Сравнительная оценка результатов хирургического и эндоваскулярного методов лечения аневризмы брюшной аорты у пациентов с низкими и средними факторами риска

абвг

Рис. 1. Спиральная компьютерная томография до и после вмешательств на брюшной аорте по поводу аневризм: а – инфра-ренальная аневризма (стрелкой указана аневризма); б – состояние после протезирования брюшной аорты через 5 лет после операции (стрелкой указан линейный протез аорты); в – инфраренальная аневризма до стентирования; г – через год после стентирования брюшной аорты (стрелкой указан стент)

40% [3, 4]. Высокая смертность тяжелых соматических больных, травматичность и частота развития осложнений после классических операций на аорте способствуют появлению новых альтернативных методов лечения, одним из которых является рентгенэндоваскулярная хирургия [5].

В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского первая операция имплантации бифуркационного стент-графта по поводу АБА проведена в 2003 г. и в настоящее время накоплен большой опыт в данном виде лечения. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства имеют неоспоримые преимущества перед стандартной реконструктивной хирургией брюшной аорты: миниинвазивность (отсутствие большого разреза, кровопотери и повреждения прилегающих органов и структур), возможность выполнения у пожилых пациентов при наличии тяжелой сопутствующей патологии, снижение числа ранних послеоперационных осложнений. Однако отмечается ряд ограничений в возможности проведения самого вмешательства, наблюдаются характерные осложнения в отдаленном послеоперационном периоде, требующие повторных вмешательств, а также имеется необходимость пожизненного периодического медицинского контроля и приема определенных препаратов. Все это заставляет избирательно подходить к этим двум альтернативным методам лечения, особенно у пациентов без выраженной сопутствующей патологии, где есть возможность без особо высокого риска выполнить реконструктивную операцию.

Цель работы – определение показаний для проведения эндоваскулярного или хирургического вмешательств у пациентов низкого и среднего хирургического риска.

Материал и методы

За период с января 2005 г. по март 2014 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнено 98 вмешательств по поводу аневризмы брюшного отдела аорты у пациентов с низкими и средними факторами риска. Отбор больных для оценки факторов риска, влияющих на прогноз лечения после плановых операций по поводу АБА, проводился с помощью шкалы Рутерфорда (2005) [11]. Шкала представлена независимыми друг от друга критериями в балльном исчислении: возраст, пол, сердечная, почечная и легочная патологии. К больным, вошедшим в исследование, отнесли пациентов со следующими критериями: возраст – до 70 лет (0 , по Рутерфорду); хроническая болезнь почек – скорость клубочковой фильтрации выше 50 мл/мин (креатинин <1,8 мг/дл) (0, по Рутерфорду); ИБС – отсутствие клиники стенокардии, отсутствие ИМ в анамнезе, поражение ствола или коронарных артерий ≤50%; фракция выброса ≥40% (+3, по Рутерфорду); хроническая обструктивная болезнь лег- абвг

И^ ЯНР1М

Рис. 2. Этапы фиксации протеза баллоном Reliant: а – закрепление проксимального конца основной секции (стрелкой указан баллон Reliant); б – закрепление дистального конца основной секции (стрелкой указан баллон Reliant в дистальном конце стента основной секции); в – закрепление места соединения основной и контралатеральной секций (стрелкой указан баллон Reliant, место крепления контралатеральной секции); г – закрепление дистального конца контралатеральной секции (стрелкой указан баллон Reliant в дистальном конце стента контралатеральной секции)

ких (ХОБЛ) или одышка (+7, по Рутерфорду). Мужчин было 67 (68%) (0, по Рутерфорду), женщин – 31 (32%) (+4, по Рутерфорду). Средний возраст в группах составил 64,7±6,2 года. В исследование вошли пациенты, у которых общий балл по Рутерфорду составил не выше 10, процент летальности соответствовал 5%.

Симптомов заболевания не отмечалось у 55 пациентов (56,12%). 33 (33,6%) пациента отмечали ощущение пульсации в животе, 9 – (9,2%) жаловались на боль в животе, 19 – (19,4%) на боль в спине. У 4 (4,1%) отмечался дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта.

Всем больным проводили комплексное обследование. Общеклинические методы включали сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенографию грудной клетки, клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной полости и аорты, спирометрию, коронарную ангиографию при ИБС. Основными диагностическими методами являлись ультразвуковое исследование органов брюшной полости и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (рис. 1).

