Сравнительная оценка операций прямого и шунтирующего внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы

Ложная киста поджелудочной железы может возникнуть в 5–70 % наблюдений после острого панкреатита и в 30% сопутствует хроническому панкреатиту [1]. Некоторые авторы описывают спонтанное разрешение панкреатических кист в 70% случаев, однако большинство отмечает их самопроизвольное исчезновение только в 9% [2, 3]. Болевой синдром и риск возникновения угрожающих жизни деструктивных осложнений определяют активную хирургическую тактику в лечении данной патологии [4, 5]. Несмотря на быстрый прогресс технических средств, предназначенных для малоинвазивной хирургии, и относительно большой зарубежный опыт лапароскопических и эндоскопических методик внутреннего дренирования панкреатических кист с низкими цифрами послеоперационных осложнений, до сих пор применяются и традиционные дренирующие операции (цистогастро-, цистодуодено- и цистоеюно-стомии), относящиеся к числу простых и достаточно эффективных вмешательств при обсуждаемой патологии [6–8]. В то же время единых подходов к выбору способа внутреннего дренирования панкреатических псевдокист на сегодняшний день не существует. В отечественной литературе имеются работы, включающие лишь сравнительно небольшое совокупное число наблюдений использования цистодигестивных анастомозов в лечении ложных кист поджелудочной железы. Более того, оста- ются почти не исследованными отдаленные результаты указанных вмешательств [9–13].

Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов прямого (ци-стогастро- и цистодуоденостомия) и шунтирующего (цистоею-ностомия с еюно-еюностомией по Roux) внутреннего дренирования панкреатических псевдокист.

Материалы и методы

Внутреннее дренирование ложной кисты поджелудочной железы проведено 158 нашим пациентам. Средний возраст больных составил 42,8±11,1 лет. Мужчин было 114 (72,2%), женщин – 44 (27,8%). У 46,8 % больных заболевание развилось в результате злоупотребления алкоголем, у 12,7% – на почве желчнокаменной болезни (ЖКБ), у 6,3% – после травмы поджелудочной железы. Хирургическое лечение у 111 (70,3%) пациентов проведено в течение 12 месяцев после выявления псевдокисты. Ранее перенесли операции по поводу панкреатобилиарной патологии 54 (34,2%) больных, среди них внутреннее дренирование псевдокисты было выполнено у 9 (5,7%) (цистогастроанастомоз – у 5, цистоеюноанастомоз – у 4), наружное дренирование – у 15 (9,5%), панкреатодуоденальная резекция – у 2 (1,3%).

Все больные в зависимости от метода внутреннего дренирования ретроспективно разделены на 2 группы. I группа вклю-

чала 108 пациентов, которым выполнено прямое дренирование кисты в пищеварительный тракт (цистогастроанастомоз наложен в 91 (84,3%) наблюдении, цистодуоденоанастомоз – в 17 (15,7%). Во II группу вошло 50 больных, которым проведено шунтирующее дренирование панкреатической кисты в виде цистоеюностомии с использованием байпаса тонкой кишки по методу Roux (см. табл. 1).

Из содержания табл. 1 следует, что по большинству показателей (половому составу, возрасту, давности выявления, доли рецидивов, размерам, доли кист с инфицированным содержимым, общему числу больных с осложнениями процесса) сравниваемые группы существенным образом друг от друга не отличались, что позволяло считать их в целом сопоставимыми.

Выбор метода дренирования зависел, главным образом, от топографо-анатомической ситуации. Методика наложения соустья была одинаковой для обеих групп больных. Во всех случаях формировался однорядный панкреатодигестивный анастомоз, средний размер которого составил 4,5±0,2 см в I группе и 5,9±0,4 см во II группе (p>0,05).

С целью декомпрессии кисты в раннем послеоперационном периоде у 89 (56,3%) больных устанавливался наружный дренаж Фелкера. Для отведения желудочного секрета в 27 (17,1%) наблюдениях использовался назогастральный зонд.

Определялось время (в минутах), затраченное на проведение каждой операции.

Послеоперационные осложнения оценивали по Clavien-Dindo Classification [12]. Если у больного было 2 и более осложнений, учитывалось одно, наиболее тяжелое. Фиксировалась продолжительность пребывания каждого больного в стационаре после выполненной операции (в днях).

Отдаленные результаты изучены путем анкетирования больных и клинического обследования их с использованием современных лучевых методов диагностики.

