Сравнительная оценка эффективности способов лечения свищей у больных, оперированных по поводу осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

ORIGINAL ARTICLE

По данным зарубежных исследователей, 30-дневная смертность после операций по поводу перфоративной язвы колеблется от 10% до 29%. При развитии послеоперационных осложнений летальность возрастает до 40–60%. Факторами риска летального исхода являются: возраст старше 65 лет, сопутствующие заболевания (особенно сердечнососудистая и дыхательная недостаточность), позднее обращение за медицинской помощью (более 24 часов от начала заболевания), шок при поступлении, распространённый перитонит.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — сравнительная оценка эффективности различных способов хирургического лечения дуоденальных и желудочных свищей, развившихся после операций по поводу перфорации язв, гастродуоденальных кровотечений и пилоро-дуоденального стеноза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

При развитии осложнений стадию перитонита оценивали по классификации В.Н. Чернова и Б.М. Белика (2002) [9]. Согласно этой классификации выделяют три стадии перитонита: реактивную (0–12 часов от начала перитонита), токсическую (12–72 часа от начала перитонита) и терминальную (более 72 часов от начала перитонита). Стадия перитонита определяет выраженность системной воспалительной реакции, степень интоксикации и резервные возможности организма.

Энтеральную недостаточность оценивали по В.А. Корячкину и В.И. Страшнову (2002) [10]. Выделяют три степени энтеральной недостаточности: компенсированную (сохранены моторная и всасывательная функции кишечника), субкомпенсирован-ную (снижение моторной функции, умеренное нарушение всасывания) и декомпенсированную (парез кишечника, выраженное нарушение всасывания). Степень энтеральной недостаточности влияет на возможность энтерального питания, определяет тяжесть нарушений водно-электролитного баланса и прогноз заболевания.

Типы свищей распределяли по классификации В.И. Белоконева и Е.П. Измайлова (2005) [4]. Данная классификация учитывает степень формирования свища, наличие отграничения от свободной брюшной полости, возможность самостоятельного закрытия и определяет тактику лечения:

Тип I — несформированный свищ с поступлением содержимого в свободную брюшную полость, что соответствует диффузному перитониту и требует экстренного оперативного вмешательства.

Тип II — несформированный свищ с частичным отграничением зоны несостоятельности, что соответствует местному перитониту и также требует экстренной операции.

Тип III — формирующийся свищ с адекватным дренированием и стабилизацией состояния пациента на фоне консервативной терапии. При этом типе возможно динамическое наблюдение и консервативное лечение.

Тип IV — несформированный свищ на фиксированном органе в глубине брюшной полости (невозможность выведения свища наружу), что требует формирования гастростомы на протяжении с использованием окружающих тканей.

Тип V — сформированный трубчатый свищ или эк-тропион культи ДПК, который может закрываться самостоятельно при консервативном лечении или требует реконструктивной операции.

Хирургическая тактика

Выбор метода лечения определялся клинической ситуацией, типом свища по классификации В.И. Белоконева, стадией перитонита и степенью энтеральной недостаточности.

Ушивание свища ДПК

Наружное дренирование зоны несостоятельности

При невозможности герметичного ушивания дефекта, выраженных воспалительных изменений тканей и токсической стадии перитонита применяли наружное дренирование (n=7). После санации брюшной полости к зоне несостоятельности подводили трубчатые дренажи с множественными боковыми отверстиями. Дренажи выводили через отдельные контрапертуры. Дополнительно устанавливали назогастральный зонд для декомпрессии верхних отделов ЖКТ.

Обтурация свища катетером Фолея

Метод разработан в нашей клинике (Патент на изобретение № 2533016 от 11 июня 2013 г.) и применялся при дефектах культи ДПК у 14 пациентов, при токсической стадии перитонита и выраженной инфильтрации тканей в зоне культи.

