Сравнительная оценка показателей морфо-функционального состояния миокарда у детей с желудочковой экстрасистолией и тахикардией на фоне WPW-синдрома

Актуальность. Аритмии у детей занимают третье место по распространенности в структуре сердечной патологии. В отличие от взрослых, у детей нарушения ритма нередко протекают бессимптомно и зачастую самочувствие ребенка в течение длительного времени не страдает, что в значительной мере затрудняет раннюю диагностику этой патологии и не позволяет точно установить длительность существования аритмии и возраст ребенка к началу заболевания [7]. В отсутствии своевременной и адекватной терапии за 4-6 лет большинство аритмий прогрессируют, при этом, формируются стойкие и необратимые нарушения функции миокарда, вплоть до аритмогенной кардиомиопатии и сердечной недостаточности, которые опасны ранней инвалидизацией и даже летальным исходом [7]. В этой связи оценка морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков представляет одно из важнейших направлений в медицине [3]. В настоящее время, благодаря широкому распространению ЭХОКГ и ЭКГ-исследований, возможна оценка структурных изменений сердца в прогностическом плане для каждого пациента. Это послужило основанием для проведения сравнительной оценки морфо-функциональных параметров сердца у детей с желудочковой экстрасистолией (ЖЭС) и тахикардией на фоне

WPW-синдрома для более ранней диагностики ремоделирования миокарда.

Цель исследования: провести сравнительную оценку показателей морфо-функционального состояния миокарда у детей с желудочковой экстрасистолией и тахикардией на фоне WPW-синдрома.

Материалы и методы: В течение 2014-2015 гг. было проведено обследование 48 детей (возраст от 2 до 17 лет) с желудочковой экстрасистолией и тахикардией на фоне WPW-синдрома на базе Самарского областного клинического кардиологического диспансера. Основную группу (1-ая) составили дети (20 человек) с желудочковой экстрасистолией (ЖЭС), 2-ю группу (группа сравнения) – дети (28 человек) с тахикардией на фоне WPW-синдрома.

Диагноз был идентифицирован во всех случаях. Детям проводились электрокардиография (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ), оценка данных ЭХОКГ по критериям Devereux R. (1982) и Marón B.J. (2005) с вычислением Z-факторов для основных анатомических структур сердца и расчетом индекса массы миокарда (по методике Pettersen M.D. (2008) в модификации Шарыкина А. С. (2013)).

Под фактором влияния подразумевалось наличие тахикардии на фоне WPW-синдрома. Исходом считали морфо-функциональное изменение параметров сердца (ремоделирование).

Статистическая обработка проводилась с использованием таблиц сопряженности c вычислением критерия χ 2 [8]. Различия между величинами считали достоверными при р<0,05.

Ключевые показатели:

ЧИО – частота исходов в основной (1й) группе – дети с желудочковой экстрасистолией. Рассчи- тывали как А/(А+В), где А - количество пациентов с наличием изучаемого исхода, В – количество пациентов с отсутствием изучаемого исхода;

ЧИС – частота исходов в группе сравнения (2я группа) – дети с тахикардией на фоне WPW-синдрома. Рассчитывали как С/(С+ В) , где С -количество пациентов с наличием изучаемого исхода, D – количество пациентов с отсутствием изучаемого исхода;

ОР - относительный риск (отношение рисков) – соотношение частоты изучаемых исходов среди больных, подвергавшихся воздействию тахикардии на фоне WPW-синдрома. ОР= ЧИО/ ЧИС позволяет определить силу связи между воздействием аритмии и изучаемым исходом-изменением структуры сердца. ОР≥1,0 – высокая вероятность исхода , ОР<1,0 –вероятность исхода низкая;

ЧБНО – число больных, которых необходимо обследовать, чтобы получить изучаемый исход у одного больного. ЧБНО= 1/ЧИО-ЧИС ;

ОШ - отношение шансов. Показывает, во сколько раз вероятность изучаемого исхода в основной группе выше (или ниже), чем в группе сравнения. ОШ= (А/В)/(С/В ). ОШ<1 соответствует низкой вероятности. ОШ>1 соответствует высокой вероятности. ОШ=1 означает такой же, как и в группе сравнения, результат.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По данным ЭХОКГ и расчету показателей по шкале Z-score у пациентов 1-ой и 2-ой групп были обнаружены структурные изменения сердца, относящиеся к следующим параметрам: КДР ПЖ (конечный диастолический размер правого желудочка), ТМЖПд (толщина межжелудочко- вой перегородки в диастолу), ТМЖПс (толщина межжелудочковой перегородки в систолу), КСР ЛЖ (конечный систолический размер левого желудочка), ТЗС ЛЖд (толщина задней стенки левого желудочка в диастолу), ТЗС ЛЖс (толщина задней стенки левого желудочка в систолу), ИММ (индекс массы миокарда), кл ЛА (диаметр клапана легочной артерии), АО восх (диаметр аорты в восходящем отделе).

