Comparative evaluation of the results of surgical treatment of complicated gastric and duodenum ulcers

Актуальность

Проблема хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) не теряет своей актуальности [1]. Успехи современной гастроэнтерологии привели к резкому уменьшению (до 2–4 раза) количества плановых операций. В то же время значительно (в 1,5–2,5 раза) выросло количество операций, выполняемых по экстренным и неотложным показаниям [2]. Летальность при этом увеличилась на 20–25% [3]. За счет неоправданно длительной консервативной терапии дуоденальных язв в мире за последние годы увеличилось количество экстренных госпитализаций по поводу острых осложнений [4]. Приводятся данные о том, что от 30 до 50% пациентов слабо реагируют на антисекреторное медикаментозное лечение, и они составляют основную группу пациентов, у которых возникают осложнения [5]. Некоторыми авторами было отмечено, что медикаментозное лечение не снижает частоту осложнений язвы, а только отодвигает их появление на более поздний период и более старший возраст [6].

Одной из современных особенностей течения язвенной болезни (ЯБ) является увеличение в ее структуре количества сочетанных осложнений и трудных язв. Частота их достигает 60% [7].

В большинстве хирургических клиник при осложненной ЯБ ДПК вполне обоснованно операцией выбора считают классическую резекцию желудка [8; 9]. При этом в подавляющем большинстве случаев выполняется резекция желудка по способу Бильрот-II.

Выполнение органосохраняющих операций при оперативном лечении ЯБ желудка не получило широкого распространения. Применение ваготомии в лечении больных с осложненной ЯБ ДПК и пилорического отдела желудка стало оправданным при оценке результатов резекции желудка. Низкая послеоперационная летальность, техническая простота выполнения, отсутствие или минимизация нежелательных последствий в ближайшие сроки с преобладанием нетяжелых форм расстройств пищеварения привлекает хирургов, особенно в экстренных ситуациях [10].

Цель

Изучить сравнительные аспекты традиционных и модифицированных способов хирургического лечения осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы

По результатам сводного распределения пациентов с пилородуоденальными язвами в группу сравнения выделены 327 случаев (табл.1): 162 (49,5%) пациента после резекции желудка по Б-I, 38 (11,6%) пациентов после резекции желудка по Б-II, 115 (35,2%) — после иссечения язвы с пилородуоденопластикой и у 12 (3,7%) больных другие виды операций.

Нишанов М.Ф., Нишонов Ф.Н., Бозоров Н.Э., Хожиметов Д.Ш.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В основной группе наблюдались 78 (36,3%) пациентов после резекции желудка по Б-I, 10 (4,7%) — после резекции желудка по Б-II, 118 (54,9%) — после иссечения язвы с пилородуоденопластикой и у 9 (4,2%) больных выполнены другие операции.

В табл. 2 отражено распределение больных по всем осложнениям ЯБ и виду терапии. Так, в группу сравнения включены 531 пациент, из которых консервативное лечение проведено у 151 (28,4%), традиционные операции проведены в большинстве случаев (61,6%; 327 наблюдений) и эндоскопические вмешательства при лечении кровотечений — в 53 (10,0%) случаях. В основной группе традиционные операции проведены только в 1 (0,2%) случае, где доля модифицированных традиционных способов операций составила 38,5% (206 пациентов), лапароскопических операций — 1,5% (8 пациентов), эндоскопические вмешательства при лечении кровотечений выполнены в у 170 (31,8%) пациентов и как первый этап при лечении стеноза — у 18 (3,4%) больных.

Распределение больных по окончательному виду лечения представлено на рис. 1. Так, видно, что в группе сравнения оперированы 327 (61,6%) пациентов, тогда как хирургическая активность в основной группе составила 40,2% (215 из 535) (χ2 = 84,519; df = 2; p<0,001), консервативное лечение проведено в 28,4% (151 из 531) и 28,0% (150 из 535) случаях в группе сравнения и основной группе соответственно. На долю эндоскопических

Табл. 1. Сводное распределение больных по всем осложнениям язвенной болезни и виду оперативного лечения

Виды оперативных вмешательств	Группа сравнения		Основная группа
	абс	%	абс.	%
Резекция желудка по Б-I	162	49,5%	78	36,3%
Резекция желудка по Б-II	38	11,6%	10	4,7%
Иссечение язвы с пилородуоденопластикой	115	35,2%	118	54,9%
Другие операции	12	3,7%	9	4,2%
Всего	327	100,0%	215	100,0%

Табл. 2. Сводное распределение больных по всем осложнениям язвенной болезни и лечебной тактике

