Сравнительная оценка эффективности оригинальной методики ультразвуковой навигации при катетеризации периферических вен в профилактике хирургических осложнений

Введение. Катетеризация периферических вен у стационарных больных является одной из наиболее часто выполняемых инвазивных процедур [1]. У пациентов с трудным венозным доступом (ТВД) имеется высокий риск осложнений, обусловленных многочисленными неудачными попытками катетеризации с использованием только анатомических ориентиров [2]. Применение ультразвуковой навигации, позволяющей контролировать положение сосуда и иглы в реальном времени, увеличивает вероятность успешной установки катетера с первой попытки и снижает риск повреждения сосудистой стенки [3–5].

Однако получение качественной ультразвуковой визуализации целевой вены и иглы может быть затруднено и требует от медицинского персонала специальных навыков и знания техники ультразвуковой навигации.

Традиционно для доступа к сосудам используются три варианта расположения ультразвукового датчика по отношению к вене: поперечный, продольный и косой.

Поперечное размещение позволяет одновременно визуализировать вену и окружающие структуры, но кончик иглы может теряться из поля зрения при ее продвижении.

Продольное размещение обеспечивает визуализацию иглы на всем протяжении ее движения без перемещения датчика, но не дает одновременного изображения окружающих структур; при этом игла может легко выйти из плоскости сканирования.

Косое размещение – это модификация поперечного метода, при которой игла подводится к сосуду под углом. Предполагалось, что данный подход объединит преимущества первых двух, однако, по данным авторов, он позволил сократить время катетеризации и количество попыток [6, 7].

Нами предлагается диагональное расположение, позволяющее одновременно визуализировать вену и окружающие структуры, при этом игла вводится в плоскости, параллельной ультразвуковому датчику, что обеспечивает ее видимость на протяжении всей процедуры.

Цель исследования. Сравнить успешность и удобство традиционных методов установки ультразвукового датчика по короткой и длинной осям и предложенного автором диагонального доступа к периферическим поверхностным венам верхних конечностей.

Материалы и методы. Проведено открытое рандомизированное клиническое исследование с участием пациентов с трудным венозным доступом.

Всем больным, которым требовалась установка периферического венозного катетера (ПВК) для инфузионной терапии, введения лекарственных препаратов или забора крови, проводился осмотр. Определялось место предполагаемой катетеризации, собирался анамнез для выявления признаков ТВД.

При подтверждении трудного доступа установка ПВК выполнялась с ультразвуковой навигацией по двум традиционным методам: поперечному и продольному [6], а также по авторской методике с диагональной установкой датчика по отношению к вене и параллельной установкой иглы в плоскости датчика.

Пациенты отбирались по необходимости катетеризации вне зависимости от ее клинической причины. Данные о каждой процедуре заносились в журнал регистрации катетеров. Набор участников проходил с сентября по июнь 2023 г. в родильном доме многопрофильного хирургического стационара, гинекологическом и реабилитационном отделе- ниях ГУЗ ГКБ св. ап. Андрея Первозванного (г. Ульяновск).

В исследование вошло 300 пациентов в возрасте от 18 до 78 лет (медиана – 43 года; Q1 – 31; Q3 – 62), которым было установлено 705 катетеров (в среднем 2,03 катетера на пациента, от 1 до 4), из них 426 – под контролем УЗИ.

Критерии включения: возраст 18–78 лет; непальпируемые и невидимые вены вследствие избыточной массы тела отеков; неудачные катетеризации в анамнезе.

Критерии исключения: наличие установленного ПВК; визуализируемые или пальпируемые вены; необходимость экстренной установки ПВК; рубцовые или воспалительные изменения кожи в предполагаемом месте катетеризации; тромбоз или склероз вен; тяжелое состояние (SOFA>2); отказ от участия.

Все участники были информированы об условиях исследования и подписали письменное согласие.

Рандомизация проводилась методом случайных чисел в соотношении 1:1:1 с использованием компьютерной системы.

Пациенты были распределены на три группы по 100 человек: контрольная группа I (КГ I) – короткая ось (short-axis), контрольная группа II КГ II – длинная ось (long-axis), основная группа (ОГ) – диагональная установка датчика.

Катетеризация выполнялась врачами, владеющими методами ультразвукового поиска и установки ПВК, на аппарате SonoScape S6 Pro с линейным широкополосным датчиком (7,5– 10 МГц). Использовались катетеры 18–22G, причем их диаметр не превышал 1/3 диаметра вены (минимум 4 мм в переднезаднем размере) [3, 8]. Все процедуры проводились в соответствии с клиническими рекомендациями [9–12].

Перед катетеризацией проводилось сканирование вен с доплерографией для подтверждения проходимости, определения диаметра и оценки скорости кровотока. Датчик устанавливался по короткой (рис. 1), длинной (рис. 2) или диагональной оси (рис. 3).

Рис. 1. Установка ультразвукового датчика по короткой оси (short-axis)

Рис. 2. Установка ультразвукового датчика по длинной оси (long-axis)

• Fig. 1.    Short axis view

• Fig. 2.    Long axis view

  

  Рис. 3. Установка ультразвукового датчика по диагональной оси

  
  

• Fig. 3.    Oblique placement technique

  Результаты. Проведенное рандомизированное контролируемое исследование показало, что в основной группе (диагональная установка ультразвукового датчика) отмечена большая вероятность успеха первой попытки пункции по сравнению с контрольными. При этом общая успешностиь катетеризации в трех группах была одинаковой:

  
  

  установка ПВК оказалась возможной у всех пациентов.

  Кроме того, в основной группе показатели времени доступа к вене и времени установки катетера были достоверно ниже, чем в контрольных группах.