Среди представленных показателей превалировали изменения со стороны ТМЖПс, ТМЖПд, ТЗС ЛЖс, КСР ЛЖ, ИММ, АО восх в обеих группах (табл. 1).

Среди измененных показателей был проведен расчет статистических критериев по таблицам сопряженности 2х2. Достоверными являлись ТМЖПс, ИММ, АО восх. Статистическая оценка достоверных параметров представлена в табл. 2.

Несмотря на низкую вероятность проявления изменения ТМЖПс при ЖЭС, о чем свидетельствуют ОР= 0,45 (<1) и ОШ =0,39 (<1), изменение ТМЖПс встречалось в 2 раза чаще у детей с ЖЭС, чем в группе детей с тахикардией на фоне WPW-синдрома, что, вероятно, можно объяснить особенностями изменений биомеханики сердца при желудочковой экстрасистолии, характеризующимися гиперфункцией субэпи- и субэндокардиальных слоев миокарда перед появлением экстрасистолы уже в предэкстрасистолическом сокращении [4].

Изменение фазовой структуры первого по-стэкстрасистолического сокращения в литературе описывается как синдром «перегрузки объемом» и характеризуется усилением постэкстрасистолических сокращений [4]. Неблагоприятное влияние желудочковых экстрасистол на кровообращение подтверждалось и увеличением ИММ (ОР>1 и ОШ >1).

Таблица 1. Измененные показатели ЭХОКГ у детей с ЖЭС и тахикардией на фоне WPW-синдрома

Показатель ЭХОКГ	1 группа (дети с ЖЭС) 20 чел=100%				2 группа (дети с тахикардией на фойе WPW-синдрома) 28 чел=100%
	Есть изменение параметра		Нет изменения параметра		Есть изменение параметра		Нет изменения параметра
	чел	%	чел	%	чел	%	чел	%
ТМЖПд	2	10	18	90	2	7	26	93
ТМЖПс	2	10	18	90	6	22	22	78
КСР ЛЖ	4	20	16	80	6	22	22	78
ИММ/кг	6	30	14	70	4	14	24	86
АО восх	10	50	10	50	6	22	22	78
ТЗС ЛЖс	2	10	18	90	4	14	24	86

Таблица 2. Статистическая оценка достоверных параметров ЭХОКГ у детей обеих групп

Статистические критерии оценки	Достоверные параметры ЭХОКГ
	ТМЖПс	ИММ/кг	АО восх
Достоверность	0,0341	0,0112	0,0006
Х2	4,5019	6,5564	15,8208
ЧИО	0,1	0,3	0,5
ЧИС	0,22	0,14	0,22
ОР	0,45	2,14	2,27
ЧБНО	8,3	6,25	3,6
ОШ	0,39	2,63	3,55
Чувствительность	31%	68%	69%
Специфичность	46%	55%	60%

Для выявления изменения ТМЖПс у одного ребенка необходимо обследовать, как минимум, 9 детей с ЖЭС (ЧБНО - 8,33); для выявления изменений ИММ – 6 детей (ЧБНО=6).

Размер АО в восходящем отделе изменялся чаще у детей 1 группы с высокой вероятностью проявления (ОР и ОШ >1). Для обнаружения данного показателя у 1 ребенка необходимо обследовать 4 детей с ЖЭС. Несмотря на данные литературы о наличии подобных изменений у здоровых детей [6], мы считаем необходимым обратить на них внимание в связи с их сочетанием с перечисленными выше морфо-функциональными изменениями миокарда.

Чувствительность и специфичность оценки показателей ЭХОКГ по шкале Z-score достигали 69% и 60% соответственно, что позволяет использовать данную методику для своевременного выявления даже самых незначительных изменений геометрии сердца.

ВЫВОДЫ

Применение методики анализа данных ЭХОКГ по критериям Devereux R. (1982) и Marón B.J. (2005) с последующим вычислением Z-факторов для основных анатомических структур сердца и расчетом индекса массы миокарда (по методике Pettersen M.D. (2008) в модификации Шарыкина А.С. (2013)) может использоваться для оценки морфо-функционального состояния миокарда у детей с нарушениями ритма. Срав- нительная оценка морфо-функционального состояния миокарда у детей с ЖЭС и тахикардией на фоне WPW-синдрома позволяет говорить о том, что при обеих нозологиях достоверно часто встречаются изменения ТМЖПс, ИММ и АО в восходящем отделе, что может свидетельствовать о неблагоприятном влиянии представленных нарушений ритма на кровообращение.