Во время релапаротомии через дефект в линии швов культи ДПК вводили двухходовой катетер Фолея. Баллон катетера раздували стерильным физиологическим раствором до герметичной обтурации свища. Вокруг катетера дефект ушивали отдельными узловыми швами, захватывая серозно-мышечный слой стенки ДПК. Линию швов укрепляли мобилизованной круглой связкой печени, которую подшивали к стенке

ДПК и париетальной брюшине. Катетер выводили наружу через отдельный разрез в брюшной стенке.

Через просвет катетера осуществляли активную аспирацию дуоденального содержимого. Зону несостоятельности дополнительно дренировали трубчатыми дренажами. Способ, благодаря декомпрессии ДПК, препятствует прорезыванию швов и способствует формированию управляемого трубчатого дренажа. Кроме того, способ направлен на профилактику образования эктропиона из культи ДПК, который самостоятельно не закрывается.

Сквозное дренирование верхних отделов ЖКТ через свищ ДПК

Метод разработан в нашей клинике и применялся у 14 пациентов при свищах I–II типа и токсической стадии перитонита.

Зону свища погружали в брюшную полость, окружали круглой связкой печени, предварительно мобилизованной на питающей ножке. Круглую связку фиксировали к стенке ДПК вокруг свища узловыми швами, создавая своеобразный клапанный механизм. Зонд фиксировали к круглой связке отдельными швами. Наружный конец зонда выводили через контрапертуру и фиксировали к коже (рис. 1).

Рисунок 1. Схема сквозного дренирования верхнего отдела ЖКТ при лечении несостоятельности культи ДПК

Figure 1. Scheme of trans-fistula drainage of the upper gastrointestinal tract in the treatment of duodenal stump insufficiency

Дренирование подпеченочного абсцесса

При наличии сформированного подпеченочного абсцесса с открывающимся в него свищом ДПК (обычно при свищах II типа, n=20) применяли дренирование абсцесса. После вскрытия полости абсцесса, эвакуации гнойного содержимого и санации устанавливали дренажи для проточного промывания полости. При небольших размерах свища и хорошо сформированных стенках абсцесса ограничивались адекватным дренированием полости. При больших размерах свища дополнительно применяли обтурацию катетером Фолея или сквозное дренирование.

Консервативное лечение свищей III типа

При сформированных свищах III типа (n=27) с адекватным дренированием, отсутствии признаков прогрессирования перитонита и стабильном состоянии пациента проводили динамическое наблюдение на фоне интенсивной консервативной терапии. Консервативная терапия включала полное парентеральное питание, коррекцию водно-электролитных нарушений, антибактериальную терапию, антисек-реторную терапию, применение аналогов соматостатина для уменьшения секреции ЖКТ. Релапаротомию выполняли при признаках распространения дуоденального химуса в свободную брюшную полость.

Формирование гастростомы при свищах IV типа

Реконструктивные операции при свищах V типа

При трубчатых свищах ДПК V типа (n=2) проводили консервативное лечение до закрытия свища, а при формировании эктропиона выполняли реконструктивную операцию путём закрытия свища порцией правой прямой мышцы живота на питающей ножке (патент на изобретение № 2565096 от 05 декабря 2014 г.).

Для закрытия свища культи ДПК формировали мышечный лоскут на сосудистой ножке из прямой мышцы живота. Затем в области культи ДПК отслаивали слизистую оболочку ДПК от серозномышечной оболочки и смещали её внутрь кишки. Из серозно-мышечной оболочки формировали манжетку. К линии швов ушитой слизистой оболочки подводили мышечный лоскут, который фиксировали к манжетке узловыми швами. Ушивание двумя рядами однородных тканей — изнутри за счёт слизистой и снаружи за счёт серозной оболочки, укреплённых мышечным лоскутом на питающей ножке, — предотвращает несостоятельность швов. Дополнительная васкуляризация краев свища и использование аутологичной ткани способствует формированию полноценного рубца и закрытию свища.