Все цифровые данные обработаны статистически с помощью пакета прикладных программ STATISTICA, версия 6.1. При анализе сравниваемых групп больных по количественному

Характеристика сравниваемых групп больных

Сравниваемые признаки	I группа, n=108	II группа, n=50	р
Мужчин	77 (76,3%)	37 (74%)	p>0,05
Женщин	31 (28,7%)	13 (26%)	p>0,05
Возраст	42,5±1,1	45,5±1,7	p>0,05
Давность выявления кисты (мес.)	14,4±2,1	11,2±1,9	p>0,05
Постнекротический характер кисты	65 (60,2%)	20 (40%)	p<0,05
Киста при хроническом панкреатите	43 (39,8%)	30 (60%)	p<0,05
Рецидивный характер кисты	16 (14,8%)	10 (20%)	p>0,05
Размер кисты, мм	100,3±4,5	109,5±12,1	p>0,05
Главный панкреатический проток > 5 мм	12 (11,1%)	4 (8%)	p>0,05
Инфицированный характер кисты	8 (7,4%)	7 (14%)	p>0,05

признаку были использованы непараметрический U-критерий Манна–Уитни, параметрический t-критерий Стьюдента, критерий χ2. Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Как правило, выполнить прямое дренирование кисты было технически гораздо проще, чем шунтирующее. Это подтверждалось и временем, затрачиваемым на выполнение операции. Средняя длительность вмешательства у больных I группы составила 69,7±23,7 мин., а у больных II группы – 103,6±24,5 мин. (р<0,0005).

Осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде, представлены в табл. 2.

Осложнения I степени (нагноения послеоперационных ран, панкреатические свищи) наблюдались у 12 (7,6%) пациентов. В I группе таких осложнений было 7 (6,5%), во II – 5 (10%) (p>0,05). Нагноение раны у всех больных ограничилось подкожной клетчаткой. Во всех наблюдениях осложнения I степени купированы коррекцией схемы ведения послеоперационного периода. Панкреатические свищи ликвидированы путем медикаментозного подавления секреторной функции поджелудочной железы.

Осложнения IIIa степени (нагноение полости кисты) наблюдались у 2 (1,3%) больных (из I группы) и были излечены эндоскопическими санациями.

При 2 (1,3%) осложнениях IIIб степени (подпеченочный абсцесс – 1, псоас-абсцесс – 1), встретившихся также только в I группе больных, выполнены хирургические вмешательства в объеме дренирования гнойника под общей

Таблица 1 анестезией.

Осложнения IV и V степени, имевшие место у 5 (3,2%) пациентов (у 4 из I группы и у одного из II), были представлены кровотечениями в зоне анастомоза. В группе прямого дренирования источником кровотечения явились аррозии a. lienalis (1), a. pancreatoduodenalis ant. sup. (1), внутренних артерий слизистой оболочки по линии ци-стогастроанастомоза (2). В группе шунтирующего дренирования кровотечение возникло у одного пациента из-за недостаточного гемостаза по периметру цистоеюноанасто-моза. При релапаротомии в 4 случаях гемостаз достигнут прошиванием источника кровотечения. Трехкратный рецидив геморрагии из a. lienalis у пациентки I группы по-

Таблица 2

Частота послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo Classification

Степень Вид осложнения I группа n=108 II группа n=50 р I Нагноение послеоперационной раны 2 (1,9%) 2 (4%) p>0,05 Панкреатический свищ 5 (4,6%) 3 (6%) p>0,05 II Пневмония 5 (4,6%) – Гастростаз 2 (1,9%) – IIIа Нагноение полости кисты 2 (1,9%) – IIIб Подпеченочный абсцесс 1 (0,9%) – Псоас-абсцесс 1 (0,9%) – IV Кровотечение в зоне анастомоза 3 (2,8%) 1 (2%) p>0,05 V Кровотечение, приведшее к смерти больного 1 (0,9%) – Итого 22 (20,4%) 6 (12%) p>0,05 сле цистогастростомии с секвестрэктомией спустя 3,5 месяца после перенесенного панкреонекроза потребовал выполнения двух повторных релапаротомий с прошиванием селезеночной артерии и завершился летальным исходом (осложнение V степени).

Общее число осложнений в I группе (22 – 20,4%) было больше, чем во II (6 – 12 %), однако статистически эта разница оказалась незначимой (p>0,05).

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции в I группе (16,4±8,1 дня) лишь незначительно отличалась от аналогичного показателя во II группе (18,9±14,1 дня) (р>0,05). Летальный исход отмечен лишь у одной больной из I группы (см. выше). Общая послеоперационная летальность составила 0,6%.

Отдаленный период прослежен у 105 (66,5%) больных в сроки от 3 месяцев до 14,7 лет. В I группе результаты изучены у 76 (70,4%) больных, во II – у 29 (58%). Умерли 17 (16,2%) пациентов, из них 13 (17,1%) из I группы и 4 (13,8%) – из II. Причины смерти известны у 13 больных. В числе этих причин: алкоголь-ассоциированный панкреонекроз (2), отравление суррогатами алкоголя (2), желудочное кровотечение (2), инфаркт миокарда (2), дорожная травма (1), острая спаечная кишечная непроходимость (1), разрыв посттравматической аневризмы печеночной артерии (1), рак поджелудочной железы (2).

