Сравнительная оценка методов адреналэктомий

Существует множество доступов для выполнения адреналэктомии [1]. Расположение надпочечников глубоко в забрюшинном пространстве требует выполнения протяженных разрезов, травматичность которых превышает таковую на основном этапе операции [2, 3]. Именно расположение надпочечников долго ограничивало возможности эндоскопической хирургии. На сегодняшний день лапароскопическая адреналэктомия рассматривается как операция выбора при большинстве опухолей надпочечников [4].

Целью любого лапароскопического вмешательства является снижение хирургической травмы путем отказа от выполнения лапаротомии или люмботомии [5–7]. Лапароскопическая техника позволяет совместить преимущества мини-инвазивной хирургии с хорошо известными отдаленными результатами традиционных открытых операций [8–10]. Единого подхода к выбору доступа для выполнения адреналэктомии не установлено [4, 7, 11].

Цель исследования: сравнить эффективность лапаротом-ного, стандартного лапароскопического доступа, а также лапароскопического доступа по сформированным принципам для безопасного выполнения адреналэктомии.

Материалы и методы

В хирургическом стационаре НИИ-ККБ 1 за период с 2016 по 2019 год прооперировано 110 пациентов с новообразованиями надпочечника, которым выполнена адреналэктомия. В первую группу включено 23 (21%) пациента, прооперированных лапаротомным доступом, вторая группа включала 59 (53,6%) пациентов, которым выполнена стандартная лапароскопическая адреналэктомия, третья группа — 28 пациентов (25,4%), которые прооперированы лапароскопически одной бригадой хирургов с соблюдением сформированных ими принципов для выполнения лапароскопических адреналэктомий. Данные принципы касались внедрения позиции хирургии FAST TRACK.

В комплекс дооперационных диагностических мероприятий входило исследование гормональной активности опухоли, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства не относилось к рутинному исследованию, и было проведено у 75 пациентов из данных групп (68%).

Во время хирургического вмешательства использовали постоянное мониторирование пульса и артериального давления. Течение раннего послеоперационного периода оценивали по выраженности болевого синдрома с использованием 10-ти балльной шкалы VASH, потребности в использовании анальгетиков, в том числе наркотических, наличию осложнений, длительности пребывания в отделении реанимации и стационаре.

Результаты

Среди прооперированных 110 пациентов было 56 мужчин, 54 женщин. Средний возраст пациента составил 48±4 года.

Пациенты были разделены на 3 группы. Первая включала 23 (21%) пациента, прооперированных лапаротомным доступом, вторая группа включала 59 (53,6%) пациентов, которым выполнена стандартная лапароскопическая адреналэктомия, третья группа — 28 пациентов (25,4%), которые прооперированы лапароскопически с соблюдением сформированных принципов.

Из 110 пациентов 44 пациента были прооперированы по поводу гормонально-активной опухоли надпочечника, из них в первой группе — 10 пациентов, во второй группе — 23 пациента, в третьей группе —11 пациентов. Среди 66 пациентов, которые оперировались по поводу не гормонально-активной опухоли надпочечника, у 8 по заключению ПГИ удаленная опухоль относилась к первичным опухолям надпочечника, у 6 — метастаз опухолей других локализаций.

Из 110 пациентов у 24 новообразование надпочечника являлась инциденталомой, случайно выявленной при исследовании.

На этапе предоперационного обследования признаки злокачественности по данным компьютерной томографии выявлены у 14 (12%) пациентов, из них в первой группе — у 4 пациентов, во второй группе — у 7 пациентов, в третьей группе — у 3 пациентов. Размер новообразования надпочечника более 5 см является относительным противопоказанием к лапароскопии. В первой группе выявлено 4 (2%) пациента с размером новообразования надпочечника более 5 см, во второй группе у 9 (31%), пациентов новообразование превышало 5 см, в третьей группе на этапе предоперационной подготовки выявлено 10 таких пациентов (43%).

Новообразование локализовалось в левом надпочечнике у 65 (59%) пациентов, из них в первой группе—у 12 пациентов, во второй группе — у 39 пациентов, в третьей группе — у 14 пациентов .