Статистическая обработка данных

Статистический анализ проводили с использованием стандартных методов. Для описания качественных признаков использовали абсолютные и относительные частоты (%). Для сравнения качественных показателей применяли критерий χ ² Пирсона или точный критерий Фишера (при ожидаемых частотах менее 5 в любой ячейке таблицы сопряженности). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 97 пациентов летальный исход наступил у 44 пациентов (45,4%). Анализ летальности в зависимости от типа свища и метода лечения представлен в таблицах 1 и 2.

Летальность значимо различалась в зависимости от типа свища (p<0,05). Наиболее высокая летальность отмечена при свищах I типа (62,2%), что обусловлено диффузным перитонитом и поступлением дуоденального содержимого в свободную брюшную полость. При свищах II типа с частичным отграничением летальность составила 30%. При сформированных свищах III типа летальность была 33,3%. Свищи IV типа характеризовались летальностью 33,3%. При свищах V типа летальных исходов не было.

Figure 2. Patient with an unformed type IV gastric fistula opening onto fixed eviscerated intestinal loops: a — view of the wound in the epigastric region, in the depth of which there is a gastric fistula 2 cm in diameter, with a drainage tube placed for decompression and an additional tube advanced distally for enteral feeding; б — preparation of a pedicled muscle flap from the left rectus abdominis muscle; в — view of the gastric fistula after abdominal cavity sanitation; г — view of the gastric fistula obturated with the rectus abdominis muscle flap, through which a trans-fistula drainage tube is passed for gastric decompression

б

в

Таблица 1. Сравнительная оценка летальности в зависимости от типа сформированного свища Table 1. Comparative assessment of mortality depending on the type of fistula formed

Тип свища	Количество больных	Летальность, n (%)
I тип	45	28 (62,2%)
II тип	20	6 (30,0%)
III тип	27	9 (33,3%)
IV тип	3	1 (33,3%)
V тип	2	0 (0%)
Итого	97	44 (45,4%)

Таблица 2. Сравнительная оценка летальности в зависимости от способа дренирования свища Table 2. Comparative assessment of mortality depending on the method of fistula drainage

Летальность существенно различалась в зависимости от метода лечения (p<0,05). Наихудшие результаты получены при санации, дренировании и тампонаде брюшной полости при невозможности идентификации свища (летальность 85,7%) и при попытках ушивания свища ДПК (летальность 70%). Обтурация свища катетером Фолея сопровождалась летальностью 50%. Сквозное дренирование свища показало летальность 42,8%. Наилучшие результаты среди пациентов со свищами I–II типа получены при дренировании подпечёночных абсцессов — летальность 30%. Консервативное лечение свищей III типа обеспечило летальность 33,3%. Реконструктивные операции при свищах IV и V типа показали хорошие результаты — летальность 20% (1 из 5 пациентов).

ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние типа свища на летальность

Анализ летальности в зависимости от типа свища показал, что наиболее неблагоприятный прогноз имеют свищи I типа с летальностью 62,2%. При этом типе свища дуоденальное содержимое поступает в свободную брюшную полость, что приводит к развитию диффузного перитонита. Высокая летальность обусловлена несколькими факторами: тяжестью перитонита, выраженностью интоксикации, развитием полиорганной недостаточности, трудностями контроля за источником перитонита.

Свищи II типа с частичным отграничением характеризуются значительно меньшей летальностью (30%). При этом типе воспалительный процесс локализован, что позволяет эффективнее контролировать его с помощью дренирования. Особенно хорошие результаты получены при формировании подпечёночного абсцесса, который эффективно дренируется.

Свищи III типа, при которых возможно консервативное лечение, показали летальность 33,3%. Относительно высокая летальность в этой группе может быть связана с тяжестью состояния пациентов, наличием сопутствующих заболеваний, необходимостью длительного консервативного лечения с риском декомпенсации.

Свищи IV и V типов характеризуются наиболее благоприятным прогнозом. При свищах IV типа выполнение операции формирования гастростомы с использованием мышечного лоскута позволило снизить летальность до 33,3%. При свищах V типа, когда операции выполнялись в плановом порядке после полной стабилизации состояния пациента, летальных исходов не было.