Вид лечения Группа сравнения Основная группа абс % абс. % Количество больных 531 100,0% 535 100,0% Консервативное лечение 151 28,4% 150 28,0% Традиционные операции 327 61,6% 1 0,2% Модифицированные традиционные способы операции 0 0,0% 206 38,5% Лапароскопические операции 0 0,0% 8 1,5% Эндоскопические вмешательства 53 10,0% 188 35,1% при лечении кровотечений 53 10,0% 170 31,8% как первый этап при лечении стеноза 0 0,0% 18 3,4% вмешательств в группе сравнения пришлось 10,0%, а в основной группе — 31,8%, что было достоверно больше (χ2 = 84,519; df = 2; p<0,001).

Среди ранних послеоперационных осложнений (табл. 3) специфические (несостоятельность культи ДПК или зоны пилоропластики, несостоятельность ГДА, анастомозит, гастростаз, кровотечение и панкреатит) наблюдались с частотой в 14,7% (48 наблюдений) в группе сравнения и 7,4% (16 пациентов) — в основной группе, а на долю общих (бронхолегочные, сердечно — сосудистые, нагноение раны и эвентрация) осложнений пришлось 10,7% (35 наблюдений) в группе сравнения, что было значительно больше, чем в основной группе (5,6%; 12 пациентов).

Из рис. 2 видно, что по результатам хирургического лечения осложнений ЯБ выявлена достоверно низкая частота ранних осложнений в основной группе, чем в группе сравнения (13,0% против 25,4%; χ2 = 12,166,df = 1, р<0,001), как специфических (7,4% против 14,7%), так и общих (5,6% против 10,7%).

%

Консервативное Оперированы Эндоскопические лечение                               вмешательства

I I Группа сравнения                Основная группа

Рис. 1. Распределение больных по окончательному виду лечения.

Табл. 3. Частота ранних послеоперационных осложнений в сравниваемых группах

Осложнения	Группа сравнения		Основная группа
	абс.	%	абс.	%
Специфические	48	14,7%	16	7,4%
несостоятельность культи ДПК или зоны пилоропластики	8	2,4%	2	0,9%
несостоятельность ГДА	2	0,6%	0	0,0%
анастомозит	13	4,0%	5	2,3%
гастростаз	11	3,4%	3	1,4%
кровотечение	7	2,1%	3	1,4%
панкреатит	7	2,1%	3	1,4%
Общие	35	10,7%	12	5,6%
бронхолегочные	15	4,6%	5	2,3%
сердечно-сосудистые	8	2,4%	4	1,9%
нагноение раны	11	3,4%	3	1,4%
эвентрация	1	0,3%	0	0,0%

Нишанов М.Ф., Нишонов Ф.Н., Бозоров Н.Э., Хожиметов Д.Ш. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

I I Группа сравнения                Основная группа

Рис. 2. Результаты хирургического лечения осложнений ЯБ.

По результатам сравнительного анализа продолжительности операции и показателя койко-дней получены достоверно лучшие данные в основной группе (табл. 4). Так, при резекции желудка по Б-I в группе сравнения средняя продолжительность операции составила 107,0±8,4 мин. против 71,7±9,2 мин. в основной группе (P<0,05), показатель койко-дней — 9,8±0,5 против 8,3±0,4 (P<0,05). Продолжительность операции резекции желудка по Б-IIв группе сравнения в среднем составила 121,4±9,5 мин, тогда как в основной группе 83,4±7,8 мин. (P<0,05). При иссечении с пластикой длительность операции составила 62,2±6,4 мин. и 55,4±7,2 мин. в группе сравнения и в основной группе соответственно, а показатель койко-дней –8,4±0,2 суток и 7,6±0,3 суток (P<0,05).

Таким образом, сравнительный анализ показал, что применение предложенных алгоритмов позволило изменить структуру тактических подходов к выбору оптимального способа ЯБ желудка и ДПК, когда при одинаковой доле консервативных мероприятий (28,4% — 151 из 531 больных в группе сравнения и 28,0% — 150 из 535 пациентов в основной группе), отмечено увеличение эндоскопических вмешательств с 10,0% (53 в группе сравнения) до 31,8% (170 в основной группе) и, соответственно, снижение хирургической активности с 61,6% (327 больных) до 40,2% (21 пациентов) (χ2 = 84,519; p<0,001). Применение усовершенствованных тактикотехнических подходов к хирургическому лечению ЯБ желудка и ДПК позволило изменить структуру оперативных вмешательств с увеличением доли органосохраняющих операций с 35,2% (115 из 327 больных в группе сравнения) до 54,9% (118 из 215 пациентов в основной группе) (χ2 = 20,573; df = 1; p<0,001), снизить частоту специфических осложнений с 14,7% (у 48 из 327 пациентов в группе сравнения) до 7,4% (у 16 из 215 больных в основной группе), общих осложнений с 10,7% (у 35 из 327) до 5,6% (у 12 из 215) и в целом повысить вероятность не осложненного течения раннего послеоперационного периода с 74,6% (244 в группе сравнения) до 87,0% (187 в основной группе) (χ2 = 12,166; df = 1; р<0,001).