В правом надпочечнике — у 45(41%) пациентов, из них в первой группе — у 11 пациентов, во второй группе — у 20 пациентов, в третьей группе — у 14 пациентов

В первой группе среднее время операции составило 85 минут. Во второй группе среднее время операции при адреналэктомии справа составило 70 минут, при левосторонней адреналэктомии — 55 минут. В третьей группе — 65 и 50 минут соответственно.

Кровопотеря в первой группе составила от 50 до 350 мл, в среднем — 70 мл, во второй и третьей группе — от 30 до 50 мл, в среднем — 35 мл. Показаний к гемотрансфузии не было.

Во второй группе было выполнено 6 конверсий в лапаротомию, что соответствует 18%. В третье группе выполнены конверсии в 2 случаях, что соответствует 7%.

Из 11 конверсий во второй группе: 7 произошли в результате развития внутрибрюшного кровотечения, 4 — некупируемого подъёма артериального давления при гормонально-активных опухолях надпочечника. В третьей группе оба случая конверсии связаны с развитием внутрибрюшного кровотечения.

В первой группе — 1 летальный исход на операционном столе в результате некупируемого внутрибрюшного кровотечения из-за повреждения нижней полой вены.

В первой группе дренаж брюшной полости установлен 23 (100%) пациентам, во второй группе — 43(72%) пациентам. В третьей группе отказ от рутинного дренирования брюшной полости. Постановка центрального венозного катетера и уретрального катетера выполнялась до операции у 100% пациентов во всех представленных группах.

После операции в отделении реанимации пациенты первой группы провели в среднем 1 ±0,5 койко-дня, пациенты второй и третьей группы после операции провели в реанимации 1 ±0,2 койко-дня. Количество койко-дней, проведённых в стационаре, во второй и третьей группе не превышало 4±0,5, в первой группе 5±1,2 койко-дня. В первой группе у 2 пациентов обнаружены гематомы ложа удаленного надпочечника, еще у 2 пациентов — развитие сером послеоперационного рубца. Послеоперационные осложнения во второй группе наблюдались у одного больного, в виде образования гематомы ложа удаленного надпочечника, что потребовало консервативного лечения. В третьей группе осложнений в послеоперационном периоде не выявлено, заживление ран проходило первичным натяжением, со снятием швов через 10–14 суток после операции. Послеоперационного пареза кишечника во второй и третьей группе пациентов не наблюдалось. В первой группе у 4 пациентов наблюдался выраженный послеоперационный парез, требующий назначения соответствующей терапии.

При анализе результатов оперативного лечения пациенты первой группы в раннем послеоперационном периоде оценивали болевой синдром по 10-балльной шкале в среднем на

5,9±1,2 балла, пациенты второй группы на 3,2±0,9, а пациенты 3 группы — на 2,3±0,9 балла. При этом в приведенных сравнительных исследованиях P≤0,05. Послеоперационная гипотония развилась в первой группе у 4 пациентов, во второй группе — у 2 пациентов, не потребовала реанимационных мероприятий. Вертикализация пациентов и прием ими пищи в первой группе происходили после перевода из отделения реанимации, через 24–48 часов после операции. Пациенты второй и третьей групп принимали пищу и вертикализировались в первые сутки после операции (в среднем через 6,5 часов после операции) с учетом самочувствия.

Для обезболивания в первой группе использовались опиоидные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства, которые вводили внутримышечно. Пациентам второй и третьей групп потребность в использовании обезболивающих препаратов была значительно ниже, вплоть до полного отказа от наркотических анальгетиков. В первой группе потребовалось большее количество инъекций обоих препаратов на одного больного (табл. 1).

Все пациенты выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

В изученной литературе мнения авторов относительно выбора доступа для адреналэктомий существенно разнятся.

Единого подхода к выбору доступа для операции не установлено.

Лапароскопический доступ при выполнении адреналэктомий по сравнению с лапаротомным позволяет снизить болевой синдром в послеоперационном периоде, ускорить медико-социальную реабилитацию пациентов, снизить риск развития ряда осложнений или полностью их избежать.