Анализ эффективности различных методов лечения

Санация, дренирование и тампонада при невозможности идентификации свища (летальность 85,7%). Наихудшие результаты получены в группе пациентов, у которых во время релапаротомии не удалось идентифицировать источник перитонита и выполнить целенаправленное дренирование свища. В этих случаях ограничивались санацией брюшной полости, установкой дренажей и тампонированием. Высокая летальность обусловлена невозможностью адекватного контроля за источником перитонита, продолжающимся поступлением дуоденального содержимого в брюшную полость, развитием флегмоны забрюшинного пространства.

Ушивание свища (летальность 70%). Высокая летальность при попытках ушивания свища объясняется повторной несостоятельностью наложенных швов. Ушивание дефекта в стенке ДПК в условиях развившегося перитонита, на фоне выраженных воспалительных изменений тканей и энтеральной недостаточности, приводит к прорезыванию швов.

Механизм развития повторной несостоятельности многофакторный. Во-первых, воспалительная инфильтрация тканей в зоне дефекта приводит к отёку, который нарушает микроциркуляцию и ухудшает условия для заживления. Во-вторых, высокое внутрипросветное давление в ДПК при парезе кишечника создаёт механическое напряжение на линии швов. В-третьих, агрессивное воздействие дуоденального содержимого, богатого протеолитическими ферментами, на линию швов препятствует формированию полноценного рубца. В-четвертых, гипопротеинемия, характерная для пациентов с перитонитом, нарушает синтез коллагена и замедляет репаративные процессы.

Таким образом, попытки ушивания свищей ДПК в токсическую и терминальную стадии перитонита следует признать нецелесообразными и опасными для пациента.

Обтурация свища катетером Фолея (летальность 50%). Метод обтурации свища баллонным катетером Фолея показал промежуточные результаты. Основное преимущество метода заключается в частичном контроле за оттоком содержимого из ДПК через просвет катетера и декомпрессии ДПК, что снижает давление на линию швов вокруг катетера. Формируется управляемый дренаж, что предотвращает затекание содержимого в брюшную полость.

Однако метод имеет существенные недостатки. Возможно смещение катетера, при котором возоб- новляется поступление дуоденального содержимого в брюшную полость. Метод не обеспечивает полной декомпрессии верхних отделов ЖКТ — катетер дренирует только ДПК, но не желудок. Возможно развитие аррозивного кровотечения вследствие давления раздутого баллона на стенку кишки и окружающие сосуды.

Несмотря на эти недостатки, метод может быть рекомендован при дефектах культи ДПК небольших размеров как относительно простая альтернатива сквозному дренированию.

Укрепление зоны свища круглой связкой печени создаёт дополнительную механическую опору тканям в зоне дефекта и улучшает васкуляризацию тканей вокруг свища, что ускоряет репаративные процессы. Формируется клапанный механизм, препятствующий затеканию содержимого в брюшную полость.

Недостатками метода являются техническая сложность выполнения операции, возможность смещения зонда, длительность лечения, дискомфорт пациента. Несмотря на эти недостатки, метод может быть рекомендован как метод выбора при дуоденальных свищах I–II типа в токсическую стадию перитонита.

Дренирование подпеченочного абсцесса (летальность 30%). Наилучшие результаты получены при дренировании подпечёночных абсцессов при свищах II типа (летальность 30%). Относительно низкая летальность объясняется особенностями клинической ситуации. При этом варианте свищ открывается не в свободную брюшную полость, а в отграниченную полость абсцесса. Отграничение воспалительного процесса предотвращает развитие диффузного перитонита.

Адекватное дренирование абсцесса позволяет эффективно контролировать воспалительный процесс. Проточное промывание полости обеспечивает эвакуацию гнойного содержимого и дуоденального химуса, санацию полости, создаёт условия для самостоятельного закрытия небольших свищей.