Табл. 4. Продолжительность операции и показатель койко-дней в группах сравнения

Операция	Продолжительность операции		Общие койко-дни
	Группа сравнения	Основная группа	Группа сравнения	Основная группа
Резекция желудка по Б-1	107,0±8,4	71,7±9,2*	9,8±0,5	8,3±0,4*
Резекция желудка по Б-2	121,4±9,5	83,4±7,8*	10,5±0,6	8,8±0,5*
Иссечение с пластикой	62,2±6,4	55,4±7,2	8,4±0,2	7,6±0,3*

Примечание : * - достоверность (P<0,05) отличия показателей между группами.

Результаты

Отдаленные результаты лечения пилородуоденаль-ных язв были прослежены у 92 пациентов в группе сравнения и 124 пациентов в основной группе. Так, в табл. 5 представлены отдаленные результаты после резекции желудка по Б-I в группах сравнения. Видно, что в основной группе процент отличных результатов был больше, чем в группе сравнения и составил 76,6% (49 из 64) против 65,2% (30 из 46).

Анализ отдаленных результатов после резекции желудка по Б-II в группах сравнения показал, что отличных и хороших результатов лечения удалось добиться в большей степени среди пациентов основной группы (табл. 6).

При анализе отдаленных результатов после органосохраняющих операций в группах сравнения (табл. 7) выявлено, что в основной группе пациентов процент отличных и хороших результатов составил 75,0% (36 из 48)

Табл. 5. Отдаленные результаты после резекции желудка по Б-I в группах сравнения

Результаты операции	Группа сравнения		Основная группа
	абс.	%	абс.	%
Отличный	30	65,2%	49	76,6%
Хороший	6	13,0%	8	12,5%
Удовлетворительный	7	15,2%	5	7,8%
Плохой А	2	4,3%	1	1,6%
Плохой Б	1	2,2%	1	1,6%
Всего:	46	100,0%	64	100,0%

Табл. 6. Отдаленные результаты после резекции желудка по Б-II в группах сравнения

Результаты операции	Группа сравнения		Основная группа
	абс.	%	абс.	%
Отличный	6	60,0%	8	66,7%
Хороший	1	10,0%	2	16,7%
Удовлетворительный	2	20,0%	1	8,3%
Плохой А	0	0,0%	1	8,3%
Плохой Б	1	10,0%	0	0,0%
Всего:	10	100,0%	12	100,0%

Нишанов М.Ф., Нишонов Ф.Н., Бозоров Н.Э., Хожиметов Д.Ш.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Табл. 7. Отдаленные результаты после органосохраняющих операций в группах сравнения

Результаты операции Группа сравнения Основная группа абс. % абс. % Отличный 23 63,9% 36 75,0% Хороший 5 13,9% 8 16,7% Удовлетворительный 5 13,9% 2 4,2% Плохой А 2 5,6% 1 2,1% Плохой Б 1 2,8% 1 2,1% Всего: 36 100,0% 48 100,0% и 16,7% (8 из 48), соответственно, а в группе сравнения — 63,9% (23 из 36) и 13,9% (5 из 36), соответственно.

На рис. 3 отражены сводные отдаленные результаты после всех операций по поводу ЯБ желудка и ДПК в группах сравнения. Так, видно, что основная группа пациентов характеризовалась достоверно лучшими результатами, где на долю отличных пришлось 75,0% случаев, а хороших — 14,5%, тогда как в группе сравнения данные показатели составили 64,1% и 13,0%, соответственно, (χ2 = 6,155; df = 2; p = 0,047). Доля удовлетворительных результатов составила 15,2% — в группе сравнения и 6,5% — в основной группе.