Сравнение групп прооперированных пациентов

Таблица 1

		1 группа 23(21%) пациента, прооперированных лапаротомным доступом	2 группа 59(53,6%) пациентов, которым выполнена стандартная лапароскопическая адреналэктомия,	3 группа 28 (25,4%), которые прооперированы лапароскопически с соблюдением сформированных принципов.
А Я Я св W у Я Я о S Я” св я о W у л И	Размер новообразования надпочечника больше 5 см	4 пациента	9 пациентов	10 пациентов
	Гормональная активность	10 пациентов	23 пациента	11 пациентов
	Признаки злокачественности	4 пациентов	7 пациента	3 пациентов
	Сторона поражения: -левый надпочечник -правый надпочечник	12 пациентов 11 пациентов	39 пациентов 20 пациентов	14 пациентов 14 пациентов

Продолжение таблицы 1

s s Л w и s о R R R s л о	кровопотеря	50-350 мл, в среднем 70 мл	30-50 мл, в среднем 35 мл	30-50 мл, в среднем 35 мл
	Время операции: -Правосторонняя адреналэктомия -Левосторонняя адреналэктомия	85 минут 85 минут	70 минут 55 минут	60 минут 50 минут
	Интраоперационные осложнения: -внутрибрюшное кровотечения, -не купируемый подъёма артериального давления при гормонально-активных опухолях.	11 пациентов 2 пациент	6 пациентов	2 пациента -
	Летальный исход	1 пациент	-	-
	конверсия		11 пациентов	2 пациента
	Постановка дренажей брюшной полости	У 23(100%) пациентов	У 43 (72%) пациентов	-
	Постановка центрального венозного катетера	+	+	+
	Постановка уретрального катетера	+	+	+
w о s к « s s о s » к о и О И	Койко-дни, проведенные в реанимационном отделении	1±0,5 койко-дня	1±0,2 койко-дня	1±0,2 койко-дня
	Количество койко-дней в стационаре	5±1,2 койко-дней	4±0,5 койко-дней	4±0,5 койко-дней
	Послеоперационные серомы	У 2 пациентов	У 1 пациента	-
	Гематомы ложа удаленного надпочечника	У 2 пациентов	-	-
	Парез кишечника	4 пациента	-	-
	Болевой синдром по шкале VASH	5,9±1,2 балла,	3,2±0,9 балла	2,3±0,9 балла
	Послеоперационная гипотония	4 пациента	2 пациентов	-
	Вертикализация	24-48 часов после операции	Менее 24 часов после операции	Менее 24 часов после операции
	Прием пищи	24-48 часов после операции	Менее 24 часов после операции	Менее 24 часов после операции
	Обезболивание -    опиоидные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства -    нестероидные противовоспалительные средства	23 (100%) пациентов -	10(16%) пациентов 49(84%) пациентов	28(100%) пациентов

Относительным противопоказанием к лапароскопической адреналэктомии является размер опухоли более 5 см, гормонально-активные опухоли, тяжело поддающиеся предоперационной терапии, инвазия опухоли надпочечника в окружающие ткани. Представленные данные показывают возможность расширения критериев использования лапароскопического доступа для выполнения адреналэктомий.

Преимущество лапароскопических адреналэктомий заключается в сокращении времени выздоровления, уменьшении операционной травмы, частоты осложнений, сроков пребывания в стационаре, снижении затрат на лечение, улучшении общего самочувствия после операции и качества жизни пациентов.

Сформированные принципы оказались эффективным в профилактике интраоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов после лапароскопической адреналэктомии, что в дальнейшем привело к модернизации техники левосторонней адреналэктомии.

Ведется дальнейшее изучение отдаленных результатов применяемой новой техники операции.

Заключение

Сравнительный анализ показал преимущества использования лапароскопического доступа для выполнения адреналэктомий по сравнению с лапаротомным — малая травматичность, быстрая реабилитация, снижение риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Разработанные принципы выполнения лапароскопической адреналэктомии позволяют повысить эффективность и безопасность лапароскопических адреналэктомий по сравнению с стандартным лапароскопическим вмешательством. Разработанные принципы требуют дальнейшего внедрения, оценки отдаленных результатов.