Однако метод применим только при наличии сформированного подпечёночного абсцесса и невозможен при диффузном перитоните. Метод эффективен только при небольших размерах свища.

Консервативное лечение свищей III типа (летальность 33,3%). Консервативное лечение свищей III типа показало приемлемые результаты при условии строгого отбора пациентов. Эффективность обусловлена наличием адекватного дренирования зоны свища, отсутствием прогрессирования перитонита, комплексной консервативной терапией и способностью дуоденальных свищей к самостоятельному закрытию при адекватном лечении.

Однако консервативное лечение требует тщательного динамического наблюдения и готовности к экстренному оперативному вмешательству при появлении признаков прогрессирования перитонита.

Реконструктивные операции при свищах IV и V типа (летальность 20% и 0%). Хорошие результаты получены при реконструктивных операциях у пациентов со свищами IV и V типа. Операции выполнялись в плановом порядке после стабилизации состояния пациента и полного купирования воспаления. Использование хорошо васкуляризированных тканей (мышечный лоскут на сосудистой ножке) и двухрядное ушивание однородными тканями обеспечили хорошие результаты.

Роль нутритивной поддержки и консервативной терапии

Особо следует подчеркнуть важность адекватной нутритивной поддержки пациентов с дуоденальными свищами. Потери белка с дуоденальным содержимым значительны, что быстро приводит к развитию тяжёлой белково-энергетической недостаточности. Гипопротеинемия и гипоальбуминемия нарушают репаративные процессы, ухудшают заживление ран, снижают иммунную защиту.

Нутритивная поддержка должна включать полное парентеральное питание в начальном периоде с последующим переходом на энтеральное питание при стабилизации состояния. Раннее введение энтерального питания важно для поддержания функции кишечного барьера, профилактики бактериальной транслокации, стимуляции моторики кишечника.

Рациональная антибактериальная терапия играет ключевую роль в лечении пациентов со свищами ЖКТ и перитонитом. Эмпирическая терапия должна охватывать грамотрицательные бактерии кишечной группы, энтерококки и анаэробы. После получения результатов бактериологического исследования проводят коррекцию терапии с учётом чувствительности возбудителей.

Перспективы дальнейших исследований

Необходимо проведение проспективного сравнительного исследования с большим числом наблюдений для подтверждения полученных результатов и определения оптимальных показаний к каждому методу лечения. Перспективным представляется изучение комбинированных методов лечения, эндоскопических методов закрытия свищей, применения биологических матриксов, разработка прогностических моделей для определения оптимальной тактики лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тип свища по классификации В.И. Белоконева является важным прогностическим фактором: наиболее высокая летальность отмечена при свищах I типа (62,2%), наименьшая — при свищах V типа (0%). Свищи II, III и IV типа характеризуются летальностью 30–33,3%.

Попытки ушивания дуоденальных свищей (летальность 70%) и простое наружное дренирование при невозможности идентификации свища (летальность 85,7%) характеризуются наихудшими резуль- татами и не должны рассматриваться как методы выбора при токсической и терминальной стадиях перитонита.

Метод сквозного дренирования верхних отделов ЖКТ через свищ ДПК демонстрирует наименьшую летальность (42,8%) среди хирургических методов лечения дуоденальных свищей I–II типа и может быть рекомендован как метод выбора при свищах этих типов в токсическую стадию перитонита.

Дренирование подпечёночных абсцессов при свищах II типа обеспечивает наилучшие результаты (летальность 30%) благодаря отграничению воспалительного процесса и должно выполняться при наличии сформированного абсцесса.

Консервативное лечение свищей III типа при адекватном дренировании является оправданной тактикой (летальность 33,3%), однако требует тщательного динамического наблюдения и комплексной нутритивной поддержки.

Реконструктивные операции с использованием мышечного лоскута на сосудистой ножке при свищах IV и V типа показывают хорошие результаты (летальность 0–33,3%) и должны выполняться в плановом порядке после полной стабилизации состояния пациента.