В спектр отдаленных послеоперационных осложнений входили рецидивная язва, демпинг-синдром, нарушения эвакуации желудка и синдром приводящей петли. Частота данных осложнений в основной группе была достоверно ниже. Так, после резекции желудка по Б-I в группе пациентов с плохими результатами частота осложнений составила 8,7% в группе сравнения и 1,6% — в основной группе, после резекции желудка по Б-II — 10,0% и 8,3% в группе сравнения и основной группе, соответственно, а после иссечения язв с пластикой — 8,3% и 4,2%.

Таким образом, сравнительный анализ отдаленных результатов операций по поводу осложнений ЯБ желудка и ДПК показал, что совершенствование тактико-технических подходов к хирургическому лечению этой категории больных позволило увеличить долю отличных и хороших результатов с 77,2% (у 71 из 94 больных в группе сравнения) до 89,5% (у 111 из 124 пациентов в основной группе), получить удовлетворительные результаты у 15,2% (14 в группе сравнения) и 6,5% (8 в основной группе) и снизить частоту неудовлетворительных результатов с 7,6% (у 7 из 92 пациентов в группе сравнения) до 4,0% (у 5 из 124 больных в основной группе) (χ2 = 6,155; df = 2; p = 0,047).

Показатели качества жизни по вопроснику SF-36 после различных операций по поводу ЯБ в группах сравнения отражены в табл.9. Так, видно, что достоверно лучшие результаты (P<0,05) в основной группе пациентов в отличие от группы сравнения были отмечены по показателям ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), общему состоянию здоровья (GH) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE) пациента.

I I Группа сравнения I Основная группа

Рис. 3. Сводные отдаленные результаты после всех операций по поводу ЯБ желудка и ДПК в группах сравнения.

Табл. 8. Характер и частота осложнений в группе пациентов с плохими результатами

Патологические синдромы	Резекция желудка по Б-1		Резекция желудка по Б-2		Иссечение с пластикой
	Группа сравнения	Основная группа	Группа сравнения	Основная группа	Группа сравнения	Основная группа
Рецедивная язва	1	1		1	1	1
Депинг-синдром			1
Нарушения эвакуации желудка	2				2	1
Синдром приводящей петли	1
Всего:	4 (8,7%)	1 (1,6%)	4 (10%)	1 (8,3%)	4 (8,3%)	1 (4,2%)

Так, в отдаленном периоде после операции резекции желудка по Б-I показатели качества жизни по пункту RP составили65,4±1,8 против 59,9±1,6, по GH — 60,5±1,6 против 55,6±1,7 и по RE 60,6±1,5 и 55,8±1,6 в основной и группе сравнения, соответственно. При резекции желудка по Б-II показатели в RP составили 62,4±2,1против 55,4±2,2 и в GH — 58,7±1,6против 53,7±1,7в основной и группе сравнения, соответственно. После операции иссечения язвы с пластикой в отдаленный период показатели качества жизни пациентов по пункту RP составили 66,7±1,8 против 60,2±1,7, по GH — 61,2±1,8 против 55,4±1,7 и по RE61,7±1,8и 55,9±1,7в основной и группе сравнения, соответственно (P<0,05).

Показатели качества жизни по шкалам RP — «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» и GH — «Общее состояние здоровья» полученные результаты были с лучшими в основной группе с достоверным отличием после всех видов оперативных вмешательств. Так, по шкале RP послерезекции желудка по Б-I данные показатели составили 65,4против 59,9

Нишанов М.Ф., Нишонов Ф.Н., Бозоров Н.Э., Хожиметов Д.Ш. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Табл. 9. Показатели качества жизни по вопроснику SF-36 после различных операций по поводу ЯБ в группах сравнения

Показатель	Резекция желудка по Б-1		Резекция желудка по Б-2		Иссечение с пластикой
	Группа сравнения	Основная группа	Группа сравнения	Основная группа	Группа сравнения	Основная группа
	n = 46	n = 64	n = 10	n = 12	n=36	n=48
PF	73,2±1,9	77,6±2,4	71,2±2,1	75,3±2,0	74,6±1,8	77,9±1,9
RP	59,9±1,6	65,4±1,8*	55,4±2,2	62,4±2,1*	60,2±1,7	66,7±1,8*
BP	59,4±1,7	62,8±1,9	57,6±1,7	60,8±2	58,1±1,6	64,2±1,9
GH	55,6±1,7	60,5±1,6*	53,7±1,7	58,7±1,6*	55,4±1,7	61,2±1,8*
VT	57,2±1,5	61,6±2,0	56,4±1,6	60,7±1,9	58,4±1,6	62,8±1,7
SF	67,4±1,8	70,1±2,1	66,4±1,8	69,5±1,5	67,2±1,8	70,1±2,1
RE	55,8±1,6	60,6±1,5*	54,3±1,7	58,9±1,6	55,9±1,7	61,7±1,8*
MH	58,4±1,8	59,7±1,9	57,9±1,8	58,3±1,7	59,4±1,8	60,4±1,6

Примечание : * – достоверное отличие от группы сравнения (P<0,05).

