих группах только у тех больных, кому была проведена симультанная операция. Зато интенсивность и длительность болевого синдрома превалировала в группе сравнения.

Выводы

Из всего этого следует, что ненатяжная герниопалстика с использованием полипропиленовой сетки, является методом выбора, особенно при гигантских и осложненных грыжах, что подтверждается более ранней активизацией больных, меньшими сроками пребывания в стационаре, отсутствием выраженного болевого синдрома, купирующегося только наркотическими анальгетиками, меньшим количеством осложнений и меньшей частотой инфицирования послеоперационных ран.

Применение ненатяжной герниопластики позволяет не только достичь хорошего клинического эффекта, но и минимизировать затраты на лечение пациента, что определяет экономическую целесообразность данного метода.

Клинический случай

Рис. 1. Вид больной до операции с гигантской грыжей белой линии живота.

Б                                            В

Рис.2. А-ненатяжная герниопластика; Б-пришивание лоскута грыжевого мешка к висцеральной поверхности полипропиленовой сетки; В-вид больной после операции.