Сравнительная оценка эффективности разных видов дренирования желчных протоков

Механическая желтуха вызывает грубые функциональные изменения в печени, почках, способствует снижению барьерной функции желудочно-кишечного тракта, вызывает подавление иммунной функции и механизмов гемостаза, угнетение метаболической активности печени. Выполнение оперативных вмешательств на высоте желтухи увеличивает риск послеоперационных осложнений и сопровождается высокой послеоперационной летальностью [1]. Предварительная декомпрессия билиарного тракта направлена на профилактику развития в послеоперационном периоде тяжелой печеночной недостаточности [2].

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных механической желтухой и выбор метода дренирования желчных протоков.

Материалы и методы: в работе проведен ретроспективный анализ историй болезни и собственных наблюдений 245 больных с патологией органов би-лиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), находившихся на обследовании и лечении в отделение хирургии за период с 2006 по 2012 годы. Средний возраст больных составил 65,5±0,8 и варьировал от 28 до 75 лет. С целью декомпрессии желчных протоков были выполнены следующие вмешательства: назобилиарное дренирование (НБД) - 85 больным, холецистостомия (ХС) - 63, дренирование холедоха по Керу (ХГС) - 20. Уровень билирубина и другие биохимические параметры сыворотки крови определяли за 1-2 суток до операции.

Результаты и обсуждение.

Выявлена достоверная положительная корелляци-онная связь уровня предоперационного билирубина и частоты послеоперационных осложнений у больных как после паллиативных вмешательств (после стентирования - r=0,6; р=0,048; после БДА - r=0,3; р=0,0042), так и после радикальных операций (r=0,7; р=0,0036). При проверке взаимосвязи уровня билирубина и частоты осложнений внутри групп (до 120 и выше 120 мкмоль/л) корреляция не выявлена. Нами выявлено, что при гипербилирубинемии ниже 120 мкмоль/л число осложнений достоверно ниже, чем при билирубинемии > 120мкмоль/л. У больных с билирубином выше 120 мкмоль/л отмечались осложнения, которые можно связать с высоким уровнем билирубина: временное нарастание органной недостаточности в первые 3-4 суток после декомпрессии и усиленного желчеотведения, усугубление печеночной дисфункции, кровотечение из верхних отделов желудочно - кишечного тракта, гемобилия. При билирубине ниже 120мкмоль/л отмечено достоверно меньшее число осложнений, а летальность была в два раза ниже.

Нами выявлено что, пациенты в группах эндоскопического стентирования холедоха и БДА имели наименьшее число осложнений при уровне общего билирубина 120 мкмоль/л, больные в группе радикальных операций – при билирубинемии 60 мкмоль/л. НБД как первый этап лечения больных механической желтухой было выполнено 85 больным. Эффективность метода составила 98%. У двух больных НБД был неэффективен, несмотря на адекватное стояние катетера по данным фистулографии; предположительно, это было связано с наличием хлопьев и вязкого осадка в желчи, препятствующим току желчи по НБД с внутренним диаметром 2 мм и длиной более 180 см. Постдекомпрессионный синдром (ПДКС) в виде нарастающих явлений органной недостаточности, отмечен у 2 больных с исходной би-лирубинемией 254 и 92мкмоль/л, что составило 2,3%. При проведении холангиоманометрии выявлено, что исходное давление в желчных протоках составило 386±24 ммвод.ст. (нормальное давление 100-160 ммвод.ст.). В первые двое суток после НБД давление в желчных протоках оставалось повышенным и постепенно снижалось к седьмому дню до 130±14 ммвод.ст. Достоверное снижение уровня общего и непрямого билирубина относительно исходных показателей происходило на 4-6 сутки декомпрессии, прямого – на 7-9 сутки. При оценке ответа желтухи на декомпрессию при использовании НБД в течение всего изучаемого периода отмечается затяжной темп декомпрессии.

ХС была выполнена 63 больным (длина 25 см, диаметр 5 мм). Эффективность метода составила 95%. У двух пациентов в связи с низким впадением пузырного протока в общий желчный проток холецистостома «не работала». Из общего числа осложнений холецистосто-мии ПДКС отметили у 6 (9,5%) больных в виде нарастающих явлений органной дисфункции, у этих больных отмечался быстрый ответ желтухи на декомпрессию. Летальный исход после холецистостомы был отмечен у 5 больных (7,9%): от полиорганной недостаточности умерло 4 больных, от кровотечения из верхних отделов ЖКТ – 1. Исходное давление в желчных протоках в первые сутки дренирования было 224,4±19,8 ммвод.ст. На 2-е сутки давление в желчных протоках резко снижалось до 82,1±9,3 мм вод.ст. и не поднималось до нижней границы физиологической нормы весь период декомпрессии. В группе больных с холецистостомой статистически значимое снижение общего билирубина и его прямой фракции наблюдалось в первые 3 дня после декомпрессии, непрямого билирубина – на 6-е сутки. В течение всего периода дренирования темп декомпрессии характеризовался как быстрый (В=9).

ХГС выполнена 16 больным (длина 25 см, диаметр 5 мм). Основным показанием к данному виду декомпрессии ЖП было невозможность выполнения более щадящих методов дренирования. После дренирования холедоха по Керу умер 1 (6,3%) больной от полиорган-ной недостаточности. В 18,7% осложнения были связаны непосредственно с ПДКС. При холангиоманометрии исходное давление, регистрируемое в первые сутки после дренирования, было на нижней границе физиологической нормы (94,2±7,9 мм.вод.ст.). Достоверное снижение общего билирубина за счет его прямой фракции отмечено на третьи сутки после операции, непрямого – на шестые. Темп декомпрессии ЖП за весь изучаемый период характеризовался как быстрый.

Таким образом, медленная декомпрессия ЖП позволяет эффективно купировать явления печеночнопочечной недостаточности и уменьшить число послеоперационных осложнений, независимо от исходного уровня билирубина. Применение быстрой декомпрессии ЖП для снижения послеоперационных осложнений оправдано при исходном уровне общего билирубина ниже 200 мкмоль/л и длительности МЖ менее 14 дней. Быстрая декомпрессия ЖП у больных с исходным билирубином выше 200мкмоль/л приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений за счет инфекционных. Выполнение оперативных вмешательств на высоте МЖ без билиарной декомпрессии ведет к увеличению числа печеночно-почечной недостаточности.

Выводы: Использование назобилиарного дренажа со стандартными размерами дренажной трубки обеспечивает медленный темп декомпрессии ЖП. После холецистостомы, холангиостомы наблюдается быстрый темп декомпрессии. Применение медленного темпа декомпрессии ЖП у больных МЖ опухолевой этиологии приводит к отсутствию нарастания явлений печеночной недостаточности в раннем постдекомпрессионном периоде, снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности после радикальных и паллиативных операций по сравнению с быстрым жел-чеотведением.