  Различий по количеству осложнений (гематомы, флебиты, экстравазация, неправильная

  
  

Таблица 1

Table 1

Показатель Parameter	ОГ Main Group	КГ I Control 1	КГ II Control 2	p
Пол (мужчины) Gender (male)	43 (43 %)	38 (38 %)	34 (34 %)	0,42
Возраст, лет Age, years old	46,6 (22; 74)	45,1 (18; 78)	48,6 (22; 72)	0,29
ИМТ, кг/м² BMI, kg/m2	30,15±3,79	29,29±3,95	29,55±3,84	0,25
Избыточная масса тела Overweight	83 (83 %)	67 (67 %)	79 (79 %)	0,02
Койко-день Impatient day	10,1±3,99	10,9±4,13	8,8±3,96	0,00
Отделение: родовое Obstetric department,	30 (30 %)	30 (30 %)	27 (27 %)	0,38
Отделение: гинекология Gynecology department	50 (50 %)	49 (49 %)	43 (43 %)	-
Отделение: реабилитация Rehabilitation unit	20 (20 %)	21 (21 %)	30 (30 %)	-

Примечание. Здесь и далее количественные данные представлены как M±SD или Me (min; max), категориальные – как n (%).

установка катетера) между группами не выявлено.

Обсуждение. Катетеризация периферических вен под контролем УЗИ обладает преимуществами перед традиционной «слепой» техникой [14], поскольку визуализация венозного сосуда и иглы в реальном времени позволяет снизить риск осложнений [15]. Ультразвуковая навигация рассматривается как перспективное направление для повышения эффективности катетеризации и уменьшения числа осложнений. Однако технические трудности, связанные с визуализацией сосуда и иглы, а также необходимость обучения медицинского персонала стимулируют поиск усовершенствованных методик.

В клинической практике для установки ПВК обычно применяются два подхода: по короткой оси и по длинной оси [16]. Эти техники сравнивались в ряде рандомизированных исследований; сообщалось об их схожей успешности [17, 18]. Большинство работ касалось катетеризации центральных вен, имеющих больший калибр, однако и в этих случаях предпри-

нимались попытки оптимизировать визуализацию и упростить доступ к сосуду [19–21].

Широкое внедрение катетеризации периферических вен под контролем УЗИ в стационарах ограничено рядом технических сложностей: при короткой оси – необходимостью постоянного смещения датчика при продвижении иглы, при длинной оси – необходимостью удерживать сосуд в продольном срезе.

Однако отметим, что успешное выполнение пункции с первой попытки снижает риск локальных осложнений [22].

Предложенный в данном исследовании метод диагональной установки датчика позволяет увеличить видимый диаметр вены, преобразуя ее изображение на экране из окружности в овал, что повышает вероятность точного попадания в сосуд. Параллельное введение иглы относительно датчика обеспечивает ее постоянную визуализацию на протяжении всей процедуры.

Анализ клинических данных показал, что исходные характеристики пациентов в группах существенно не различались (табл. 1).

Клинические характеристики исследуемой популяции

Clinical characteristics of the study population

Note. Hereinafter, quantitative data are presented as M±SD or Me (min; max), categorical data as n (%).

Таблица 2

Table 2

Parameters for peripheral venous catheterization in the study groups

Показатель Parameter	ОГ Main Group	КГ I Control 1	КГ II Control 2	p
Количество попыток для успешной катетеризации Number of attempts for successful catheterization	1,09±0,29	1,21±0,43	1,27±0,46	0,03
Время пункции, с Puncture time, s	39,6±6,4	45,2±6,5	47,8±7,1	0,00
Время установки катетера, с Catheter placement time, s	61,8±7,2	68,9±8,3	70,1±7,6	0,00
Количество катетеризаций за период лечения Number of catheterizations during treatment	125 (125 %)	145 (145 %)	162 (165 %)	0,00
Среднее число катетеризаций на одного пациента Average number of catheterizations per patient	1,25±0,50	1,45±0,65	1,62±0,78	0,00
Отказ катетера Catheter failure	30 (30 %)	41 (41 %)	38 (38 %)	0,25
Осложнения Complications	8 (8 %)	8 (8 %)	14 (14 %)	0,26

Достоверное отличие выявлено только по числу пациентов с избыточной массой тела, которых оказалось больше в основной группе. Это обстоятельство усиливает значимость результата, так как даже при большем числе пациентов с трудным венозным доступом в основной группе доля успешных катетеризаций была выше, а время процедуры – меньше, чем в контрольных группах.

Различия по длительности госпитализации не оказали влияния на оцениваемые показатели.

Согласно данным табл. 2 в ОГ успешность первой попытки составила 91 %, что достоверно выше по сравнению с КГ I (83 %) и КГ II (79 %). Время установки катетера также было минимальным при диагональной установке датчика. За период стационарного лечения пациенты основной группы подвергались меньшему числу катетеризаций: 125 случаев (в среднем 1,25±0,50 случая на одного пациента) против 145 (1,45±0,65) и 162 (1,62±0,78) в контольных группах I и II соответственно.

Параметры катетеризации периферических вен в исследуемых группах

Количество осложнений и частота отказа катетеров в группах статистически значимо не различались.

Заключение. В условиях многопрофильного хирургического и реабилитационного стационаров катетеризация периферических вен под контролем ультразвукового исследования с использованием трех техник уста-

новки датчика была успешна во всех случаях. Не потребовалось перехода на альтернативные способы катетеризации.

Предложенная методика диагональной установки датчика продемонстрировала преимущества по успешности первой попытки и сокращению времени катетеризации по сравнению с традиционными методами.