Изначально больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 60 пациентов, которым выполнены открытые операции, во 2-ю – 38 пациентов, которым проведено бифуркационное стентирование брюшной аорты. Группы сопоставимы по размерам и локализации аневризм, возрасту, полу, сочетанной и сопутствующей патологиям. Средний диаметр аневризмы составил 5,78±0,62 см. В группу пациентов с хирургическим лечением отбирались пациенты, исключающие основные противопоказания, которые ограничивают применения эндоваскулярных вмешательств.

Всем больным из 1-й группы выполнены реконструктивные операции. 42 (70%) пациентам проведено линейное протезирование, 18 (30%) – бифуркационное аортоподвздошное протезирование (рис. 1).

Всем пациентам 2-й группы выполняли стентирование аневризм инфраренального отдела аорты бифуркационными самораскрывающимися стент-графтами Talent (Medtronic). Выбор стентов проводился индивидуально, по данным спиральной КТ в 3D-режиме и только тем больным, которые подходили под морфологические критерии данной методики. Для точного подбора размера стент-графта исследование проводилось от устья верхней брыжеечной артерии до общих бедренных артерий. По протоколу длина проксимальной «шейки» должна быть не менее 15 мм, ее диаметр не более 31 мм, без выраженного кальциноза стенки. Ангуляция не должна превышать 60 градусов, а диаметр подвздошных артерий должен быть не менее 8 мм, ангуляция – до 90 градусов (рис. 2).

Во время стентирования использовали 24-F основные бифуркационные системы и 18-F контралатеральные, которые до места крепления проходили через об- абвг

Рис. 3. Осложнения после рентгенэндопротезирования брюшной аорты по поводу инфраренальной аневризмы (данные МСКТ): а , б – увеличение аневризмы и эндолика через два года после стентирования; рост аневризмы через месяц ( в ) и год ( г ) после стентирования

щие бедренные артерии после их выделения. Сначала устанавливали основную раздвоенную секцию, затем контралатеральную подвздошную. Проксимальный и дистальные концы фиксировали с помощью дилатационного баллона Reliant (рис. 2). Стентирование проводили под контролем ангиографии. После вмешательства артерии зашивали нитью «Пролен» 6/0, раны послойно зашивали и накладывали асептические повязки.

Результаты и обсуждение

При сравнении интраоперационных показателей по продолжительности вмешательства, комбинированной эндотрахеальной и спинальноэпидуральной анестезии, интраоперационной ишемии, связанной с пережатием аорты при открытых операциях, объему инфузии и кровопотери – получены достоверное улучшение результатов у пациентов во время стентирования по сравнению с хирургической реконструкцией (табл. 1).

После хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде основными осложнениями явились: пневмония – 3 (5%), раневые осложнения – 2 (3,3%) и длительный парез кишечника – 2 (3,3%). Один больной умер от кишечной непроходимости и перитонита (1,7%).

В группе стентирования в раннем послеоперационном периоде отмечены продолжительные температурные реакции без особых изменений в формуле крови, со средней температурой 37,9±0,7 °С, что, вероятно, связано с резорбцией тромботических масс в парапро-тезном пространстве у 27 (71,1%) пациентов. Одному пациенту потребовалось выполнение перекрестного бедренно-глубокобедренного шунтирования в связи с тромбозом правой бранши эндопротеза (табл. 2).

В отдаленном послеоперационном периоде после хирургического лечения из осложнений наблюдались послеоперационные грыжи у 3 (5%) пациентов и половая дисфункция у 2 (3,3%). Летальности, связанной с хирургическим вмешательством, не отмечено.

В отдаленном послеоперационном периоде после стентирования выявлены эндолики: I типа – 3 (7,9%), II – 2 (5,3%), III – 2 (5,3%). Рост аневризмы отмечался у 2 (5,3%) пациентов, разрыв аневризмы – у 3 (7,9%) (рис. 3). Тромбоз графта произошел у 3 (7,9%) больных. Половая дисфункция отмечалась в 3 (7,9%) наблюдениях. Один пациент (2,6%) умер от разрыва аневризмы (табл. 2).

При анализе послеоперационных осложнений в группах со стентированием и хирургическом лечении выявлено, что в раннем послеоперационном периоде количество осложнений в группах не отличалось. Однако в отдаленном послеоперационном периоде отмечено достоверно большее количество осложнений после стентирования (табл. 3).