Табл. 10. Показатели качества жизни по некоторым шкалам с достоверным отличием между группами сравнения

Показатель	Резекция желудка по Б-1		Резекция желудка по Б-2		Иссечение с пластикой
	Группа сравнения	Основная группа	Группа сравнения	Основная группа	Группа сравнения	Основная группа
	n = 46	n = 64	n = 10	n = 12	n = 36	n = 48
RP	59,9	65,4	55,4	62,4	60,2	66,7
	t = 2,28; P<0,05		t = 2,30; P<0,05		t = 2,63; P<0,05
BP	–	–	–	–	60,2	64,2
	–	–	–	–	t = 2,46; P<0,05
GH	55,6	60,5	53,7	58,7	55,4	61,2
	t = 2,10; P<0,05		t = 2,14; P<0,05		t = 2,34; P<0,05
SF	55,8	60,6	–	–	55,9	61,7
	t = 2,19; P<0,05		–	–	t = 2,34; P<0,05

(t = 2,28; P<0,05), после резекции желудка по Б-II — 62,4 против 55,4 (t = 2,30; P<0,05),после операции иссечения язвы с пластикой — 66,7 против 60,2 в основной и группе сравнения, соответственно (t = 2,63; P<0,05). По шкале GH показатели качества жизни составили после резекции желудка по Б-I — 60,5 против 55,6 (t = 2,10; P<0,05), после резекции желудка по Б-II — 58,7 против 53,7 (t = 2,14; P<0,05), после операции иссечения язвы с пластикой — 61,2 против 55,4в основной и группе сравнения, соответственно, (t = 2,63; P<0,05).

Таким образом, изучение качества жизни больных после операций по поводу осложнений ЯБ желудка и ДПК показало, что в основной группе получены достоверно лучшие показатели по шкалам «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», «Общее состояние здоровья» и «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (p<0,05).

Выводы

Сравнительный анализ показал, что применение предложенных алгоритмов позволило изменить структуру тактических подходов к выбору оптимального способа ЯБ желудка и ДПК, когда при одинаковой доле консервативных мероприятий (28,4% — 151 из 531 больных в группе сравнения и 28,0% — 150 из 535 пациентов в основной группе), отмечено увеличение эндоскопических вмешательств с 10,0% (53 в группе сравнения) до 31,8% (170 в основной группе) и, соответственно, снижение хирургической активности с 61,6% (327 больных) до 40,2% (21 пациентов) (χ2 = 84,519; p<0,001).

Применение усовершенствованных тактико-технических подходов к хирургическому лечению ЯБ желудка и ДПК позволило изменить структуру оперативных вмешательств с увеличением доли органосохраняющих операций с 35,2% (115 из 327 больных в группе сравнения) до 54,9% (118 из 215 пациентов в основной группе)

(χ2 = 20,573; df = 1; p<0,001), снизить частоту специфических осложнений с 14,7% (у 48 из 327 пациентов в группе сравнения) до 7,4% (у 16 из 215 больных в основной группе), общих осложнений с 10,7% (у 35 из 327) до 5,6% (у 12 из 215) и в целом повысить вероятность неосложненного течения раннего послеоперационного периода с 74,6% (244 в группе сравнения) до 87,0% (187 в основной группе) (χ2 = 12,166; df = 1; р<0,001).

Сравнительный анализ отдаленных результатов операций по поводу осложнений язвенной болезни желудка и ДПК показал, что совершенствование тактико-технических подходов к хирургическому лечению этой категории больных позволило увеличить долю отличных и хороших результатов с 77,2% (у 71 из 94 больных в группе сравнения) до 89,5% (у 111 из 124 пациентов в основной группе), получить удовлетворительные результаты у 15,2% (14 в группе сравнения) и 6,5% (8 в основной группе) и снизить частоту неудовлетворительных результатов с 7,6% (у 7 из 92 пациентов в группе сравнения) до 4,0% (у 5 из 124 больных в основной группе) (χ2 = 6,155; df = 2; p = 0,047).

Изучение качества жизни больных после операций по поводу осложнений ЯБ желудка и ДПК показало, что в основной группе получены достоверно лучшие показатели по шкалам «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», «Общее состояние здоровья» и «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (p<0,05).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