Осталось в живых 88 больных: 63 из I группы и 25 – из II. Рецидив кисты выявлен у 10 (11,4%) пациентов: в I группе у 8 (12,7%), во II – у 2 (8%) (разница показателей статистически недостоверна – р>0,05).

Повторные оперативные вмешательства в связи с вновь возникшими осложнениями хронического панкреатита в отдаленном периоде выполнены у 15 (17%) больных. 9 (14,3%) из этих больных принадлежали к I группе и 6 (24%) – ко II (р>0,05). Показанием к повторным хирургическим вмешательствам послужили либо рецидив кисты, либо рецидив болей.

По поводу рецидива кисты операции проведены 8 (9,1%) пациентам: 6 (9,5%) из I группы и 2 (8%) – из II. При этом в I группе у 3 пациентов выполнена цистогастростомия, у одного – панкреатодуоденальная резекция, у одного – резекция головки поджелудочной железы, у 3 – наружное дренирование кисты. Во II группе одному больному проведена цистоеюносто-мия и одному – панкреатодуоденальная резекция.

По поводу рецидива болей повторно оперированы 5 (5,7%) больных: из I группы – 1 (1,6%), из II группы – 4 (16%). Разница в числе операций по поводу рецидива болей в сравниваемых группах достоверна (р<0,01). Основным вмешательством при болевом синдроме была торакоскопическая спланхник-симпатэктомия, и только у одного больного из II группы при рецидиве болей осуществлена продольная панкреатоеюностомия.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что в лечении панкреатических псевдокист может с успехом проводиться формирование различных видов цистодегистивных анастомозов. Между тем при постнекротических кистах в силу технической простоты и небольших временных затрат предпочтение обычно отдается цистогастростомии, а при псевдокисте на почве хронического поражения поджелудочной железы – цисто-дуодено- и цистоеюностомии.

Нами получены данные, с высокой достоверностью подтверждающие известные положения о том, что прямое внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы в техническом отношении проще, чем шунтирующее, и что оно требует меньшего времени для своего выполнения.

Несмотря на то, что значимых различий в общем числе ранних послеоперационных осложнений в сравниваемых группах не выявлено, отмечалась тенденция к более частому их возникновению при прямом дренировании кисты. Сравнительно высоким в I группе больных был и удельный вес тяжелых осложнений (III степени и выше). В то же время в целом при операциях внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы, несмотря на существенную совокупную долю ранних осложнений, послеоперационная летальность больных стремилась к нулю (0,6%).

На продолжительности пребывания пациентов в стационаре после выполненного вмешательства характер внутреннего дренирования существенным образом не сказывался. Соответствующие средние показатели в группах прямого и шунтирующего дренирования были близкими друг другу.

Отдаленные результаты операций внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы свидетельствовали о довольно высоком проценте смертности больных, однако в значительной своей части фатальные исходы были обусловлены социальными причинами.

В отдаленном периоде выявлен достаточно большой удельный вес рецидивов псевдокист, потребовавших повторного хирургического лечения (чаще дренирующих, реже резекционных вмешательств). Ретроспективный анализ дает основание предполагать, что предпосылкой рецидива является продолжающийся дегенеративный хронический процесс в поджелудочной железе. Показанием к повторному хирургическому лечению в ряде случаев служил рецидив болевого синдрома. По абсолютному количеству больше повторных операций проведено у пациентов группы прямого дренирования, это были, главным образом, вмешательства по поводу рецидива кисты. Во II группе значимо чаще, чем в I выполнялись операции по поводу рецидива болей.

Анализ других факторов, которые могли бы повлиять на отдаленные результаты операции, не выявил статистически значимой зависимости между возникновением рецидивов кисты или болей и полом больных, их возрастом, длительностью заболевания, характером кист, осложнениями в раннем послеоперационном периоде.

Характеризуя результаты работы в целом, необходимо отметить, что пока нами не получено необходимого количества статистически достоверных данных, свидетельствующих о преимуществах, равно как и о недостатках, операций прямого и шунтирующего внутреннего дренирования панкреатических псевдокист. По-видимому, на сегодняшний день при выборе способа дренирования кисты в первую очередь надо руководствоваться ее анатомическим расположением и взаимоотношениями с прилежащими органами.

Выводы

• 1.    Внутреннее дренирование ложных кист поджелудочной железы относится к числу достаточно эффективных методов их хирургического лечения.

• 2.    В широкой клинической практике могут использоваться как прямое, так и шунтирующее внутреннее дренирование панкреатических псевдокист.

• 3.    Определяющим фактором в выборе способа внутреннего дренирования псевдокисты поджелудочной железы должна служить конкретная топографо-анатомическая ситуация при условии применения стандартизированной методики выполнения операции.