При сравнении послеоперационных результатов можно утверждать, что рентгенэндоваскулярный метод лечения является достойной альтернативой от-

Таблица 1 Основные параметры интра- и послеоперационного периодов у пациентов с аневризмами брюшной аорты после хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения

Параметр	Хирургическое лечение, n = 60	Стентирование, n = 38	p
Длительность операции, мин	176,5±58,9	118,7±34,2	p<0,001
Комбинированная эндотрахеальная анестезия, n (%)	60 (100)	6 (15,8)	p<0,001
Спинально-эпидуральная анестезия, n (%)	60 (100)	32 (84,2)	р = 0,003
Кровопотеря, мл	480±178	248±72	p<0,001
Длительность пребывания в кардиореанимации, сут.	1,14±0,78	0,92±0,43	р = 0,115
Активизация больного, сут.	2,87±0,95	1,87±0,58	р<0,001
Длительность послеоперационного стационарного лечения, сут.	10,1±3,6	6,7±1,2	p<0,001

Таблица 2 Частота осложнений у больных с аневризмами брюшной аорты

Ранний послеопериационный период Хирургическое лечение, (n = 60) n (%) Стентирование, (n = 38) n (%) Пневмонии 3 (5) Эндолик l типа 1 (2,6) Раневые осложнения 2 (3,3) Тромбоз бранши стентграфта 1 (2,6) Длительный парез кишечника 2 (3,3) Лимфорея 3 (7,9) Кровотечения (релапаротомии) 1 (1,7) Тромбоз бранши протеза 1 (1,7) Эмболии 1 (1,7) Летальность 1 (1,7) Всего 10 (16,7) Всего 5 (13,16) Отдаленный послеоперационный период Послеоперационные грыжи 3 (5) Эндолик l типа 3 (7,9) Половая дисфункция 2 (3,3) Эндолик ll типа 2 (5,3) Эндолик lll типа 2 (5,3) Рост аневризмы 2 (5,3) Разрыв аневризмы 3 (7,9) Тромбоз графта (подвзд. артерий) 3 (7,9) Снижение потенции 3 (7,9) Летальность 1 (1,7) Всего 5/45 (11,1) Всего 15/37 (40,6) крытой хирургической реконструкции, что особенно актуально у пациентов высокого риска. Меньшая травматичность, кровопотеря, отсутствие пареза кишечника, болевого синдрома и системных осложнений обеспечивают более раннее восстановление в послеоперационном периоде и позволяют значительно снизить время пребывания пациента в стационаре [7]. Однако возможность выполнения стентирования зависит от топографо-анатомических особенностей аневризмы – наличия изгибов, распространенности атеросклеротического поражения аорто-подвздошного сегмента, размеров «шейки» аневризмы и ее угловой девиации.

Жесткие морфологические критерии и высокая стоимость этой методики ограничивают ее широкое применение [8].

При анализе отдаленных результатов лечения выявлено, что после стентирования количество осложнений достоверно выше, чем при хирургическом методе лечения. Основную часть составляют такие осложнения, как смещение стента, эндолик, рост и разрыв аневризмы. Эти осложнения имеют серьезный прогноз и, как правило, требуют сложных повторных хирургических вмешательств (n = 3; 8% ) или реинтервенций (n = 5; 13,2%). У больных с хирургической реконструкцией в

Таблица 3 Сравнительный анализ осложнений у больных с аневризмами брюшной аорты по группам

Стентирование Хирургическое лечение p Ранние осложнения, n (%) Ранние осложнения, n (%) 0,776 5/38 (13,16) 10/60 (16,7) Отдаленные осложнения, n (%) Отдаленные осложнения, n (%) 0,0038 15/37 (40,6) 5/45 (11,1) Всего, n (%) Всего, n (%) 0,009 20/38 (52,6) 15/60 (25) течение пятилетнего послеоперационного периода осложнений не выявлено.

Rutherford R.B. и Krupski W.C., в 2004 г. пришли к выводу, что традиционный хирургический метод лечения предпочтительнее у молодых пациентов при низких операционных рисках – это мнение поддержано снова 2005 г. Cronenwett J.L. [6].

Mehta c соавт. проанализировали 1 768 пациентов после стентирования инфраренальной аорты, 339 из них (19,2%) потребовались повторные вмешательства из-за развития таких осложнений, как эндолик, миграция стента, формирование и разрыв аневризмы [9].

Becquemin и соавт. [10] при сравнении хирургического и рентгенэндоваскулярного методов лечения (рандомизированное исследование) заключили, что у больных с низкими и умеренными факторами риска хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты является таким же безопасным, как и стентирование, кроме того, более радикальным методом.

Таким образом, на основании собственного опыта и литературных данных можно сделать вывод, что рен-тгенэндоваскулярное протезирование инфрареналь-ных аневризм брюшной аорты – высокоэффективный и малотравматичный метод лечения. Однако в связи с возможностью развития в отдаленном периоде осложнений, требующих сложных повторных хирургических вмешательств, у пациентов с низкими и средними факторами риска приоритетным следует считать хирургическое лечение.